病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 腎臟內(nèi)科門診記錄

第七節(jié) 腎臟內(nèi)科門診記錄

門診記錄

姓名 余美英 性別 女 年齡 35歲      門診號 900904

初診記錄

1990-9-4  面部及兩下肢浮腫2月。

患者自今年7月初開始發(fā)覺面部浮腫伴午后兩下肢浮腫，勞累時(shí)加重，并感腰膝酸軟，體重增加，納呆、惡心，無厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無眼觀血尿及尿頻、尿急、尿痛。經(jīng)本市海東醫(yī)院診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺丙酯無效，浮腫逐漸加重。發(fā)病一月內(nèi)無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。平素體質(zhì)一般，無特殊病史。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

體檢  BP20/10.7kPa體重43kg，腎病面容。皮膚略蒼白，彈性較差。面部浮腫，兩上瞼尤甚，咽充血，扁桃體不腫大。心、肺陰性，肝、脾不大，兩下肢凹陷性浮腫+++。

檢驗(yàn)  尿常規(guī)尿蛋白++++，余項(xiàng)陰性，本周蛋白。

處理        初步診斷

1.檢驗(yàn)：血漿蛋白、ALT、血脂、           腎病綜合征

  乙型肝炎抗原抗體系列

2.臥床休息，高蛋白、低鹽飲食

3.氫氯噻嗪50mg，晨、午各1次；螺內(nèi)酯20mg,3/d

4.待床入院。

施勇泉

出院小結(jié)

1990-11-1  患者因面部及下肢浮腫2月，伴大量蛋白尿、低白蛋白癥、高脂血癥，于今年9月11日入院。體檢：血壓20/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，雙眼瞼浮腫，無貧血貌。頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中，心、肺正常，腹軟，肝、脾不大，兩腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙下肢浮腫+++。入院后經(jīng)一系列生化、免疫、影像及腎活檢病理檢查，已除外繼發(fā)性腎病綜合征。確診為：①系膜增殖性腎小球腎炎；②乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。經(jīng)臥床休息、低鹽高蛋白飲食、利尿劑及潑尼松治療，現(xiàn)浮腫已消退，體重40.5kg，尿蛋白+，血漿蛋白38g/L，HBsAg及HBsAg陽性（ELISA），余陰性。鑒于病情改善，可回家繼續(xù)治療，門診隨訪。今日出院，共住院53天。出院診斷同上。

囑咐

1.注意動靜結(jié)合，防止過勞；

2.低鹽高蛋白飲食；

3.潑尼松40mg/d，晨8時(shí)頓服；胃舒平1g  3/d

4.門診隨訪

顧殷

[1] [2] 下一頁