病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 血液內(nèi)科門診記錄

第八節(jié) 血液內(nèi)科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 程麗莉 性別 女 年齡 38歲     門診號 910501

初診記錄

1991-5-1  月經(jīng)量增多5年，頭昏、乏力、食欲不振、活動后心慌、氣急6個月。1986年以來，月經(jīng)量增多，有血塊，每次衛(wèi)生紙2包以上，9-10天干凈。近半年來頭昏、耳鳴、乏力，步行稍快或登樓時心慌、氣促。2個月前在本廠醫(yī)務(wù)室查血紅蛋白58g/L，服硫酸亞鐵片2片，3/日，3天后因惡心、胃內(nèi)不適而自行停藥，改服中藥煎劑治療1個月，療效不顯著。平時喜素食，無嘔吐、黑便、便血史，未放環(huán)。

體檢  貧血貌，頭發(fā)干枯，無光澤，皮膚、瞼結(jié)膜、口唇、軟腭均較蒼白，未見瘀點(diǎn)，雙手指甲扁平，呈淺勺狀。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，胸骨無壓痛，心尖部聞及Ⅱ級收縮期柔和吹風(fēng)樣雜音，兩肺呼吸音正常，肝、脾未捫及，兩下肢凹陷性浮腫。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

處理       初步診斷

1.檢驗(yàn)  血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)       慢性失血性貧血，月經(jīng)過多引起

  血清鐵蛋白（SF）及紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉（FEP）測定

2.1周后復(fù)診

康永明

復(fù)診記錄

1991-5-8 上周檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞5.7×109/L，中性帶狀核3%，分葉核63%，嗜酸2%，淋巴30%，單核2%，血小板120×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%，血清鐵13.4μmol/L（75μg/dl），總鐵結(jié)合力53.7μmol/L（300μg/dl）、鐵飽和度25%，SF及FEP報告未來。

處理  待床住院作進(jìn)一步診治

康永明

出院小結(jié)

1991-5-22  患者因月經(jīng)量過多5年，頭昏、乏力、納差、活動后心慌、氣短6個月，門診血紅蛋白60g/L，初步診斷缺鐵性貧血，月經(jīng)過多引起，于本月12日收容入院。體檢：中度貧血貌，頭發(fā)干枯無光澤，指甲扁平呈淺勺狀，心尖部聞及Ⅱ級柔和收縮期吹風(fēng)樣雜音，肛門膝肘位3點(diǎn)鐘處可見紫紅色赤豆大軟突起物一個，無觸痛，無血跡。入院后檢驗(yàn)：血紅蛋白60g/L，網(wǎng)紅計(jì)數(shù)1.0%，血清鐵4.48μmol/L(25μg/dl)，總鐵結(jié)合力80.6μmol/L（450μg/dl），鐵飽和度5.5%，紅細(xì)胞形態(tài)分類提示小細(xì)胞低色素性貧血，F(xiàn)EP100μg/dl·.RBC，F(xiàn)EP/HP=16.7μg/g,SF2μg/L；骨髓像提示缺鐵性貧血，于5月10日起給予口服硫酸亞鐵0.3g,3/d。婦科檢查符合子宮肌瘤，建議必要時手術(shù)治療。鑒于患者貧血的診斷已經(jīng)明確，導(dǎo)致貧血的病因亦已查清，決定出院門診治療觀察，待貧血糾正后再聯(lián)系婦科手術(shù)治療。今日出院，共住院10日。

出院診斷

1.缺鐵性貧血

2.子宮肌瘤

3.外痔

囑咐

1.注意合理營養(yǎng)，糾正偏食，多食含鐵質(zhì)、蛋白質(zhì)的食品。

2.繼續(xù)服硫酸亞鐵0.3g,3/日，1周后復(fù)查血像。

3.婦科情況由婦科門診隨訪。

李敏/林文杰

隨訪、復(fù)診記錄

1991-6-2  出院2周來（已服硫酸亞鐵19天），頭昏、乏力及活動后心慌、氣短日益減輕，食欲增進(jìn)，睡眠好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉。醫(yī) 學(xué) 全在線m.quanxiangyun.cn

體檢  輕度貧血貌，口唇、指甲淡紅色，心率78/min，律齊，心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音Ⅰ-Ⅱ級。

檢驗(yàn)  復(fù)查Hb81g/L，網(wǎng)紅2.0%。

處理  1.硫酸亞鐵0.3×100 ，0.3g 3/d

      2.2周后門診復(fù)查

何志剛

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