病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 消化內(nèi)科門診記錄

第六節(jié) 消化內(nèi)科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 李法金 性別 男 年齡 60歲  門診號 900426

初診記錄1990-4-26  間歇發(fā)作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑糞一次約200g，不伴嘔血，無頭昏、口干、冷汗。昨晚飲食如常，僅感上腹飽脹。未飲酒，未服乙酰水楊酸、消炎痛等可損傷胃粘膜藥物。去年11月曾經(jīng)X線鋇餐及胃鏡檢查，診斷“十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎”。以往無嘔血、黑糞及慢性肝病史。

體檢  神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，BP17.3/10.7kPa,P80/min,皮膚未見血管蛛，無肝掌，兩鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，心臟各瓣音區(qū)無雜音，心律齊，心率80/min，雙肺反響增強(qiáng)，未聞及干、濕羅音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張及蠕動波，全腹軟，無壓痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面平滑，無壓痛。脾未觸及。無移動性濁音，腸鳴音正常，兩下肢不腫。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.net

處理        初步診斷

1.觀察室留觀  1.十二指腸球部潰瘍，并發(fā)上消化道出血 

2.測血壓、脈搏，1/4h     2.慢性肝病，性質(zhì)待定。

3.5%葡萄糖鹽水500ml×2，靜脈滴入    3.肺氣腫，老年性

5.安絡(luò)血注射液10mg肌內(nèi)注射2/d

6.待床入院。

林鈞

出院小結(jié)

1990-5-19  患者因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日入院。入院體檢一般狀況尚可，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹有輕壓痛，肝在右肋緣下1.5cm，無觸痛。脾在右側(cè)臥位肋緣下可觸及。擬診十二指腸球部潰瘍、慢性肝病及肺氣腫收容入院。住院期間予流食、雷尼替丁及護(hù)肝治療。經(jīng)胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻，慢性淺表性胃炎，排除了肝臟占位性病變。經(jīng)流食及洗胃8天，解除了幽門梗阻。目前病人一般狀況尚好，無上腹痛，進(jìn)普食而無不適，潰瘍癥狀已緩解，可回家繼續(xù)治療。

 出院診斷

1.十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻

2.慢性淺表性胃炎

3.隱原性肝硬化

4.慢性支氣管炎

5.慢性阻塞性肺氣腫

6.義齒

囑咐

1.生活規(guī)律化，避免辛辣刺激性飲食，戒煙酒，防受涼。

2.繼續(xù)服用雷尼替丁及保肝藥。

3.門診隨訪。

劉林/史習(xí)申

[1] [2] [3] 下一頁