痔是最常見影響人類健康的疾病之一，其真正發(fā)病率不詳，過去有所謂“十人九痔”，甚至有所謂“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的發(fā)病率高。1977年全國155個單位普查了57927人，患肛腸疾病共有33837人，總發(fā)病率為58.4％。其中痔的發(fā)病率占87.25％，以內(nèi)痔為最多，占59.86％，外痔占16.01％，混合痔占24.13％。以上情況足以說明痔是常見病及多發(fā)病。國外稱痔為“Haemorrhoids”或“Piles”，但這兩字的涵義完全不同。Haemorrhoid是從希臘字Haemorrhoids而來，意指出血（haem為血，rhoos為出)，這是以出血為臨床特征命名的，但不是所有的痔都有出血，有些痔可從不出血。以后又從拉丁語Pila而命名為Piles，Pila為“球的”意思，這是從痔的外形而命名的，這泛指所有類型的內(nèi)、外痔，目前英國學(xué)者稱痔為“Piles”。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔是“血管性肛管墊”是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女性及各種族，不能認(rèn)為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時，才能稱為病。根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生的部位，分原發(fā)性內(nèi)痔（母痔)及繼發(fā)性內(nèi)痔（子痔)。這與血管分支有關(guān)，直腸上動脈主要終末支分布在右前、右后及左側(cè)正中的直腸柱內(nèi)。
內(nèi)痔的診斷，主要靠肛管直腸檢查。首先做肛門視診，用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位的真實(shí)情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。其次做直腸指診：內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。最后做肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。
目前對痔的治療有下列看法。
1.痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療。痔很少直接致死亡，但若治療不當(dāng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦可致命。因此，對痔的治療要慎重，不能掉以輕苡。
2.內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。
3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時才考慮手術(shù)。
根據(jù)以上觀點(diǎn)，內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。
內(nèi)痔的治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。
�。ㄒ�)注射療法
用作注射療法的藥物很多，但基本上是硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射，有以下優(yōu)點(diǎn)：①用5%濃度，總劑量可注射10～15ml，一般無不良反應(yīng)。而用其他硬化劑，小劑量療效不佳，大劑量可引起粘膜壞死或潰瘍。②植物油配制溶液易吸收，且反應(yīng)小，而用其他礦物油配制藥物不易吸收，并可致不良后果。③石炭酸本身有殺菌作用，有益于肛門易被污染部位。④注射后局部產(chǎn)生瘢痕較少。注射療法通過100多年的臨床實(shí)踐證明，對人體無隱蔽性損害，已成為世界公認(rèn)的療法。
1.適應(yīng)證 無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射療法，對控制出血，可達(dá)到一針止血，效果明顯，有很高的兩年治愈率。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂仍可注射。對年老體弱、嚴(yán)重高血壓、有心、肝、腎等疾患者，都可用注射治療。
2.禁忌證 任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等)均不宜行注射療法。
3.方法（圖1) 病人在注射前排空大便，取側(cè)臥位或膝胸位，經(jīng)斜頭或圓頭肛門鏡，在注射處消毒后將針尖剌入齒線上痔塊根部上方粘膜下層約0.5cm，刺入后針頭能向左右移動即證明在粘膜下層，如刺入太深，進(jìn)入粘膜肌層或括約肌，針尖部不易左右移動，應(yīng)將針頭拔出少許，經(jīng)抽吸無回血，即可注射。針頭不應(yīng)刺入痔塊中心靜脈叢內(nèi)，以防硬化劑進(jìn)入血循環(huán)，引起急性痔靜脈栓塞。注入5%石炭酸植物油，依粘膜松弛程度和痔塊大小而定。一般每一個痔注入2～4ml，如粘膜很松弛可注入6ml。注射3個母痔，總量為10～15ml。將藥液注入粘膜下層內(nèi)，使注射部成為淡紅微帶白色的隆起，在隆起表面有時可見微血管，這種現(xiàn)象稱為“條紋征”。若注射太線，可立刻見到注射處粘膜變成白色隆起，以后壞死脫落將遺留一淺表潰瘍；若注射太深，刺入腸壁肌層，可立刻引起疼痛；若注射在齒線以下，也可立刻引起劇痛。因此注射的深淺度，關(guān)系到本療法成敗。前正中處不宜穿刺注射，因易損傷前列腺、尿道或陰道。注射完畢，拔針后應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無出血，若有出血，可用無菌棉球壓迫片刻即能止血。通常當(dāng)肛門鏡取出后，括約肌收縮，即可防止針孔流血或硬化劑由針孔流出。每隔5～7d注射1次，每次注射內(nèi)痔不超過3個，1～3次為一療程。第2次注射的部位應(yīng)較第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%魚肝油酸鈉，每次注射不得超過1ml，最好用結(jié)核菌素注射器注射。
圖1 內(nèi)痔注射治療
4.注射療法的注意點(diǎn) ①首次注射最重要，如注射足量則療效良好，以較少量多次注射為佳。注射針宜用9號長的穿刺針，因太細(xì)藥液不易推入，太粗易致出血。②注射中和注射后，都不應(yīng)有疼痛，如覺疼痛，往往為注射太近齒線所致。因此，針尖刺入處，絕不能在齒線以下。③注射后24h內(nèi)不應(yīng)大便，以防痔塊脫垂。如有脫垂，應(yīng)告訴病人立即回納，以免發(fā)生痔靜脈栓塞。④第2次注射前，先做直腸指診，如痔塊已硬化，表明粘膜已固定，則不應(yīng)再注射，或經(jīng)肛門鏡先以鈍針頭試探，如痔核表面粘膜松馳，則再進(jìn)行注射。⑤若注射部位過深，均可導(dǎo)致局部壞死，疼痛或膿腫形成。⑥注射后應(yīng)臥床休息片刻，防止虛脫等反應(yīng)。
5.并發(fā)癥 用5%石炭酸植物油注射治療內(nèi)痔很安全，很少發(fā)生并發(fā)癥，如發(fā)生多是注射深度不正確所致。如注射太淺，可致局部壞死及潰瘍；注射太深，可致?lián)p傷，如為男性注射右前內(nèi)痔，若注射太靠近前正中處，可損傷前列腺及尿道而致血尿；注射到直腸外，可傷前列腺及尿道而致血尿；注射到直腸外，可致狹窄、膿腫及肛瘺。因此，要重視注射技術(shù)。
6.結(jié)果 Marti（1990)報(bào)道用5%石炭酸植物油注射1～2期內(nèi)痔治愈達(dá)75%，Kilbourne（1934)復(fù)習(xí)25000例，估計(jì)3年內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.5%。
�。ǘ�)枯痔釘療法
其原理是將枯痔釘插入痔塊中心引起“異物刺激炎癥反應(yīng)”，使痔組織液化、壞死，逐漸愈合而纖維化。適用于二、三期內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分。但在肛管直腸在急性炎癥時，不宜用此療法�？葜提敺钟信蜔o砒兩種，目前多采用黃柏、大黃制成的“二黃枯痔釘”，既有枯痔釘療效，但無砒中毒之弊。
方法：取側(cè)臥位，按常規(guī)消毒、鋪巾，用吸肛器將內(nèi)痔緩慢吸出。術(shù)者用左手食、中二指固定痔塊，再消毒內(nèi)痔表面粘膜。右手拇、食二指捏住枯痔釘后段，與肛管平行或不超過15°，稍用力將枯痔釘刺入內(nèi)痔粘膜后，輕輕旋轉(zhuǎn)插入，一般深約1cm,以不超過痔塊的直徑為宜。將剩余在內(nèi)痔粘膜外的枯痔釘剪去，使剩余的釘高出粘膜0.1cm。釘與釘?shù)拈g隔約0.2～0.4cm，釘與齒線的距離約0.2cm。插釘多少按痔塊大小而定，一般每個痔一次插4～6根，先插小的內(nèi)痔，后插大的內(nèi)痔。插畢將內(nèi)痔送回肛內(nèi)。術(shù)后24h內(nèi)禁止大便，以防藥釘脫落出血和內(nèi)痔脫出，引起水腫、嵌頓及疼痛。每次大便后需行熱高猛酸鉀溶液坐浴。在治療過程中，根據(jù)病情給予止血、消炎、通便的中西藥。
�。ㄈ�)膠圈套扎療法
其原理是通過器械將小型膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用膠圈較強(qiáng)的彈性阻斷內(nèi)痔的血運(yùn)，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但以二期及三期的內(nèi)痔最適宜。不宜用于有并發(fā)癥的內(nèi)痔。
內(nèi)痔套扎器械有拉入套扎器（圖2)及吸入套扎器（圖3)兩種。以拉入套扎器為例說明。套扎器用不銹鋼制成，分3部分：①套圈前端為套扎圈環(huán)，直徑1cm，有內(nèi)、外兩圈，內(nèi)圈套入小膠圈（特制或用自行車氣門芯膠管代用)后，以圈套痔塊，外圈能前后移動。②桿部：為一長20cm帶柄的金屬桿，分上、下兩桿。上桿與外圈相連，按壓柄部時，可使外套圈向前移，將內(nèi)圈上的小膠圈推出，套住痔塊根部。下桿連于內(nèi)圈，不活動。③擴(kuò)膠圈圓錐體，為將小膠圈裝入內(nèi)套圈之用。
圖2 內(nèi)痔行拉入式套扎治療
1.內(nèi)痔拉入到套扎圈內(nèi)；2.小膠圈已套在內(nèi)痔上；3.內(nèi)痔套扎完成； 4.痔壞死脫落
圖3 內(nèi)痔行吸入套扎
1.方法 患者取膝胸位或側(cè)臥位，插入肛門鏡，顯露需套扎的內(nèi)痔，局部消毒后，助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器，右手持痔鉗（或彎麥粒鉗)，從套圈內(nèi)伸入肛門，鉗夾痔塊，將其拉入套扎器圈內(nèi)，再將膠圈推出。套扎于痔塊根部，然后松開痔鉗，并與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。一般一次可套扎1～3個痔塊。如無套扎器也可用兩把血管鉗替代（圖4)。
圖4 內(nèi)痔行血管鉗套扎法
2.注意點(diǎn)�、佼�(dāng)鉗夾痔塊病人訴痛時，說明鉗夾處靠近肛管皮膚，此時要重新向上鉗夾。Keighley(1993)建議在齒線上1.5～2fcm處套扎，可減輕疼痛，甚至不痛。②每個痔塊同時套2個膠圈，以防膠圈斷裂。膠圈不宜高壓消毒，以免增加脆性，喪失彈力。③一次套扎以不超過3個痔為宜，這可減輕肛門部不適感。環(huán)狀痔可以分期套扎。④套扎后24h內(nèi)不宜大便，以防痔脫垂，造成痔水腫、嵌頓或出血。⑤若套扎處靠近齒線，或套扎混合痔，可先在局麻下行“V”形剪開處痔兩側(cè)皮膚，向上剝離外痔組織，然后將剝離的外痔與內(nèi)痔一起套扎，這可減輕術(shù)后疼痛及水腫。⑥術(shù)后行熱高猛酸鉀溶液坐浴。
3.并發(fā)癥�、俪鲅阂话阍趦�(nèi)痔脫落時有少量便血，但個別病例在套扎后7～16d內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性大出血。若在套扎后痔塊內(nèi)注入少量4%明礬液，可防止術(shù)后出血，還能防止膠圈滑脫。也有人在痔塊內(nèi)注入少量麻醉劑，可減輕疼痛。②肛周皮膚水腫：多發(fā)生于混合痔及環(huán)狀痔。預(yù)防方法是行高位套扎，遠(yuǎn)離齒線，可減輕疼痛及肛周皮膚水腫。套扎混合痔時，宜先將外痔行“V”形切開。
本法優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、迅速、術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備，如病例選擇恰當(dāng)，套扎方法正確，可以達(dá)到無痛，很少感染及出血。缺點(diǎn)是偶有疼痛、水腫及出血，復(fù)發(fā)率較手術(shù)切除為高。Marti(1990)曾綜合分析4位作者的套扎病例2025例，痊愈69%～95%，癥狀有改進(jìn)10%～25%，無效1%～10%。
�。ㄋ�)冷凍療法
應(yīng)用液態(tài)氮（-196℃)通過特殊探頭與痔塊接觸，達(dá)到痔組織凍結(jié)、壞死、脫落，以后創(chuàng)面逐漸愈合。適用于一期及二期內(nèi)痔。本法如能正確掌握冷凍深度及范圍，療效良好。缺點(diǎn)是術(shù)后較長時間內(nèi)，肛門持續(xù)有粘液流出，疼痛時間較長，傷口愈合緩慢，復(fù)發(fā)率高。若先行膠圈套扎，然后冰凍已套扎的痔塊，則可減少組織損傷、壞死和分泌物。Keighley（1979)曾比較冷凍療法，膠圈套扎療法及高纖維飲食療法，三者有效率各為38.9%，65.7%及24.3%。認(rèn)為冷凍療法并不比高纖維飲食療法為優(yōu)，而膠圈套扎療法對控制癥狀明顯有效。因而不推薦冷凍療法。
�。ㄎ�)紅外線照射療法
通過紅外線照射，產(chǎn)生粘膜下纖維化，固定肛墊，減輕脫垂，達(dá)到治愈痔的目的。適用于一、二期內(nèi)痔。
方法：側(cè)臥位，肛門鏡顯露痔塊，用紅外線器照射3個母痔的基部，視痔的大小，每個痔照射4點(diǎn)，每點(diǎn)照射1～1.5s，每次脈沖可產(chǎn)生直徑3mm、深3mm的壞死區(qū)。本法優(yōu)點(diǎn)是方法簡便，療效快，無疼痛，可以多次治療。Ambrose(1985)曾比較紅外線光凝療法與膠圈套扎療法，認(rèn)為二者療效相似，但是前者副作用較少。Ambrose還同時比較了紅外線療法與注射療法，認(rèn)為注射療法的再需治療者少。Keighley認(rèn)為紅外線療法只對一、二度痔有益，對三度痔不能治愈。
（六)肛管擴(kuò)張療法
Lord(1969)認(rèn)為痔的存在于直腸下端及肛管出口處狹窄有關(guān)。正常大便時，肛管括約肌能自動松弛，在不太增加直腸內(nèi)壓的條件下，糞塊易排出。若括約肌處有粘連不能完全松馳而致肛管狹窄，糞塊只能在壓力下擠出，壓力過高可致痔靜脈叢充血，從而產(chǎn)生痔。痔塊又進(jìn)一步阻塞肛管，形成“充血——梗阻——充血”的惡性循環(huán)。若用肛管擴(kuò)張法將狹窄處擴(kuò)開，或做內(nèi)括約肌切斷術(shù)，可打斷惡性循環(huán)，從而治愈痔。此療法適用于肛管高壓，靜息壓＞9.8kPa（100cmH2O)或疼痛劇烈者如絞窄性內(nèi)痔。不宜用于老年人、腸炎和腹瀉者。方法：見第三節(jié)肛裂。局麻擴(kuò)肛后，需定期用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，連續(xù)數(shù)月。并發(fā)癥有肛管皮膚撕裂、粘膜下血腫及暫時性肛門失禁。長期隨訪、復(fù)發(fā)率高。Keighley（1979)曾用肛管擴(kuò)張治療年輕男性（＜45歲)痔有疼痛及出血的肛管高壓患者37例，經(jīng)1年隨訪，無癥狀11例，有改進(jìn)14例，有效率為76%（25/37)。無效5例，改用其他治療4例，失訪3例。并發(fā)癥：出血4例，脫垂2例，失禁1例。Keighley等還比較了肛管高壓患者行肛管擴(kuò)張、內(nèi)括約肌切斷術(shù)及高纖維飲食3種療法的結(jié)果，認(rèn)為肛管擴(kuò)張術(shù)遠(yuǎn)優(yōu)于內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以后Keighley就再不用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療內(nèi)痔。
�。ㄆ�)手術(shù)療法
適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混合痔。1.外剝內(nèi)扎法 即外痔剝離和內(nèi)痔結(jié)扎。步驟（圖5)：①側(cè)臥位，局麻后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚，向外牽拉，暴露內(nèi)癢。在痔塊基底部兩側(cè)皮膚用小剪刀作“V”形切口，注射只剪開皮膚，不要剪破痔靜脈叢。②夾取皮膚，用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢。沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離，并將痔塊兩側(cè)粘膜切開少許，充分顯露痔塊蒂部和內(nèi)括約肌下緣。③用彎曲管鉗夾住痔塊蒂部，在蒂上用7號粗絲線結(jié)扎一道，再貫穿縫合一道，防止結(jié)扎不牢出血，最后剪除痔塊。若痔塊較大，也可用2-0絡(luò)制腸線連續(xù)縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合，以利引流。④用同法切除其他兩個母痔。一般在切除的兩個痔塊之間，必須保留一條寬約1cm的正常粘膜和皮膚，以免發(fā)生肛門狹窄。創(chuàng)面敷以凡士林紗布。
圖5 混合痔行外痔剝離，內(nèi)痔結(jié)扎
2.痔環(huán)形切除術(shù) 適用于嚴(yán)格環(huán)形痔或內(nèi)痔伴有直腸粘膜脫垂者。優(yōu)點(diǎn)是一期將環(huán)形痔全部切除。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)面較大，若術(shù)后感染將形成肛門狹窄，并發(fā)癥較多，因此目前不常采用。
方法（圖6)：腰麻或骶管麻醉后，截石位，擴(kuò)張肛管，選一口徑與擴(kuò)張后肛管相適應(yīng)的特制軟木置入肛管內(nèi)，用大頭釘將痔塊固定其上，在齒線附近做環(huán)形切口，盡量多留肛管皮膚以防將來粘膜脫出，細(xì)致分離所有曲張靜脈團(tuán)，并予以切除，邊切邊縫。注意切斷直腸下端粘膜時，前、后側(cè)的粘膜長度要一致，以防術(shù)后粘膜外翻。粘膜與皮膚用3-0鉻制腸線間斷縫合。如有出血，可在粘膜切緣處加縫數(shù)針。切口愈合后，應(yīng)做直腸指診，如有狹窄傾向，需定期擴(kuò)肛，以防術(shù)后肛管狹窄。
圖6 痔環(huán)形切除術(shù)
�、挪迦胲浤救霏h(huán)痔并用大頭針固定于軟木塞上；⑵在齒線上環(huán)形切開粘膜；⑶銳性分離痔核；⑷在痔上1cm處再用大頭針將粘膜固定于軟大塞上；⑸在上排大頭針的下方0.5cm處邊切邊縫；⑹痔核切除后外觀。
3.急性嵌頓性內(nèi)痔的手術(shù)治療 內(nèi)痔脫出嵌頓，特別是環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓（又稱急性痔病)，有廣泛血栓形成及水腫，過去不敢用手術(shù)治療，因擔(dān)心感染擴(kuò)散而產(chǎn)生門靜脈炎等并發(fā)癥，常用保守療法。缺點(diǎn)是治療時間長，病人痛苦大，有時還可發(fā)生壞死，感染等后患。近年來認(rèn)為痔急性水腫，是由于靜脈及淋巴回流受阻，并非炎癥所致，即使痔有潰瘍形成，但炎癥多在痔表層，不在深層組織并不影響手術(shù)。同時肛周組織對細(xì)菌感染有較強(qiáng)的抵抗力，因此，應(yīng)行急癥痔切除，并發(fā)癥并不比擇期手術(shù)高，術(shù)后疼痛及水腫大為減輕或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎，可行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以解除疼痛。De Roover報(bào)道用內(nèi)括約肌側(cè)位切斷術(shù)治療急性痔病25例。結(jié)果術(shù)后疼痛即刻消失，水腫、血管栓塞和脫垂于術(shù)后數(shù)日內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，平均住院3天（0～13天)。25例中，20例作單純側(cè)位內(nèi)括約肌切開，另5例在數(shù)月后行痔結(jié)扎。隨訪26個月（1～56月)，23例非常滿意，2例較滿意。De Roover認(rèn)為本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是較內(nèi)痔切除簡單，可即刻消除疼痛、住院日期短，一次手術(shù)即可，僅少數(shù)術(shù)后需加結(jié)扎治療。
內(nèi)痔的治療方法很多，由于非手術(shù)療法對大部分內(nèi)痔有較好的效果，因此，近年來國內(nèi)外已較少采用手術(shù)療法。注射療法對大部分內(nèi)痔有良好效果，特別是出血痔，應(yīng)作首選。脫垂性內(nèi)痔可用膠圈套扎治療。由于手術(shù)療法有一定的并發(fā)癥，適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握，手術(shù)應(yīng)只限于保守療法失敗或不適宜保守療法者。
痔的病因并不完全了解，可由多種因素引起，目前有下列幾種學(xué)說：
�。ㄒ�)肛墊下移學(xué)說
肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象。當(dāng)肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時，即產(chǎn)生痔的癥狀。肛墊由3部分組成：①靜脈，或稱靜脈竇；②結(jié)締組織；③Treitz肌，該肌是指介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，當(dāng)Treitz肌肥厚或斷裂時，肛墊則脫垂。Goligher認(rèn)為，若在痔切除時保留Treitz肌，則可防止損傷括約肌，減少手術(shù)創(chuàng)面，有利傷口愈合。他報(bào)告100例，80%創(chuàng)口一期愈合，術(shù)后疼痛輕，多數(shù)人排便無痛苦。正常情況下，肛墊疏松地附著在肌肉壁上，排便后借其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。當(dāng)肛墊充血或肥大時，即易受傷而出血，并可脫出于肛管外；肛墊充血的程度除受肛管壓力影響外，如便秘、妊娠等，還與激素、生化因素及情緒有關(guān)。
�。ǘ�)靜脈曲張學(xué)說
從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸粘膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴(kuò)張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。
�。ㄈ�)遺傳、地理及食物因素
遺傳是否可致痔的發(fā)生，目前無確切證據(jù)，但痔患者常有家族史，可能與食物、排便習(xí)慣及環(huán)境有關(guān)。多數(shù)人相信發(fā)展中的國家痔的發(fā)病率低，如在非洲農(nóng)村患痔者少見，可能與高纖維食物飲食有關(guān)。目前，在發(fā)達(dá)國家多食高纖維飲食，除了預(yù)防大腸癌的發(fā)生，也可減低痔的發(fā)病率。
分類
痔根據(jù)其所在部位不同分為3類：
（一)內(nèi)痔
表面由粘膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中、右前及右后3處。常有便血及脫垂史。
�。ǘ�)外痔
表面由皮膚覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂)、靜脈曲張性外痔及炎性外痔。
�。ㄈ�)混合痔
在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內(nèi)痔和外痔兩種特性。
【臨床表現(xiàn)】 返回
�。ㄒ�)便血
無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破粘膜或排糞用力過猛，引起擴(kuò)張血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。這對診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。
（二)痔塊脫垂
常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。
�。ㄈ�)疼痛
單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，則有不同程度的疼痛。
�。ㄋ�)瘙癢
晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。
不能錯誤地認(rèn)為痔切除是一種小手術(shù)，若掉以輕心，稍一不慎，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成大的悲劇。Buls（1978)曾分析連續(xù)500例的痔切除，其并發(fā)癥如下：肛瘺0.4%，肛裂0.2%，肛管狹窄1.0%，肛門失禁0.4%，皮垂6.0%，糞塊嵌塞0.4%，血栓性外痔0.2%及尿潴留10%。
1.出血 內(nèi)痔術(shù)后出血的原因有早期及晚期兩種。前者由于線結(jié)不緊，滑脫所致；后者發(fā)生在術(shù)后7～10d左右，由于結(jié)扎處感染所致。由于肛管括約肌的作用，血液多向上反流入腸腔，而不流向肛門外，故臨床上不能發(fā)現(xiàn)“染紅敷料”的現(xiàn)象。因此這種“急性出血”常不易早期發(fā)現(xiàn)。凡有下列現(xiàn)象應(yīng)考慮是“隱性出血”的早期征象：①有陣發(fā)性腸鳴、腸痛及急迫便意感；②病人伴有頭昏、惡心、出冷汗及脈快等虛脫癥狀。凡出現(xiàn)上列情況，應(yīng)立即在止痛情況下進(jìn)行直腸指診或鏡檢，以便及時診斷和處理。確診有出血應(yīng)及時止血。若肛管直腸內(nèi)積血較多，看不清出血點(diǎn)，可先用氣囊壓迫止血。如無氣囊，可用30號肛管，外裹凡士林紗布，兩端用絲線扎緊，外面再涂麻醉軟膏，塞入肛門內(nèi)作壓迫止血，一般應(yīng)用此法都可止血。若找到出血點(diǎn)，可用縫扎止血，并全身應(yīng)用止血藥及抗生素。
2.狹窄 細(xì)致的手術(shù)操作及早期肛管擴(kuò)張，可以預(yù)防肛管狹窄。狹窄可在肛緣、齒線處或齒線。肛緣處狹窄主要由于肛緣的皮膚及粘膜切除過多，致傷口收縮造成肛緣狹窄。瘢痕處常伴有肛裂，由于排糞時造成撕裂所致。用手法及器械擴(kuò)肛多無效，常需多次手術(shù)治療。齒線處狹窄可發(fā)生于閉式痔切除術(shù)后，齒線上狹窄由于痔基底部結(jié)扎過寬，后者可用多個小的結(jié)扎來代替大塊結(jié)扎。肛管擴(kuò)張常有效，不行則需手術(shù)矯正。
3.尿潴留 尿潴留是痔或其他肛管手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，約有6%需行導(dǎo)尿術(shù)（Crytal 1974)。預(yù)防尿潴留，可用下列措施：①指導(dǎo)病人在術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天12h內(nèi)限制飲水，以造成輕度失水狀態(tài)。有人認(rèn)為這是一重要措施，因在麻醉未消失前，膀胱過早膨脹，常致尿潴留。②術(shù)后鎮(zhèn)靜劑盡量少用。③早期起床活動。④首次排尿應(yīng)急起去廁所小便，引起條件反射。⑤最好采用局部麻醉。⑥肛緣皮膚傷口盡量不縫合，術(shù)后直腸內(nèi)盡可能不置肛管或大塊紗布作壓迫止血用，可減少術(shù)后疼痛及原發(fā)性尿潴留。
根據(jù)內(nèi)痔的典型癥狀和檢查，診斷一般無困難，但需與下列疾病鑒別。
1.直腸癌 臨床上常將下端直腸癌誤診為痔，延誤治療。誤診的主要原因是僅憑癥狀診斷，未進(jìn)行直腸指診及肛門鏡檢查，因此在痔診斷中一 定要做以上兩種檢查。直腸癌在直腸指診下可捫到高低不平硬快，表面有潰瘍，腸腔常狹窄，指套上常染有血跡。特別要注意的是內(nèi)痔和環(huán)狀痔可與直腸癌同時并存，絕不能看到有內(nèi)痔或環(huán)狀痔，就滿足于痔的診斷而進(jìn)行痔的治療，直至病人癥狀加重才進(jìn)行直腸指診或其他檢查而明確診斷，這種誤診、誤治的慘痛經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在臨床上并非少見，值得重視。
2.直腸息肉 低位帶蒂的直腸息肉，若脫出肛門外有時誤診為痔脫垂，但息肉多見于兒童，為圓形、實(shí)質(zhì)性、有蒂、可活動。
3.肛管直腸脫垂 有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，直腸指診時括約肌松弛；環(huán)狀痔的粘膜呈梅花瓣?duì)睿s肌不松弛。
