病種臨床路徑:急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑(2009版)

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一)適用對(duì)象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)（ICD10：I21.0- I21.3)

（二)診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

1.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG)不緩解；

2.相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv；

3.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白)異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却�心肌�?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始)。

（三)治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

1.一般治療

2.再灌注治療

（1)直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)（以下為優(yōu)先選擇指征)：

①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；

②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；

③有溶栓禁忌證者；

④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloon time)<90分鐘。

（2)靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征)：

①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間

≤3小時(shí)的患者；

②無(wú)條件行急診PCI；

③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloon time>90分鐘)。

溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time)<30分鐘。

（四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14 天。

（五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

（六)術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估)就診當(dāng)天 所必需的檢查項(xiàng)目。

1. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；

2. 血常規(guī)+血型；

3. 凝血功能；

4. 心肌損傷標(biāo)記物；

5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；

6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。

根據(jù)患者具體情況可查：

1. 血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer)、腦鈉肽（BNP)；

2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3. 血?dú)夥治觯?/p>

4．床旁胸部X光片；

5. 床旁心臟超聲。

（七)選擇用藥。

1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；

2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用)；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑；

3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；

5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)；

6．鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。

（八)介入治療時(shí)間。

AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。

1．麻醉方式：局部麻醉；

2．手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；

3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等)、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥；

４．術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察)、心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí))、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治�、BNP、C－反應(yīng)蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。

（九)術(shù)后住院恢復(fù) 7 -14 天。

（十)出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸)。

1.生命體征平穩(wěn)；

2.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；

3.心電穩(wěn)定；

4.心功能穩(wěn)定；

5.心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一)有無(wú)變異及原因分析。

1.冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；

2.等待二次擇期PCI；

3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；

4.等待擇期CABG；

5.患者拒絕出院。

注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI)（ICD10：I21.0- I21.3)

患者姓名：　　　　　　　　　　　性別：　　　　年齡：　　　　門診號(hào)：　　　　　　　住院號(hào)：　　　　　　

發(fā)病時(shí)間：　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分　　　　　　到達(dá)急診科時(shí)間：　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分

溶栓開始時(shí)間：　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分　　PCI開始時(shí)間：　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分

住院日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　出院日期：　　　年　　月　　　日，

標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天　　　　　　　　　　　　　　　　　　　實(shí)際住院日：　　　　天

注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。