病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 血液內(nèi)科門診記錄

門診記錄（二）

姓名 孫全南 性別 男 年齡 56歲門診號 910828

初診記錄

1991-8-28  頭昏、乏力、腰痛1年，加重半年。

患者近一年來，不明原因常感頭昏、乏力、腰痛，有時全身有不定位疼痛。半年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白+++，血紅蛋白75g/L，腎功能異常（結(jié)果不詳），擬診“慢性腎炎”。經(jīng)用中醫(yī)中藥治療，效果不明顯，腰痛日趨嚴重。過去無腎炎史。

體檢  中度貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，心率70/min，律齊，心尖部聞及Ⅱ級收縮期雜音，兩肺未聞及干、濕羅音。腹平軟，肝、脾未觸及，兩側(cè)肋脊角無叩擊痛。L1、2棘突有壓痛及叩擊痛，下肢無凹陷性浮腫。

檢驗

血常規(guī)：Hb6.5g/L,WBC9.5×109/L，N65%，BPC95×109/L，紅細胞有緡錢形成。

尿常規(guī)：蛋白+++，本周氏蛋白陽性。

處理  初步診斷

1.檢驗：血沉率，肝、腎功能，蛋白電泳，血清免疫球         多發(fā)性骨髓瘤
      蛋白及M蛋白鑒定。

2.骨髓穿刺，有核細胞分類計數(shù)。

3.X線攝片：頭顱正側(cè)位，胸部平片，骨盆平片，

  胸椎、腰椎正側(cè)位攝片。

李憶鴻

復(fù)診記錄

1991-9-5  病情見上周記錄。上周檢驗結(jié)果：尿素17.85mmol/L（尿素氮50mg/dl），肌酐362.4μmol/L(4.1mg/dl)。骨髓穿刺涂片檢驗結(jié)果顯示：原始干幼稚漿細胞占34.5%,血沉率120mm/h，X線片示T12，L1、2呈病理性壓縮性骨折。

體檢  一般狀況較差，腰部活動稍受限，兩下肢輕度凹陷性浮腫，其他體征同前。

處理  住院   診斷  多發(fā)性骨髓瘤，免疫分型待定

李憶鴻

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