外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第17期
問題索引：
一、【問題】最常見的膽道出血的原因是肝外傷還是膽道感染?
二、【問題】消化性潰瘍上消化道大出血最常見的部位是？最易引起消化性潰瘍穿孔的部位是？
三、【問題】動(dòng)脈瘤從病理學(xué)觀點(diǎn)可分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤夾層血腫三種類型。關(guān)于假性動(dòng)脈瘤的概念下列說法正確的是？檢查時(shí)有震顫并可聽到連續(xù)性雜音為什么不對(duì)？
四、【問題】為什么左半結(jié)腸腫塊（浸潤(rùn))較右半結(jié)腸腫塊容易梗阻？
五、【問題】患者男，30歲。因潰瘍病大出血，輸入庫存血1500ml，發(fā)現(xiàn)呼吸深快，有爛蘋果味，皮膚青紫，血壓12.0/10.0kPa。實(shí)驗(yàn)檢查：血清鉀7.0mmol/L，鈉135mmol/L，動(dòng)脈血pH 7.2，血漿HC03- 17mmol/L。該患者電解質(zhì)失衡診斷為？該患者酸堿失衡為？該患者典型的心電圖早期改變?yōu)椋?
具體解答：
一、【問題】最常見的膽道出血的原因是肝外傷還是膽道感染?
【解答】
國外所見的膽道出血多繼發(fā)于肝外傷，而在國內(nèi)以膽道感染所引起的膽道出血最為常見。
二、【問題】消化性潰瘍上消化道大出血最常見的部位是？最易引起消化性潰瘍穿孔的部位是？
【解答】
1.消化性潰瘍上消化道大出血最常見的部位是：十二指腸球部后壁和胃小彎。（十二指腸分為4部：球部、降部、水平部和升部。故球部后壁指球部的后壁，球后指球部以后的3個(gè)部分)
2.潰瘍急性穿孔：常位于十二指腸球部前壁。
三、【問題】1.動(dòng)脈瘤從病理學(xué)觀點(diǎn)可分為真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤夾層血腫三種類型。關(guān)于假性動(dòng)脈瘤的概念下列說法正確的是？
A.血管壁全層局部擴(kuò)張
B.血管壁部分由纖維組織構(gòu)成的局部擴(kuò)張
C.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤
D.檢查時(shí)有震顫并可聽到連續(xù)性雜音
E.壓迫動(dòng)脈瘤出口部分出現(xiàn)血壓升高，脈壓縮小及脈率緩的現(xiàn)象
【解答】B
動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁局部薄弱后所形成的永久性異常擴(kuò)張，由動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷、感染、梅毒及先天性等因素引起。動(dòng)脈硬化是最常見和最主要的原因。
真性動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈壁全層呈囊狀或梭形擴(kuò)張而形成；假性動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈壁破裂后引起局部血腫，以后由纖維組織包繞而繼續(xù)與動(dòng)脈溝通的腫物，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤大多屬此種類；夾層動(dòng)脈瘤因動(dòng)脈壁本身分裂而成，動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈經(jīng)過動(dòng)脈內(nèi)膜上的裂口而互相交通。
2.檢查時(shí)有震顫并可聽到連續(xù)性雜音為什么不對(duì)？
【解答】
假性動(dòng)脈瘤可觸及收縮期震顫，聽到收縮期雜音，而不是連續(xù)性雜音。
收縮期、舒張期都可以聽到雜音為連續(xù)性雜音。
四、【問題】為什么左半結(jié)腸腫塊（浸潤(rùn))較右半結(jié)腸腫塊容易梗阻？
【解答】
左半結(jié)腸腸腔較右半結(jié)腸腸腔窄，左半結(jié)腸癌更容易引起完全或部分性腸梗阻。
五、【問題】患者男，30歲。因潰瘍病大出血，輸入庫存血1500ml，發(fā)現(xiàn)呼吸深快，有爛蘋果味，皮膚青紫，血壓12.0/10.0kPa。實(shí)驗(yàn)檢查：血清鉀7.0mmol/L，鈉135mmol/L，動(dòng)脈血pH 7.2，血漿HC03- 17mmol/L。
1.該患者電解質(zhì)失衡診斷為？
A.低鉀血癥
B.低鈉血癥
C.高鉀血癥
D.高鈣血癥
E.高鈉血癥
F.低鈣血癥
【解答】C
當(dāng)血清鉀超過5.5mmol/L時(shí)，稱為高鉀血癥。
2.該患者酸堿失衡為？
A.代謝性堿中毒
B.代謝性酸中毒
C.呼吸性堿中毒
D.呼吸性酸中毒
E.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒
F.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒
【解答】B
庫存血因含ATP低，鈉鉀泵失調(diào)，導(dǎo)致血中鉀離子濃度升高；酸中毒的臨床表現(xiàn)為：①呼吸加深加快，呼氣中有爛蘋果氣味；②精神萎靡、頭暈、嗜睡；③心率增快、血壓偏低、口唇呈櫻桃紅色。
3.該患者典型的心電圖早期改變?yōu)椋?
A.T波高尖，Q-T間期延長(zhǎng)
B.QRS波增寬
C.P-R間期延長(zhǎng)
D.出現(xiàn)U波
E.T波降低、變寬、雙相或倒置
F.以上都不是
【解答】A
高鉀血癥心電圖的變化特征：T波高尖，QRS波群增寬，QT間期延長(zhǎng)，P-R間期延長(zhǎng)。
早期出現(xiàn)高而尖的T波，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。
另外：低鉀血癥心電圖呈現(xiàn)特異征象：早期顯示T波降低、變寬、雙相或倒置（E選項(xiàng))，繼之出現(xiàn)S-T段降低，Q-T間期延長(zhǎng)和U波（D選項(xiàng))。
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