胃腸動力檢查手冊:5.3　便秘

【病因】

便秘是一種即常見又令人痛苦的問題。便秘可以繼發(fā)于許多其他疾病，亦可以是特發(fā)性的。

依據(jù)病因，便秘主要分為兩組：結(jié)直腸性和結(jié)腸外性便秘。

結(jié)直腸性便秘

其包括結(jié)腸傳送功能受損m.quanxiangyun.cn。

· 繼發(fā)于結(jié)構(gòu)異常，如：

(a)腸扭轉(zhuǎn)

(b)腸狹窄

(c)腸神經(jīng)系統(tǒng)疾�。�先天性巨結(jié)腸)

(d)腫瘤

· 排出道梗阻

· 結(jié)腸無力——慢轉(zhuǎn)運性便秘，此為終生性。為瀉劑依賴型便秘，主要影響女性。有結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間延長，無直腸性便秘的特征。

結(jié)腸外性便秘

· 繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的便秘，如：

（a)甲狀腺功能減低

（b)糖尿病

· 繼發(fā)于神經(jīng)性疾病的便秘，如：

（a)多發(fā)性硬化

（b)大腦皮層受損

（c)脊髓損傷

（d)外周失神經(jīng)

（e)帕金森氏病

· 繼發(fā)于心理因素的便秘，如：

(a)抑郁癥

(b)精神病

(c)神經(jīng)性厭食

(d)性生活過度

· 繼發(fā)于藥物治療的便秘，如：

(a)抗膽堿能藥

(b)某些制酸劑

(c)抗抑郁藥

(d)鐵劑

(e)鴉片類

(f)某些瀉劑

· 繼發(fā)于長期臥床的便秘

· 繼發(fā)于飲食不當?shù)谋忝?/p>

· 繼發(fā)于大便習慣不良的便秘。

【癥狀】

· 盡管有便意，卻無腸排空運動

· 用力排便

· 大便一直是多塊狀和/或堅硬

· 大便次數(shù)減少，每周少于3次

· 排便不盡的感覺。

由排出道梗阻引起的結(jié)直腸性便秘

由排出道梗阻引起的便秘，患者感覺有便意，但排便困難，需要用力。

排出道梗阻性便秘可以由形態(tài)異常引起，也可源于功能性。

【病因】

排出道梗阻的形態(tài)原因。

直腸套疊和直腸脫垂（圖5.12)

直腸前壁套疊或直腸脫垂可引起肛管開口處梗阻，使不能排便。

圖5.12直腸套疊和直腸脫垂。

圖5.13直腸突出。

直腸突出（圖5.13)

直腸可突出任何大小，且常無癥狀。直腸突出常見于產(chǎn)婦，因直腸陰道隔有缺陷使直腸突入陰道，糞便積聚使排出道梗阻。

排出道梗阻的功能原因

盆底痙攣綜合征——肛門痙攣（圖5.14)

此綜合征的特征為病人用力排便時，EAS和恥骨直腸肌發(fā)生予盾性收縮，因而引起肛門功能性關閉，而不能排便。

當用力排便時，用肌電圖（electromyography,EMG)可以記錄到增加的EAS和恥骨直腸肌予盾性活動。

直腸前壁的脫垂與恥骨直腸肌予盾性收縮時，使后壁被壓于IAS上緣，可引起潰瘍，此叫孤立性直腸潰瘍綜合征。

先天性巨結(jié)腸（見6.6)

在先天性巨結(jié)腸，由于先天性神經(jīng)節(jié)細胞缺乏，RAIR缺如。遠端大腸的某些區(qū)域因沒有腸神經(jīng)支配而引起腸狹窄和痙攣；然而上端大腸有神經(jīng)支配故發(fā)生擴張并充滿糞便。為了排便，IAS并未舒張，而引起排出道梗阻。

圖5.14正常排便與盆底肌協(xié)調(diào)困難。用圖經(jīng)Williams & Wilkins允許，引自Schuster,1993。

會陰下降綜合征（圖5.15)

由于陰道分娩或用力過度緊壓肛管時間過長，引起支配盆底肌的陰部神經(jīng)損傷所致，陰部神經(jīng)病變導致盆底下降。會陰下降綜合征可引起排出道梗阻，而且由于時間太長，陰部神經(jīng)也可引起EAwww.med126.comS控制的損害，而發(fā)生大便失禁。

【由排出道梗阻引起便秘病人的癥狀】

· 持久或頻繁的便意

· 排便困難

· 里急后重

圖5.15會陰下降綜合征引起便秘和大便失禁。

· 便次減少

· 肛門直腸和會陰痛

· 排便不盡感

· 需要人工取出糞便。

【鑒別診斷】

· 直腸炎

· 肛門直腸/結(jié)腸腫瘤

· 肛門狹窄

· 機械損傷引起的潰瘍（如：栓劑/灌腸)。

【診斷措施】（圖5.16)

直腸指診

是識別結(jié)構(gòu)異常的基本檢查。

用針輕刺會陰皮膚以引起肛門瞬息反射，如進出脊髓的輸入輸出神經(jīng)受損，則此反射消失。

臨應實驗室檢查

實驗室檢查可以檢測引起便秘的原發(fā)病因（如高鈣血癥、糖尿病、甲狀腺功能減低、低血鉀)。

圖5.16慢性便秘病人臨床處理流程。BE，鋇餐。引自ChampionM.C & Orr W.C (eds)Evolving Conceptsmn GastrointestinalMotility.1996,Blackwell Science, Oxford.

放射學

腹部平片可區(qū)分糞便負荷的結(jié)腸和氣脹。鋇劑灌腸能幫助除外機械性梗阻，確定巨結(jié)腸，并分析結(jié)腸袋的折疊形式。

直腸乙狀結(jié)腸鏡

可以直視肛管、直腸和乙狀結(jié)腸有無梗阻、腫瘤、炎癥、感染、出血、脫痔或肛裂。

結(jié)腸鏡

可以直視整個結(jié)腸，確定有無感染性疾病、炎癥性腸病及結(jié)直腸良惡性腫瘤。

排糞造影

直腸和乙狀結(jié)腸充滿鋇劑后，用熒光鏡可以看到排便活動，并測量肛門直腸角，以及排便時肛門直腸角的變化。排糞造影亦可以測量盆底的下降，發(fā)現(xiàn)直腸脫垂、套疊、突出和功能性排出道梗阻。

同步視頻測壓和壓力描計，與排糞造影結(jié)果一致。

結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間

病人攝入不透X光的標記物，行腹部X線全天跟蹤。慢轉(zhuǎn)運性便秘通常標記物分散在整個結(jié)腸，而排出道梗阻標記物則積聚于梗阻部位之上的直乙狀結(jié)腸交界區(qū)。

擴張試驗（氣囊試驗)

擴張試驗為功能評估的簡單試驗。將可充水氣囊插入直腸，正常人可以毫無困難地耐受150ml氣囊容積。

肌電圖