病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 消化內(nèi)科門診記錄

門診記錄（三）

姓名 黃振亞 性別 男 年齡 47歲         門診號(hào) 910804

初診記錄

1991-8-20  間歇性上腹痛3年余。

3年來常感飯前上腹痛、燒灼樣，伴喛氣、反酸、飯后痛緩解，未曾診治。今年初曾有“黑便”6天，但無嘔血，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“止血”治療后痊愈。近7個(gè)月來疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解，但無乏力、消瘦。今年6月中旬在合肥市醫(yī)院鋇餐檢查，診斷“十二指腸球部潰瘍”。

過去患者身體尚好，無特殊病史可記。

體檢  一般情況尚好。鞏膜、皮膚無黃染，全身表淺淋巴結(jié)不腫大。心肺無異常。腹平軟，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及。肝區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。醫(yī).學(xué).全.在線m.quanxiangyun.cn

處理         擬診

1.上消化道鋇餐檢查      十二指腸球部潰瘍

2.丙胺太林（普魯本辛）15mg×20，15mg  tid

3.猴菇菌片^＃100，^＃3 tid

汪平

（李石  張賢康）

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