20090828根塵不偶老師講藥象體會:桂枝、柴胡、茵陳、薄荷、麥芽
【桂枝】
今天咱們接著講木氣為病的一些藥物，左路木氣的藥物。上次咱們把
當歸為主的一組藥講完了，當歸是屬于木氣正常狀態(tài)的一種代表藥物，比較柔潤、溫和、生發(fā)的一個藥。今天咱們接著講，如果木氣不能正常地生發(fā)了，淤滯住了，需要我們疏通生發(fā)的時候，我們用什么藥來舒達木氣。那么今天講這些藥物。上次我給大家講的那個多藥合一的那個圖，里面當歸左邊的那些藥物，今天來講講。
第一個藥先講桂枝。桂枝的圖片呢，已經(jīng)發(fā)上來了，這是桂枝的飲片。桂枝是個什么藥呢？桂枝的原植物呢，就是咱們講的
肉桂，他們是一樣的，桂枝就是肉桂的嫩枝。這里順便把幾個名次給大家講一下，因為我們平時臨床上用的這個桂枝、肉桂，這兩個藥比較常用；另外我們在古籍當中，也會看到好多關(guān)于桂枝和肉桂的名詞，順便跟大家解釋一下。在《神農(nóng)百草經(jīng)》里，談到"桂"有兩種，一個叫
牡桂，還有一個叫
菌桂。這兩種桂呢，牡桂就是我們講的桂枝。牡和牝是相對的，牡為陽、牝為陰。鄒澍的《本經(jīng)疏證》里面講，門軸稱為門牡。而肉桂呢，就是桂枝的老皮，《神農(nóng)本草經(jīng)》里叫菌桂。我們?nèi)绻I到比較大的菌桂，就是肉桂，它就是一張卷曲的很大的樹皮，就跟門軸下面那個窩兒差不多的，所以叫牝，是陰的意思。一個轉(zhuǎn)動，為陽，一個承受，跟門座兒一樣，稱為"牝"。因為肉桂的皮卷曲，跟這個門座兒相似，為牝；相反呢，就把細細的桂枝比作門軸，為牡桂。菌桂的菌，就是根的意思，肉桂樹的樹根這部分，這一部分樹干上的皮剝下來，就是《本經(jīng)》里面講的菌桂。如果把菌桂外面的粗皮去了，只剩下里面的芯，就是桂芯，其實是桂枝皮的芯，不是桂枝的芯。市場上有種叫
油桂，就是一種比較好的桂芯，顏色是紫紅色的，透著一股油氣，新鮮之味非常的沖。好的油桂飲片都切成一小塊一小塊的，所以大家可能不知道油桂原來是什么樣子的了。這是《神農(nóng)本草經(jīng)》所講的桂枝，兩個不同的名字，牡桂和菌桂，就是我們講的桂枝和肉桂。因為我們講這個藥，以《神農(nóng)本草經(jīng)》為標準，所以把《神農(nóng)本草經(jīng)》里的桂枝給大家介紹一下。那么后世呢，在這個基礎(chǔ)上，又演變出好多的名字，有叫
官桂、薄桂，很多不同的名稱。其中《
珍珠囊》這本書，交待的比較清楚一些，下面最厚的叫肉桂，粗皮去掉的肉桂就叫桂芯，樹干中間這個部分、稍微薄一點的但也比較厚的叫官桂，再往上比較細的樹干上比較薄的皮叫薄桂，最上面的很細的嫩枝就是我們所說的桂枝。桂樹從地下的樹干直至最上部的細小樹枝，不同的部分有不同的名稱。這是我們閱讀古籍文獻時候可能會遇到的一些名稱。
下面開始講桂枝這個藥。臨床上用的桂枝，就是桂樹比較細、比較嫩的枝條。自己去買藥的時候要看一下，這個桂枝是粗還是細，有一些飲片質(zhì)量不是很好，肉桂枝條很粗，不是嫩枝條了，可能比手指頭還粗，這個枝條比較老了，藥效就比較差。桂枝的枝條越細越嫩，它的生發(fā)之力就越旺盛。最好的桂枝有個叫法是柳桂，跟柳條那么細。
桂枝是《
傷寒論》第一方
桂枝湯的君藥。我們在臨床中，桂枝應(yīng)用的概率還是很高的，它的適應(yīng)面很廣，很多情況下都能用到。為什么張仲景把桂枝湯作為《傷寒論》的第一方呢？古往今來的學者對桂枝湯的論述也是非常的多，認為桂枝湯不僅是治療傷寒
感冒的一個方子，外感疾病、內(nèi)傷雜病都可以治療。為什么桂枝湯的適應(yīng)度這么廣呢？這根桂枝的功效是密不可分的。所以我們就要想想，桂枝的藥相有哪些特點，使它具有這么廣泛的應(yīng)用范圍，使它有這么好的療效。
那么還是從《四圣心源》的一氣周流的角度來講，人體的一氣一直是環(huán)合流通，一股溫和的土氣，一旦流通就是一股木氣，就是一股流動、通行之相。所以木氣就是一股溫辛之氣，溫潤生發(fā)。我們上次講當歸的時候，當歸的這個藥相跟木氣的正常狀態(tài)是相對應(yīng)的。但是當歸只是到了那個正常狀態(tài)，如果木氣發(fā)生淤滯的話，當歸本身很少刺激木氣流通、通達木氣、解除淤滯的功效。這時候，桂枝恰好可以做到這一點，可以緩緩疏通開木氣的淤滯，恢復到正常的溫潤流通的狀態(tài)。或者我們這樣理解，桂枝可以把一氣周流左路升發(fā)的部分恢復到當歸的狀態(tài)。因為木氣一旦為病必然是淤滯，一旦淤滯就是走不動了，我們可以用當歸去推導一下，去疏導一下。一氣是一股陽氣，它始終是溫和的；而桂枝是肉桂的樹枝，生發(fā)之氣旺盛，跟木氣是相對應(yīng)的；而桂枝這股辛香之氣也適合肝氣本身這股氣息濃郁的特點。上次咱們聊過，肝氣本身是由陰出陽，特性是氣味比較濃郁，還沒有完全由陰化陽的狀態(tài)。而桂枝這個辛溫疏通的效果跟它本身這個氣味也是密切相關(guān)的，它不僅僅是一個簡單的疏通藥物，它的辛溫的氣味與其他的疏通肝氣的藥是不一樣的。疏通肝氣的藥很多呀，柴胡、麥芽、茵陳、薄荷等等，但是桂枝相對來說更濃郁。如果單獨桂枝煎湯，是辛香之中帶著一股淡淡的辣味。當歸呢，非常濃郁，但沒有辣味。桂枝的辣味，就是辛散之力、通行之力。當歸的味道比桂枝的味道更濃郁一些，更柔潤一些。桂枝濃郁的味道主要出自桂枝這薄薄的這層皮，桂枝比較細，所以它的皮也很薄，有的中藥飲片曬干以后，這層皮就掉下來了。藥店的桂枝飲片，放置時間比較久的話，皮會脫落的，如果買到這樣的飲片，桂枝的效果會大打折扣的。沒有皮的桂枝，剪成湯的話，比較清淡，沒有什么很大的味道；帶皮的桂枝熬出來的是深色的湯，有點黑色，味道非常沖。你看官桂、薄桂、肉桂這些，用的都是皮，到了桂枝這個地方，因為枝條太細嫩，不容易剝，就干脆連木頭芯子一起帶著了。但是桂枝的真正效果在皮而不在芯。我們知道植物的皮是輸導水分、營養(yǎng)的一個部位，樹剝皮之后很快就枯死了，植物學上講，樹皮里纖維束、導管很多，疏通的效果很好，所以桂枝有疏通的效果。
剛才發(fā)的桂枝圖片，我們看一下。這個桂枝還可以，大部分比較細，也有個別的皮有脫落的，這個還可以。如果大部分皮都沒有了，這個效果就要打折扣了。
剛才講桂枝，一個是通行的效果，一個是非常溫和的，接近人體陽氣的特點。這兩個特點注定了桂枝的適用范圍非常廣泛。這個
麻黃還不一樣，麻黃的辛溫、發(fā)散的效果非常地峻猛，而桂枝相對麻黃就比較緩和一些。桂枝的藥性算是王道之藥。人體的土氣比較中庸、緩和，一日三餐都是五谷，五谷均屬土氣，跟人體的本氣接近，所以五谷的應(yīng)用范圍最廣，除了成為大家的主食，每天都離不開。藥物也是一樣的道理，越是接近人體正常的一氣流動狀態(tài)的藥，它的適用范圍就會越廣一些。偏性不是很大，用在什么地方都合適；用的量可小可大。所以桂枝不光是適用范圍廣，藥量的范圍也是很大的，可少可多自由使用。當然桂枝的藥性比較平和，偏性比較小，接近人體正常的木氣，只是比正常的木氣再偏于疏通一些，更快、通行的力量更大一些，所以才有疏肝的作用。但桂枝的通行之力又不是非常大，因此對于一氣淤滯得比較重的疾病就無能無力了，糾正不過來，這時候就需要用其他藥物。
我們當時講木氣的時候，有一個圖片“諸藥合一圖”，木氣里面我們講，正常在無形之氣的層次上的淤滯上，我們可以用一些走氣分的藥，像柴胡、桂枝這樣的，來通行疏散就可以把問題解決；一旦淤滯的時間長了，有形的淤滯產(chǎn)生了，有郁結(jié)出來了，這個時候再用桂枝可能就解決不了問題，就要用一些活血化瘀、破結(jié)的、藥性更峻猛的藥。所以從這個角度來講，桂枝這個藥主要是補益的藥，就是人體的陽氣，尤其是木氣，偏虛、走不動引起的淤滯，可以用桂枝來鼓動、輔佐、疏通，達到恢復木氣通暢周流的目的。這就是桂枝的作用。所以說桂枝，是疏肝的藥物中，具有補益作用的一個藥物。《神農(nóng)本草經(jīng)》講桂枝補中益氣，其他疏肝的藥，沒有說有補中益氣的作用�！侗窘�(jīng)》里所有談到“益氣”的藥，就說明這個藥比較柔和，可以久服，不會是一個很峻猛、偏性很大的藥，所以在臨床上使用的時候，要把握住這個特點。桂枝是通過補益的效果來達到疏肝的目的、疏肝的作用。所以張仲景的桂枝湯用于中風、脈虛、汗出的情況；
苓桂術(shù)甘湯用的是陽虛腑氣停滯的情況。
張仲景用桂枝，可以說是出神入化。咱們比較熟悉的方子，小建中湯、桂枝加桂湯，大部分都是虛癥。尤其是桂枝加桂湯，從一次服用量來講，在《傷寒論》里面一次服用桂枝的量最多的，就是桂枝加桂湯，用了桂枝5兩。桂枝加桂湯主治奔豚，奔豚從中醫(yī)角度來講就是腎虛，腎中之氣不能安固于下，這股氣沖動而上，是一種虛動。那么虛動，如果從相的角度來講，桂枝是往外發(fā)的，本身就是因為虛而放出來、跑出來了，你再往外散，不是加劇病情了嗎？還重用桂枝，用了5兩，為什么還能把這個病很好地治好？原因就在于這個桂枝的補益作用。為什么張仲景不用桂枝加麻黃，而是桂枝加桂呢？就是桂枝的辛溫通散之力與人體的正常陽氣比較接近。這個藥進來之后，能夠增強人體陽氣的通行狀態(tài)、力量。它是過來幫你一把。麻黃呢？麻黃好比是你跑不動了，帶著你往前跑，是百米沖刺的一個高手，不管你有勁沒勁、能不能跑動，帶著你就跑。你要是身體很虛的話，也許就被拖垮了。桂枝就不是這樣，來的比較柔和，它的結(jié)構(gòu)跟人體的正常結(jié)構(gòu)是比較接近的，相對來說顯得比較體貼一些。所以桂枝就可以把人體一氣周流的陽氣在一個比較正常的范圍之內(nèi)給你一個很好的加強作用。這是我們從藥相的角度去理解，《神農(nóng)本草經(jīng)》也沒有這么講。這樣桂枝就可以用很大的量，5兩桂枝把因虛而動的陽氣幫了一把，這時候它心里就有底了，就好比一個人心理強大了，反而就鎮(zhèn)靜了、不慌了。如果從一氣周流的角度來講，陽氣強盛了之后，通行的道路自然通暢了。奔豚之氣往上沖的這種相、癥狀，實際上是氣虛、升動無力的表現(xiàn)，想上也上不去，就不停地往上沖。
我們對桂枝的理解不要僅僅停留在疏肝氣這一點上，要認識到它的補益的作用，這是非常關(guān)鍵的。這也是桂枝和其他的疏肝藥的主要區(qū)別點。所以我們?nèi)绻压鹬彤敋w再比較一下的話，可以把當歸理解為體，桂枝理解為用，體用結(jié)合么。木氣之體、根本，就是當歸的狀態(tài)；木氣的作用，就相當于桂枝的狀態(tài)。
桂枝的用量，要根據(jù)臨床的用量、根據(jù)病情的虛實，來決定。如果一氣很虛的時候，一些老人或小孩，中焦很弱，運轉(zhuǎn)不動，我們就用少量的桂枝湯，桂枝的用量很少，小孩兩三克，大人五六克，就有很好的運轉(zhuǎn)中焦、運轉(zhuǎn)一氣的效果。用的就是桂枝的溫補、疏通之力。氣虛得比較厲害的，像傷寒中風、氣虛汗出的時候，我們可以把桂枝的用量加大，用3量--相當于現(xiàn)在的四五十克；如果腎氣都虛了，發(fā)生奔豚了，我們可以用到五兩，七八十克的樣子。用量范圍變化很大，從幾克到幾十克，甚至可以用到上百克。我在臨床上用的最多的大概是九十克左右。只要是虛證，就可以根據(jù)虛的程度來選一個合適的藥量，效果很好。有的朋友跟我講，用桂枝來疏肝，用上之后，不但沒有效果，反而覺也睡不著了，癥狀越來越差。這種情況下，病人就不是單純的一個虛證，往往伴隨著有形的結(jié)滯。因為我們講桂枝本身破結(jié)除滯的效果不是很明顯的，主要是補虛比較明顯。如果木氣淤滯時間長了，郁結(jié)很多的時候，雖然也有木淤，從一氣周流的角度看，也是左路升不上去了，木氣淤滯于中，脈象也是弦緊、弦滑、弦而有力，都是這樣的脈象，如果強行用桂枝疏通，反而讓一氣在里面更加焦躁，因為它根本走不動啊、過不去。所以用桂枝主要是用于虛證，效果相對更好一些；或者是這個淤滯有了有形的結(jié)滯，但是還沒有完全淤滯住，還可以流通。只要是可以流通的情況下，就可以用桂枝，如果本身流通性很差了，你用桂枝，有時候就可能會適得其反。
最后我們來看一下《神農(nóng)本草經(jīng)》對桂枝的描述�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》講桂枝，味辛，溫。主治上氣咳逆，結(jié)氣，
喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。因為桂枝主要還是通行木氣，偏于走左路的一個藥，所以本經(jīng)上講的這些癥狀，主要都是肝膽經(jīng)經(jīng)過的地方，都是屬于氣上的淤滯。這里說的“結(jié)氣”我覺得跟我們臨床上講的“結(jié)氣”不是一個意思，我的理解是氣淤的意思。關(guān)節(jié)周圍都是經(jīng)啊，肝主經(jīng)。所以桂枝本身還是從木氣的角度來發(fā)揮作用。
有兩個朋友問了兩個問題，一個是：桂枝既然起主要作用的是皮，能不能去了芯，只用皮呢？這個也可以，你要去了芯只用皮肯定有效果，但是桂枝太細了，去皮太麻煩了。除非是自己干，如果是買的話，很難有去了皮的。還有一個朋友問桂枝的根有沒有功效，這個我也不知道，回去我再查一查。
【柴胡】
桂枝我們就講這么多，下面我們接著講柴胡。
目前臨床上用的柴胡有兩種，就是所謂的
南柴胡和北柴胡。北柴胡用的是柴胡的根，南柴胡用的是全草，各地情況可能不太一樣。我這邊主要用北柴胡，就是柴胡的根，全草的柴胡沒怎么用過。柴胡這個藥，咱們就跟桂枝對比著來講，剛才講那個桂枝我們說它通行、疏達木氣，主要是得益于它溫陽補益的作用，它的藥性跟人體本身的陽氣比較接近，是一個補益為主的藥。而柴胡和桂枝剛好相反，柴胡是一個破散驅(qū)邪的藥，沒有補益的作用，是一個耗散、破氣的藥，這一點是跟桂枝相反的。
《神農(nóng)本草經(jīng)》對柴胡的描述，其中有一句是：推陳致新。在《神農(nóng)本草經(jīng)》里面，提到"推陳致新"的藥物，只有三個，柴胡、
大黃，
芒硝。什么叫推陳致新��？就是舊的去了新的來了，"春三月，此為發(fā)陳"，《內(nèi)經(jīng)》講木氣特點的時候說的，春天萬物萌發(fā)，除舊迎新的相，柴胡呢就？了這個象�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對柴胡的描述，實際上就描述了這么一種象。
我們?nèi)绻惺芤幌虏窈@個飲片，它是柴胡的根 -- 這里我們就講北柴胡，你看柴胡的根的橫斷面，是一個纖維性比較強的特點。也可以說，是一種疏通的相。沒有很大的氣味，它的氣味比較平淡，《神農(nóng)本草經(jīng)》講它是味苦氣平。和桂枝不同，桂枝的味很大，很濃郁、一股辛香之氣，相比之下，柴胡就平淡的多。如果藥房進很多柴胡，能聞到一種比較淡的清香之氣，也是一種緩緩疏通的氣。
我們知道這個根呢是在樹底下長著，而桂枝是在樹的高處，從上下的象來看，桂枝是在陽面，緩緩疏達，柴胡就在比較陰的一面，比較深的層次，偏于陰處來疏散通行。這是不一樣的地方。所以柴胡的作用層次比桂枝要深一些，桂枝偏于陽，柴胡偏于陰。柴胡的根跟桂枝有點像，都是長條形的，都有通達的效果，都有通達之相。只是柴胡的根本身長在地下，相對偏陰一些，而且調(diào)達的效果，沒有桂枝那么好，你看桂枝很直很長，而柴胡就相對有點不規(guī)則，分叉比較多。從這個相來講，柴胡的破除的效果就比較好，都給你通開了。不像桂枝，只會往上緩緩通行。就好比一個人有點死心眼，認準一個方向，別的不會了，柴胡相對就比較靈活，在地下四通八達，把淤結(jié)之氣給破開，是通過破開無形之結(jié)來疏通。柴胡是一個破散之藥，而桂枝是一個溫補之藥，這就是兩個藥比較大的區(qū)別。我們有的老大夫一輩子就用
柴胡桂枝湯，什么病都可以治，說明這兩個藥適用范圍很廣。我們對這兩個藥要有一個比較清楚的理解和把握。
柴胡本身的藥性偏性也不是很大，所以《神農(nóng)本草經(jīng)》講柴胡是性平。我們講柴胡是通過本身一股比較緩和的疏通之力，來通破左路木氣的氣形的郁結(jié)，來疏達木氣。左路木氣郁結(jié)得稍微久一些，但是還沒有有形的結(jié)滯產(chǎn)生的時候，這種狀態(tài)在脈象上主要表現(xiàn)為弦脈，脈弦而有力，比較飽滿，感覺一氣都堵在里面走不動，這時候就用柴胡把郁結(jié)之氣給破開，把里面的道路給疏通一下，木氣流通的道路給疏通開，這樣木氣就可以比較通暢地升達。
柴胡本身還有點苦，苦則能泄。柴胡呢《神農(nóng)本草經(jīng)》講苦平，但實際上呢它是偏陰的一個藥，與桂枝偏陽正好相反，因為它是一個地下的東西，偏涼。所以柴胡用多了，破氣、耗氣的作用也是比較明顯的。氣就是陽啊，柴胡耗氣呢其實也是傷陽的效果比較明顯。臨床上，柴胡不宜長時間大量使用，就是因為它是一種耗散。以前給大家講過，我曾經(jīng)有一個病人，
小柴胡湯他覺得效果很好就自作主張多吃了幾劑，鞏固一下，結(jié)果吃了之后破氣太過，搞得人一點力氣都沒有，趴在床上都起不來。你看小柴胡湯里柴胡是用半斤，120多克，你分三次服的話，一次四十多克，也不少。如果對木氣郁結(jié)比較重的病人，你如果用柴胡用到七八十克以上，這是一天的量，用藥之后，很多病人都會有
腹瀉、拉肚子。這就是柴胡破散的力量比較大了，用了之后把里面的淤結(jié)全都給破開了，腸道都收不住，里面的瘀結(jié)都給排出來了。要是用大量的桂枝呢，好像拉肚子的就比較少。
所以一般情況下用柴胡，在我個人的經(jīng)驗來講呢，不要用太大量，普通的淤結(jié)，一般用十幾克，頂多二三十克，就會有很好的效果了。只有個別情況下，比如說腸道結(jié)滯的病人，會有大便不利的情況，或者是不正常的腹瀉，就是總拉肚子但是總是拉不痛快，可以暫時地用上大量的柴胡，把郁結(jié)給破一下、排除一下，效果也不錯。平時就不要用大量的柴胡，因為現(xiàn)在人的體質(zhì)都比較差，用大量柴胡破散太過，往往就傷了正氣，事與愿違就達不到一個很好的效果。有些病人摸到的脈很弱，或者脈的結(jié)滯比較明顯，脈象有點澀、虛，感覺正氣不行，對藥物的耐受比較差的，這時候用柴胡就要非常謹慎，最好不用，可以換成比較柔和的麥芽、薄荷之類的。如果要用的話，量盡量少，最好不要超過六克，用個兩三克也有效果。
所以桂枝和柴胡這兩個藥，都屬于疏達木氣、通行左路的藥，但是兩者完全不同，這個就需要我們在臨床上把握好，在治療過程中去體會這兩個藥不同的作用。
那么從傳統(tǒng)來講，柴胡“劫肝陰”，就是說柴胡用多了會傷肝陰，那么這個問題怎么去看待？這個說法呢，有他的道理，但是我們不要拘泥于這種說法，我們從一氣周流的角度去分析一下。從一氣周流的角度來講呢，陰陽本身是不可分的，左路就是一個由陰生陽的過程，既是陰又是陽。為什么講柴胡量大就傷陰呢，所謂“柴胡劫肝陰”，其實就是講柴胡這種破散的作用，破氣太過，引起的副作用。為什么不說傷陽呢？因為左路木氣是一個由陰生陽的過程，木氣是偏陰的，不像金氣，金氣是斂降的、偏陽。這股溫潤生發(fā)的木氣，如果用柴胡破散太過，破散即消耗，木氣就會比較弱；木氣本身又是偏陰的，所以從這個角度來講，這個說法是對的。但是我們也要知道，不能把陰陽割裂開，傷陰的同時必然傷陽，很多人柴胡用多了會覺得發(fā)冷，尤其是年紀比較大的，還有一些尺脈摸著很弱的、體虛的病人，你給用上柴胡，他會覺得身上很冷。所以柴胡的副作用就是這個破散，消耗氣的作用。而這個副作用正是它的藥效啊，沒有這個藥效，就沒有這個療效。所以我們把柴胡的用量把握好了，用柴胡這個動機把握好了，就沒有副作用。任何一個藥用好了，都沒有副作用，有病病當之，無病人受之。藥物的副作用是你沒用好，對藥物的把握不夠準確。張仲景的小柴胡湯里，柴胡用到125克，他也沒說柴胡不能用這么多，用多了傷陰。所以藥物的藥性，我們要從相的角度體會得細致一些，臨床上用的時候呢跟病機緊密結(jié)合，只要你用好了、用準確了，這個藥有偏性也不會對你身體造成什么傷害。前陣子不是給大家發(fā)了一個案例，有一個孕婦得了闌尾炎，用的居然是大黃
牡丹湯。孕婦你敢用大黃嗎？但人家把這個病治好了。所以藥物的副作用，是產(chǎn)生療效的基礎(chǔ)，沒有副作用哪來的療效？這就是辨證地看問題了。
最后我們來看一下《神農(nóng)本草經(jīng)》對柴胡的論述，“柴胡主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食
積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。從這個描述來講，柴胡主要治療的是中土的病，都是腸胃病。這實際上就是木氣疏達土氣的一個效果，人本身屬土么。所以柴胡這種疏達木氣或者說通破木氣的效果，對中土的病有一個不錯的效果。因為木氣的淤滯必然是波及中土，土氣本身就容易淤積，木氣一淤，土氣就轉(zhuǎn)不動了，胃腸的病就出來了。所以臨床上你一摸脈，弦滑有力，這種木氣淤滯的病人你問他“吃飯怎么樣？胃口好不好？”，大概99%的人都會說“哎呀胃口不好，什么都不想吃，吃什么都沒有味”。所以我們把這些書上的經(jīng)文和臨床的癥狀去對比一下，就知道《神農(nóng)本草經(jīng)》對這種藥物描述得多么準確。每一個藥物的藥相是什么形質(zhì)的，《神農(nóng)本草經(jīng)》的把握是非常準確的，在這個藥相的基礎(chǔ)上指出對哪些病是有效果的。理解了這中間的道理，就不需要去記。
有人問：是否可以理解成柴胡小量升達左路，大量沉降右行？
這個話呢這么說也不能算錯，但是這么理解就比較教條了。柴胡本身是通破的藥，用量少的話通散效果比較弱，木氣郁結(jié)比較輕的效果就比較好，如果郁結(jié)比較重，那用大量的柴胡可能就把這些郁結(jié)都給破開了，會引起腹瀉啊這些一氣下散這些表現(xiàn)形式。實際上呢柴胡本身還是偏于升散，雖然沒有桂枝那么好的升達的氣勢，還是偏于升散的，否則《本經(jīng)》也不會講柴胡“推陳致新”了，“推陳致新”就是春天木氣生發(fā)的一個相。所以柴胡本身沒有非常明顯的下降的作用，當然藥效可能會表現(xiàn)出這種作用來，但這只是一氣周流本身的表現(xiàn)。一氣周流本身就是有升有降的，在任何地方用藥，都會對一氣產(chǎn)生作用。
今晚上咱們主要講的就是桂枝和柴胡，剩下的幾個藥就是順便講一下。
【茵陳薄荷麥芽】
下面講一下茵陳。張仲景用茵陳主要是治療
黃疸，凡是有黃疸的地方張仲景必用茵陳，所以民間老百姓呢對茵陳也有一個通俗認識，認為茵陳就是治療肝炎的、治療黃疸的一個藥。大家看圖片，這是中藥飲片。那么真實的茵陳我們在農(nóng)村的朋友應(yīng)該都見過，是綠油油的，長著很細的白毛，也是有一股比較淡的芳香之氣。春天剛剛暖和的時候，它就長出來了；田野里這個東西也比較多。
茵陳跟柴胡、桂枝相比呢，他們有一些類似之處，都是比較緩和生發(fā)疏達木氣的藥。那么區(qū)別在哪里呢？今年這個年運，這兩年濕氣比較偏重一些。記得網(wǎng)上有個朋友發(fā)了一個
照片，說今年他們這個地方的
茵陳蒿長得比往年都好，綠油油的特別旺盛，他還感慨說“看來有什么樣的年運，某些植物就會相應(yīng)地旺盛些”。今年小孩的手足口病特別多，手足口病在中醫(yī)來講就是濕氣淤滯中焦的一個病，濕氣比較盛，這時候木氣生發(fā)就很不暢達。木氣生發(fā)不好，不僅是人的脈象比較淤滯，植物都長不好，你去地里看看，今年很多莊稼、菜啊長得都不是很好，因為濕氣重。濕氣比較綿纏、粘滯、不暢達，所以很多植物的生發(fā)、生長都受到了很明顯的影響，鄉(xiāng)下的農(nóng)民非常有體會。很多莊稼或菜收成不好、長得比往年晚，就是濕氣重的明顯作用。別的都長不好，但是茵陳就喜歡這種氣候，所以它長得就很好，比往年都旺盛。這說明茵陳在疏達木氣的同時，化濕效果很好，有這個天性。所以張仲景為什么用茵陳來治療黃疸呢？黃疸的根源從中醫(yī)來講也是濕氣淤滯啊，濕氣屬土，土的本色是黃色，濕氣淤滯的厲害的時候土氣的本色就表現(xiàn)出來了，就表現(xiàn)為黃疸。西醫(yī)來講是膽發(fā)炎、脾氣的淤積，在中醫(yī)來講就是土色外露、濕氣淤滯。所以張仲景用大量的茵陳，在化濕氣的同時用于升肝，這個比較柔弱的苗、草，有緩和的生發(fā)之氣。這就是茵陳和柴胡、桂枝的區(qū)別，它有很好的化濕氣的作用，疏肝的同時能化濕。
而茵陳這個藥也稍微有點偏涼，所以用于
急性肝炎黃疸期效果很好；如果到了慢性期陽虛的時候，茵陳就不太合適。所以臨床上有個藥叫
茵梔黃，茵陳
梔子大黃，臨床上有這個成藥，新生兒的黃疸茵陳的效果不錯。這都是陽氣比較盛的時候可以用，就是陽氣不虛、郁熱比較盛。一旦人體整個偏陽虛的時候，這個時候就要謹慎，不能用太多。
這里給大家講一個案例，源于《本草衍義》。有一個僧人感冒了，發(fā)汗不徹底，就有表氣的淤滯，再一個就有濕氣的停留。如果發(fā)汗發(fā)透了，汗出表解熱退，這個病就好了。如果治療不當，會有余熱就是發(fā)燒，身上也都黃了，一年多了也好不了。后來就有人教他用茵陳為主藥，然后加了一些其他的藥，一起打成細末，煎服。吃了一段時間，大概二十天，這個病就好了，還有詳細的記錄，吃五天病好了三分之一，吃了十天的時候這個病就減了三分之二了，吃到二十天的時候病就完全好了。用的就是茵陳的化濕氣、疏肝氣的效果。我以前給大家講，木氣的淤滯有一個典型的癥狀，就是身上忽冷忽熱，小孩甚至會發(fā)燒，你看這個僧人就是，表癥治療不徹底，就留下一個低熱纏綿不退、總覺得
發(fā)熱，這就是木氣淤滯、表氣不開，同時還有濕氣的停留，表現(xiàn)出黃疸的癥狀，“身面皆黃”。這時候如果用解表的藥，
麻黃湯之類，也有效果，但是麻黃湯本身化濕氣的效果比較差，不如茵陳；而且本身也只是一個余留的病根，表氣淤滯得也比較輕，而麻黃湯就是比較重的藥了，茵陳呢比較柔和，剛好比較合適，所以一個以茵陳為主的方子就把這個問題解決了。用的量也不大。講這個病例呢，就是讓大家進一步熟悉茵陳的作用，就是肝氣淤滯，加有濕氣停滯，主要表現(xiàn)為面色發(fā)黃的時候。面色發(fā)黃就是這個濕氣淤滯在皮膚上了，這個時候呢用用茵陳比較好，茵陳走散啊，走散又偏于走肌表。這是茵陳。
再講一下薄荷。茵陳、薄荷都是比較矮小的植物，茵陳比較柔弱細小，薄荷相比顯得稍微高大一些。薄荷味道比茵陳大一些，茵陳味道比較淡，薄荷味比較濃郁，非常的清涼。薄荷的莖有一個特點，長得都是四四方方的，很有規(guī)律，葉子比較大一些。藥房里的飲片都是全草，就是葉子和莖都有。但是薄荷的作用主要是在薄
荷葉上。如果你摘幾片薄荷葉子揉一揉，聞一聞，薄荷那個味清涼辛香，很沖、非常濃郁。但是這個味道雖然很大，跟桂枝相比就差一些了。桂枝的濃郁香味甚至會讓你喘不過氣來，而薄荷的濃郁香味是非常清的，比較清透。鼻子不透氣的話聞一下薄荷可能就通了，但是聞桂枝的話就不會有這個效果；桂枝的香味更濁一些，薄荷的香味更清一些；桂枝偏溫，薄荷偏涼。這就是區(qū)別。所以薄荷的清新氣下的效果、辛陽通散的效果就比茵陳來得更快、更強、更好，但是沒有茵陳的化濕氣的效果，薄荷偏散，都散掉了。所以《藥性論》里講薄荷能“去憤氣、殺毒汗”，去掉你胸中的憤怒�，F(xiàn)在很多人容易發(fā)火，如果用薄荷做飲料可能會好一些，這里面說不定還蘊藏什么商機。薄荷因為它的發(fā)散的效果比較強，散的比較厲害，所以人氣虛得比較厲害，就不能用太多，就跟柴胡一樣，氣虛用柴胡就不能量大。柴胡在里面散，薄荷相當于是在外面散。
什么時候薄荷能用的比較大量呢？有一種情況，就是很多小孩經(jīng)常感冒打針，往往會嗓子疼，就是扁
桃體發(fā)炎、腫大，從經(jīng)絡(luò)循行的角度來講呢，這是少陽經(jīng)的淤滯了，木氣淤滯了，扁桃體在上面。這時候你可以用薄荷。我說的是扁桃體剛開始腫大、紅腫甚至化膿了，這時候用比較好。如果是
慢性咽炎，扁桃體都腫大好幾年了，結(jié)滯成塊了，都硬了，這時候用薄荷效果也不好。剛感冒、發(fā)燒，扁桃體又紅又大，有點化膿，用點抗生素燒退了，但是扁桃體還是紅腫痛，這時候就可以用上薄荷，可以適當量大，二十克以上。薄荷的清新宣散之力、疏通之力，對扁桃體的腫大有很好的治療效果。如果你臨床上試用一下，大部分一劑見效，可能一兩天就好了。這種情況可以暫時、大量地用。
還有一種情況，腫瘤病人。我以前給大家講過，腫瘤也是木氣的淤結(jié)，一種比較沉重的淤結(jié)。這個時候也可以用上薄荷，把郁結(jié)往外散一散。其他的情況，薄荷不用大量。
疏肝的時候我一般用于老人和小孩，因為薄荷相對比較柔和。柴胡呢，比較硬，是一個植物的根，來得比較生硬；而薄荷很軟很薄很柔和，藥力也是很柔和。小孩和老人這個氣比較弱了，木氣淤滯需要宣散疏通的時候，可以用薄荷來代替柴胡，那就更好一些。用量十克以下就有很好的效果。所以知道這個弊端，就知道人體比較虛弱的時候，就要慎用，尤其不能長時間大量地用。所以藥物要善于運用它的偏性，要讓它的副作用變成療效，不要讓療效變成副作用。一個大夫用藥和用人是一樣的，藥盡其用，用在合適的地方就治病，不合適的地方就跟你搗亂。這就是薄荷。
薄荷和茵陳主要用地上的部分，就是全草。
最后講一下麥芽。麥芽不是
小麥芽，是
大麥芽，沒脫皮的大麥，剛剛發(fā)出芽，甚至剛剛長出一個根來，芽還沒冒出來。大麥和小麥有什么不一樣呢？小麥是比較平和的，偏溫的；大麥有點偏涼。大家看圖片。小麥的麥粒比較圓潤，大麥的麥粒呢，一個比較小，一個比較狹長，跟這個小麥粒相比，大麥芽顯得比較堅硬一些。要是磨面的話，小麥能磨出面來，大麥呢皮多面少。大麥芽偏于收斂、偏涼的東西。張仲景的甘麥
大棗湯用的就是小麥，不是大麥，小麥就是補益中氣。小麥是養(yǎng)人的，大麥就沒有養(yǎng)人的效果。大麥是整個的，沒有發(fā)芽，偏于靜；一旦發(fā)芽就偏于動了，冒芽了，有一股生發(fā)之氣。所以我們用麥芽用的就是大麥芽的生發(fā)之氣。大麥盡管是偏涼的，也是跟小麥相對而言，大麥也是五谷之一。大麥如果跟柴胡薄荷相比，還是偏于性平的藥，尤其是發(fā)芽之后，一股生發(fā)之氣，基本就是一個性平、柔和、帶有生發(fā)之氣的藥。大麥芽的生發(fā)之氣比小麥芽好一些，因為大麥收斂得比較緊，收藏之氣比較甚，收藏愈甚根基愈深，一旦發(fā)芽生發(fā)之氣就比較強。所以麥芽也是一個疏達木氣的藥。
為什么要用麥芽來疏達木氣呢？主要是用在正氣比較虛的時候，就是跟柴胡桂枝茵陳薄荷相比較，麥芽就更柔和一些，更接近人體的本氣，更緩和。所以麥芽的用量就不能太少，太少的話就體現(xiàn)不出這股生發(fā)之氣。薄荷用幾克就有效果，麥芽用幾克可能感覺不到什么，至少要用幾十克才會有比較明顯的效果。所以木氣淤積比較明顯，時間久了，摸的脈都很澀，人的體質(zhì)也很差，用柴胡薄荷去散又怕耗氣，但是不疏達又不行，就用大量的麥芽，三十克以上甚至五六十克，就有很好的效果，既能疏達木氣，同時由于它又是五谷之一，就有補益中氣的作用，一舉兩得，沒有耗散的弊端。但是來得比較慢，當然本身這些都是慢性病，來得也比較緩和，用藥快了也不行。所以麥芽就用在病體比較虛、病情比較緩和的情況下比較好。有時候老年人胃口不好，用大麥芽三十克以上煎水喝，就能改善食欲。
上面講的都是麥芽，生麥芽有股生發(fā)之氣；一旦麥芽炒了，就沒有生發(fā)之氣了，就沒有這個作用了。炒麥芽主要是化食積，用的大麥本身的加強中氣的作用了。所以臨床上基本上是生麥芽為主來疏達肝氣，炒麥芽沒有這個效果。
麥芽的生發(fā)之氣比較緩和，但是量用多了，能動，所有有禁忌癥。懷孕的時候用麥芽多了，能動胎、下胎。這就是麥芽的食用禁忌。
如果跟前面這些藥作用途徑比較一下，前面幾個疏肝的藥都是直入肝經(jīng)，隨口入，而麥芽主要是補中焦入中土來緩緩生動，所以麥芽有個特殊的功效，麥芽能催乳也能回乳。生孩子奶水下不來，用生麥芽，量大，用上150克以上、200克的樣子，煎水，它的疏達疏通之力就可以把奶水通下來。陽明經(jīng)經(jīng)過乳房，屬于胃土；麥芽呢補中焦，疏達效果比較好。如果把麥芽炒香，新鮮炒制的，有香燥之氣，無生發(fā)之氣，用上個一二百克，給有奶水的媽媽喝了，這個奶水就回去了。
一味藥既能催乳又能回乳，功效不同。一個往外升散，一個往里收藏，完全不一樣。
這是今晚的幾個藥，主要是柴胡和桂枝，其他的順帶講一下。講課內(nèi)容就這么多，大家有什么問題可以提出來，咱們再聊一下。
心臟悸動如何理解？
那這種情況可能就是《傷寒論》上講的炙
甘草湯的癥狀，我們在臨床上也會碰到這樣的病人，摸上去這個脈，三五不調(diào)，就是脈結(jié)代，他自己覺得心怦怦亂跳、心慌、
心悸，這種病人從中醫(yī)的角度來理解，是
心陽虛，心陽虛的根本就是
腎陽虛。我在給大家講心火為病的時候給大家提到過這個問題，心火的根源在于下面的腎陽，所有的心臟病病人、心陽虛的病人都伴有腎陽虛，所以往往會伴有一些
水腫，臉腫啊腿腫啊這些癥狀。那么我們對這種疾病的治療要從驅(qū)通淤濁和溫通陽氣的角度著手。
炙甘草湯走的也是這個路子，但是偏柔潤一些，驅(qū)逐邪氣的力量不夠。為什么脈會摸著不流暢、有結(jié)代，病人本身覺得心慌得很明顯呢？這實際上是木氣不夠通暢。有人說脈結(jié)代摸著是一種風象，說的很對，所有的結(jié)代脈、不流暢的脈都是一種風象，這種風象不像弦脈那種肆虐的風象，這是一種郁結(jié)的風象，可以這么來理解，還是木氣的淤滯，不夠通暢。腎陽虛的時候體內(nèi)會很多淤滯，血淤、痰淤、氣滯，這些脈象大部分都不是很清楚、摸著比較模糊，這時候不能單純用疏肝行氣的藥，要用破結(jié)的藥物，然后加上一些溫陽益氣的補益之藥，這樣效果比較好。
脾胃虛導致臉上長痘痘，如何來理解？
這個很簡單。陽明主面，臉上長痘痘主要是陽氣不降；陽氣不降呢，由于中焦土氣比較淤，轉(zhuǎn)不動了，運轉(zhuǎn)中焦就可以了。所以青春痘很好治，中焦一運化，再加上一些疏通道路的，譬如疏肝氣化痰之類的。也有可能是木氣本身的道路上有問題。一般情況下，還是中焦的問題，比較好治。具體的方藥就沒法說，每個病人的情況都不一樣，只能講講一般情況。沒有脈象，很難把握用藥。
給大家講藥象，就是想讓大家把脈象和藥相結(jié)合起來，這時候用藥就比較準了。
【課后問答】
柴胡和大黃的推陳致新的作用有什么不同？
都是推陳致新，柴胡主要是從無形之氣的角度來推陳致新，恢復木氣的通暢，把淤滯之氣給去除；大黃主要是入中土，走中土脾胃，偏于有形的淤滯，滌蕩有形濕邪。柴胡偏于升，大黃偏于降。都是推陳致新，但層次不太一樣。
脈結(jié)、心臟悸動、臉浮腫可不可以用桂枝去
芍藥加
茯苓白術(shù)湯？
具體的用藥一定要根據(jù)具體的病人，我很難籠統(tǒng)地說。臨床上我可能不會這么用。
甘遂用量用幾克比較好？
如果確實有頑痰，非常堅實的頑痰，一般的藥排不下來，就早上空腹服用甘遂。甘遂要炒過，炒的稍微有點黃黃的，再打碎成粉末，效果比較好。一般一克起步量，然后視效果再每次加半克。一般一克就有效果，兩克就有明顯效果。當然個別情況下，腫瘤病人用到五克，也能耐受。一般還是不要用大量，我個人覺得一兩克就比較好，每天吃一次，即便不見效當天也不要再吃，到第二天再吃，早上空腹吃。一般不要晚上吃，一旦有什么反應(yīng)，找醫(yī)生處理也不太方便。
葛根有沒有潛陽的作用？
葛根沒有潛陽的作用，它是補陽明經(jīng)的一個藥，主要也是下行的藥物，疏達陽明通降之路的。陽明之路通降以后，陽明自然可以下降。它本身沒有明顯的潛陽的作用。
小孩子的甘遂用量？
小孩的看幾歲。普通的三四歲的，看體重，按大人的四分之一的量就可以，就比較合適。
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－－－－－－－－－－－謝謝，不知小兒感冒時嗓子發(fā)炎需要怎么治療，薄荷如何用法？
