病歷分析例題－上消化道出血
［病例摘要］
男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水
(二)診斷依據(jù)
1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水) 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便
3.腹部移動性濁音（+)
二、鑒別診斷(5分)
1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1. 肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)
2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查
四、治療原則(3分)
1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫
3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 4.賁門周圍血管離斷術(shù) 醫(yī).學(xué).全.在.線m.quanxiangyun.cn
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