病例分析醫(yī)囑本 病例示范

第二節(jié) 醫(yī)囑本

一、醫(yī)囑本記錄要求

1.每日晨7時用藍筆寫“日間醫(yī)囑×（年）-×（月）-×（日）”，19時由晚班護士接班后用紅筆寫“夜間醫(yī)囑×（年）-×（月）-×（日）”。

2.醫(yī)囑 有關(guān)患者飲食、治療、護理及各種特殊檢查等，均須有醫(yī)囑方可執(zhí)行。所有醫(yī)囑均由醫(yī)師直接書寫，僅于緊急情況下可先做后補，并應(yīng)及時抄寫在醫(yī)囑本上，待醫(yī)師到達立即簽名。

3.醫(yī)囑一律用藍黑墨水書寫。必須正確合理，如有錯誤，不準(zhǔn)隨意涂改，可用紅筆在該醫(yī)囑上寫“作廢”，并由醫(yī)師簽全名。長期醫(yī)囑一般宜在上午10時或10時半以前開出，特殊情況例外。

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：醫(yī)囑時間（×?xí)r×分），患者床號及姓名，常規(guī)護理，飲食，藥物名稱、劑量和用法，其他治療，醫(yī)師簽名。手術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)寫明手術(shù)時間、麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉前用藥等。

4.臨時醫(yī)囑（有效期不超過24h的醫(yī)囑）必須在開出后15min內(nèi)招待于招待后立即用鉛筆在醫(yī)囑前欄畫對等勾，注明招待時間，并簽名。

5.長期醫(yī)囑（有效期超過24h的醫(yī)囑）護士轉(zhuǎn)錄于飲食單、治療單、服藥單后，應(yīng)以紅筆在醫(yī)囑前欄畫對等勾。

6.將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單后，以藍筆在醫(yī)囑前欄畫對等勾。

7.醫(yī)囑因故不再執(zhí)行時，在原醫(yī)囑上以紅筆寫“未用”兩字，并由決定者在該處以紅筆簽名。

8.凡擬行的手術(shù)、特殊檢查如心導(dǎo)管、血管造影等包括幾種操作的醫(yī)囑，如部分已執(zhí)行，而另一部分應(yīng)取消時，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”，并由決定者簽名。

9.備用醫(yī)囑 夜班的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間不需用時，至次晨七時取消。白晝的備用醫(yī)囑僅于白晝有效，如白晝不需用時，至下午七時取消。取消時在該醫(yī)囑上用紅筆寫：“未用”兩字。備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理，須以鉛筆畫勾，注明執(zhí)行時間并簽名。長期備用醫(yī)囑須注明每次劑量及間隔時間或每日可用次數(shù)，抄錄于長期醫(yī)囑欄（單）內(nèi)；每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑欄（單）內(nèi)登記。

10.尚未執(zhí)行或需要在次日執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在其床號、姓名之后用鉛筆“△”記號，以免遺漏。執(zhí)行后須擦去△記號，并將該醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單上，做相應(yīng)處理醫(yī)囑標(biāo)記，如以鉛筆、藍筆畫鉤等。

11.每班護士必須校對上一班護士已處理的醫(yī)囑，校對后簽名。每周應(yīng)進行總查對一次。

12.醫(yī)囑及執(zhí)行治療時間的寫法，依24h計，如上午七時應(yīng)寫作7：00，中午十二時寫作12:00，午夜十二時寫作24：00,午夜十二時五分，則寫第二天的日期0：05。

13.書寫醫(yī)囑用拉丁文縮寫詞或中文。每日三次寫為tid或3/d，每四小時一次寫為(q4h或1/4h)，每晚一次寫為q.n.或1/晚。（拉丁文縮寫詞詳見第391見）醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.quanxiangyun.cn

14.各種注射的簡寫式 皮下注射寫作 或（皮下），皮內(nèi)注射寫作IC或（皮內(nèi)），靜脈注射寫作IV或（靜注），靜脈滴入寫作VD或（靜滴），肌內(nèi)注射寫作IM或（肌）。

15.凡須改變醫(yī)囑內(nèi)容，必需停止原醫(yī)囑，另開新醫(yī)囑。

16.實習(xí)醫(yī)師所開醫(yī)囑必須經(jīng)帶教醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行。

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