黃煌教授醫(yī)話:醫(yī)案小議

  醫(yī)案是中醫(yī)交流經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)思想的主要載體。醫(yī)案雖小，但寫好不易。
  為何要寫醫(yī)案？寫醫(yī)案是為了講醫(yī)學(xué)道理。這種道理，可以是如何識方證？可以是如何服藥？可以是如何為醫(yī)？如何治學(xué)？徐靈胎先生的《洄溪醫(yī)案》就是在短小的案例中教人如何為醫(yī)，道理在事實(shí)之中，因而發(fā)人深省，十分耐讀。因?yàn)槭钦f理，所以《洄溪醫(yī)案》有的醫(yī)案就沒有藥名，只有方名，甚至只是一個治療原則，但讀后依然印象深刻。 寫這種醫(yī)案，不要求治療過程面面俱到，不能寫成住院病歷續(xù)記單，內(nèi)容要有取舍。醫(yī)案最后要有點(diǎn)睛之筆，強(qiáng)調(diào)主題。
  寫醫(yī)案也是為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。臨床上，每個病人就是一個科研題，處方和醫(yī)囑是科研方案，患者是觀察對象，患者本人或其家人是實(shí)驗(yàn)員，復(fù)診是觀察結(jié)果的反饋和方案調(diào)整，每個醫(yī)案就是科研報告。這種醫(yī)案，要有結(jié)果，應(yīng)該展開討論。其中的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，教訓(xùn)可以謹(jǐn)記。寫這種醫(yī)案，真實(shí)是生命，具體是血肉。案中介紹的用藥經(jīng)驗(yàn)，要讓人可以驗(yàn)證重復(fù)。什么方，什么藥，用量多少，服藥次數(shù)，患者合用何藥，等等，都不能忽略。 醫(yī)案要寫得短小精悍。古往今來，名醫(yī)醫(yī)案一直是中醫(yī)臨床醫(yī)生喜歡讀的臨床讀物。究其原因，除了醫(yī)案其來自臨床，實(shí)用性強(qiáng)以外，還在于其文體簡短，有點(diǎn)碎片化，可以今天讀一則，明天讀一案。一案一議，一案一得。如果長篇大論，廢話太多，就失去了醫(yī)案的魅力。個案對方證特征的描述，要細(xì)致，要濃墨重彩，如果一味求短，其義難明，就失去了寫醫(yī)案的意義。醫(yī)案的現(xiàn)場感非常重要。對病人心理行為特征的描述，對病史疾病誘因的鋪墊，對病人主訴的記錄，對療效的評價等，都需要醫(yī)案文字的生動活潑傳神。醫(yī)案最忌寫成教科書，籠統(tǒng)干巴的文字，會讓讀者生厭。
 最不受人歡迎的醫(yī)案，就那種吹噓自己、弄虛作假、炫奇標(biāo)異、神秘兮兮的醫(yī)案，是經(jīng)方人所不屑的。

最不受人歡迎的醫(yī)案，就那種吹噓自己，弄虛作假，炫奇標(biāo)異，神秘兮兮的醫(yī)案，是經(jīng)方人所不屑的。
那種醫(yī)案我是不看的，甚至是厭惡。

希望我們大家在讀醫(yī)案的時候，臨床能力得到提高！

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希望我們大家在讀醫(yī)案的時候，臨床能力得到提高！

最近我手抄曹穎甫醫(yī)案受益匪淺

醫(yī)案是真實(shí)的臨床實(shí)踐記錄，是總結(jié)，同時也是學(xué)習(xí)，反映一個醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平，醫(yī)德，為別人提供學(xué)習(xí)借鑒的經(jīng)驗(yàn)，很重要，也很寶貴，希望大家認(rèn)真對待。

一定要真實(shí)。這是最重要的。在農(nóng)村有些人吃藥由于礙于面子，無效時也說有效。給醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)帶來了不利影響。所以不光要問病人本人，還要問他的鄰居。還要對他做一個長期的觀察。

呵呵，這個太專業(yè)。

很想看到黃師親自整理的醫(yī)案，不過老師太忙了，可能無法實(shí)現(xiàn)��！

從醫(yī)案中可以看出撰寫者的心理，品質(zhì)，語言的折射力是毋庸置疑的。

陽虛感冒——趙守真
朱君，中學(xué)教員。體羸弱，素有遺精病，又不自愛惜，喜酒多嗜好，復(fù)多斵
喪。平日惡寒特甚，少勞即喘促氣上，其陽氣虛微腎元虧損也明甚。1947 年冬
赴席鄰村，醉酒飽食，深夜始?xì)w，不免風(fēng)寒侵襲。次日感覺不適，不惡寒，微熱
汗出，身脹，頭隱痛。自煎服蔥豉生姜湯，病未除，精神呈不振，口淡不思食，
輿而來診。切脈微細(xì)乏力，參之前證，則屬陽虛感冒，極似《傷寒論》太陽少陰
兩感證。其麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯兩方，殊不宜陽虛有汗之本證。以
麻黃宣發(fā)、細(xì)辛溫竄，如再發(fā)汗則足以損其陰津，病轉(zhuǎn)惡化，此所當(dāng)忌。遂改用
桂枝加芍藥生姜人參新加湯，又增附子，并損益分量，期于恰合證情：
黨參五錢桂枝芍藥甘草各三錢生姜錢半大棗五枚附子三
錢囑服三帖再論。
復(fù)診，諸證悉已，食亦略思，精神尚屬委頓，脈仍微弱。陽氣未復(fù)，猶宜溫
補(bǔ)，處以附子湯加巴戟、枸杞、鹿膠、蘆巴補(bǔ)腎諸品，調(diào)理善后。



陰虛挾濕
翟翁，年古稀，體甚健。嗜灑喜內(nèi)，常服龜、鹿、參、桂之類調(diào)補(bǔ)，故自來
鮮病。不料今冬傷于風(fēng)寒，畏冷發(fā)熱。身疼無汗，但舌紫絳，上籠白膩，津干口
渴，心煩難寐，脈象浮數(shù)而無力。乃外感風(fēng)寒而陰虛內(nèi)熱，即俗云寒包火之候。
翁多欲陰虧，濕熱久郁，兼之溫補(bǔ)常進(jìn)，不免助桀為虐。猝為風(fēng)邪觸發(fā)，故壯熱
煩渴諸象一時畢呈。然權(quán)其寒熱輕重，猶屬熱重于寒，治宜辛涼疏表，滋陰清熱
為主。如清熱而不解表，邪必內(nèi)陷而助熱；解表而不清熱，則汗出傷津，尤易導(dǎo)
熱勢之猖狂；又退熱而不滋陰，則水不濟(jì)火，其熱未必可退。凡此種種，稍一失
宜，皆能促成病變之惡化。故在治療上以審認(rèn)病體，辨清證情，區(qū)緩急、別輕重
為要。再以用方而論，如大青龍湯主治內(nèi)熱外寒悉重之證；小青龍湯則主治表里
皆寒而兼內(nèi)飲之證；麻杏石甘湯則主治表寒里熱挾有喘促之證；而對本證寒輕熱
重而陰虛挾濕者皆不合。再三審辨，選用越婢加術(shù)湯增液湯合劑。其方麻黃辛溫
發(fā)汗，石膏辛涼清熱，麻石合用清解效力尤著；蒼術(shù)辛燥祛濕，生姜辛散和胃，
助麻黃以解表；大棗甘溫調(diào)中，和協(xié)諸藥；又虞麻、蒼之辛燥傷液，佐玄、麥、
生地之滋陰生津，轉(zhuǎn)化其用。服藥二帖，頭身微汗出。雖外熱得解，而脈呈洪大，
舌紫膩化，濕又轉(zhuǎn)熱，口渴煩躁大增，火焰高張，頗有燎原之勢。若稍延治，將
出見神昏譫語之變證，亟當(dāng)未雨綢繆，遏阻病機(jī)。乃隨證處以人參白虎湯加竹葉、
花粉、茅根、滑石大清氣分之熱，日夜進(jìn)二大劑。次日脈現(xiàn)和緩，煩渴大減。舌
尚紫紅干燥，余熱未盡，疏用竹葉石膏湯去半夏加蔞根、生地、滑石、茅根、蘆
根等滋陰清熱潤燥藥。五劑熱盡人安，舌轉(zhuǎn)紅潤。仍服前藥二劑，病大減退。最
終進(jìn)以和胃生津育陰之品，如大補(bǔ)陰丸加玄麥石斛及玄麥六味地黃湯與右歸丸等
輪服。同時增進(jìn)營養(yǎng)，不一月而康強(qiáng)如初。

受益匪淺

此中有深意

一定要真實(shí)。這是最重要的。在農(nóng)村有些人吃藥由于礙于面子，無效時也說有效。給醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)帶來了不利影響。所以不光要問病人本人，還要問他的鄰居。還要對他做一個長期的觀察。

        

黃師說的很對，我贊同。不過有的醫(yī)案雖簡短，了了數(shù)語，然內(nèi)含深義，唯有造詣達(dá)一定境界者，方能深悟。我輩唯有不斷學(xué)習(xí)提升境界，慢慢參悟個中真理，不可武斷

醫(yī)案一定要真實(shí)。這是最重要的

   書寫醫(yī)案,  不能求全,  定要求真,  為已為人都必須如此,  否則就陷于自欺欺人..

醫(yī)案一定要真實(shí)

醫(yī)案貴在給他以啟示，以借鑒，不然浪費(fèi)時間干嗎？