四、肺水腫
肺間質(zhì)有過量液體積聚和/或溢入肺泡腔內(nèi)，稱為肺水腫，無論哪一種肺水腫，其動力發(fā)展有一定順序，取水腫液先在組織間隙中積聚，形成間質(zhì)性肺水腫（interstial edema)，然后發(fā)展為肺泡水腫（alveolar edema)。
�。ㄒ�)臨床特點(diǎn)
急性肺水腫常突然發(fā)生甚至呈暴發(fā)性，表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、響亮吸氣和呼氣性喘鳴，聽診有水泡音，咳嗽時(shí)痰多，嚴(yán)重時(shí)分泌物從鼻腔或口腔流出，泡沫狀痰，無色或粉紅色（帶血紅染)，痰中含大量蛋白質(zhì)。慢性肺水腫癥狀和體征往往不嚴(yán)重，水腫液主要在肺間質(zhì)中積聚，也有一定程度肺泡水腫，偶爾出現(xiàn)急性肺水腫發(fā)作。
（二)分類和原因
以發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)分為：
1.流體靜壓性肺水腫此類肺水腫是毛細(xì)血管流體靜壓增高所引起，故又稱血液動力性肺水腫。它又分心源性肺水腫和非心源性血液動力性肺水腫。前者見于左心衰竭或二尖瓣狹窄；后者見于肺靜脈阻塞或狹窄、過量輸液或體循環(huán)血轉(zhuǎn)移致肺循環(huán)等。
2.通透性肺水腫此類肺水腫是由肺泡上皮和/或微血管內(nèi)皮通透性增高所引起。見于吸入毒氣、細(xì)菌性病毒性肺炎、吸入性肺炎、吸入火災(zāi)煙霧、成人呼吸窘迫綜合征、免疫反應(yīng)（如藥物特應(yīng)性)等，也稱肺泡中毒性水腫。
此外還有一些肺水腫的分類不夠明確，如神經(jīng)源性肺水腫、高原性肺水腫、肺栓塞、低血糖，子癇，呼吸道燒傷等引起的肺水腫。
�。ㄈ�)發(fā)病機(jī)制
1.通透性增高通透性肺水腫的發(fā)生，主要是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和/或肺泡上皮通透性增高。故水腫液含高濃度蛋白質(zhì)，甚至含纖維蛋白原。通透性增高的機(jī)制，可能是物理、化學(xué)或生物學(xué)因子直接或間接改變了上述內(nèi)皮或上皮的結(jié)構(gòu)，致不能通過的大分子得以通過,本來小量通過的得以較大量通過，從而改變了微血管內(nèi)外膠體滲透壓關(guān)系。通透性增高后，微血管內(nèi)的蛋白和液體滲入間質(zhì)，當(dāng)積聚超過淋巴回流的增快時(shí)，就出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫。繼而肺泡上皮結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，蛋白質(zhì)和液體滲入肺泡而出現(xiàn)肺泡水腫。微血管壁通透性增高可能與某些化學(xué)介質(zhì)，如組胺、緩激肽，前列腺素、白細(xì)陰離子蛋白和蛋白水解酶等的作用有關(guān)。血小板、中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放的溶酶，也均能提高其通透性。白細(xì)胞釋出的自由基也是造成內(nèi)損傷的重要因素。白細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放的組胺樣物質(zhì)，能使內(nèi)皮細(xì)胞收縮蛋白發(fā)生收縮，導(dǎo)致相鄰細(xì)胞間出現(xiàn)較大裂隙。
2.毛細(xì)血管流體靜壓增高 正常肺毛細(xì)血管流體靜壓平均為0.933kPa（7mmHg)當(dāng)增至3.33～4.00kPa（25～30mmHg)時(shí)，因淋巴回流代償性增多，故仍不致出現(xiàn)水腫；只有當(dāng)急驟上升超過此水平，才能引起間質(zhì)性水腫并繼而發(fā)展成為肺泡水腫。肺毛細(xì)血管流體靜壓過高，有可能使內(nèi)皮被過度牽張而致破裂，或引起內(nèi)皮細(xì)胞連接部裂隙增大，出現(xiàn)繼發(fā)性通透性增高，但一般要達(dá)到6.67kPa（50mmHg)才有可能出現(xiàn)這種情況。
3.血漿膠體滲透壓下降 狗的實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)血漿膠體滲透壓降至2.00kPa（15mmHg)就可發(fā)生肺水腫；無左心衰竭的病人，在血漿蛋白減少的條件下，只需中度體液負(fù)荷（大量輸液)就足以引起肺水腫；臨床臨床給休克病人輸入大量晶體溶液容易引起肺水腫，與血漿蛋白被稀釋很有關(guān)系。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
4.淋巴管功能不全肺淋巴管病變導(dǎo)致排流不全，可致肺液體交換失衡。給狗造成輕度二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄，左房壓升達(dá)2.00kPa（15mmHg)時(shí)可無肺水腫但如同時(shí)不全結(jié)扎肺淋巴管后就出現(xiàn)水腫；全結(jié)扎肺淋巴管，雖無心瓣膜病也可引起肺水腫。已知當(dāng)肺毛細(xì)血管濾出增多時(shí)，肺淋巴管能增加回流達(dá)3～10倍（慢性間質(zhì)性肺水腫時(shí)可達(dá)25～100倍)以代償之。故毛細(xì)血管流體靜壓如非急速上升至＞4.00kPa（30mmHg)，不易發(fā)生肺水腫。但當(dāng)肺淋巴管功能不全時(shí)，這種代償就受限制。例如在矽肺時(shí)由于慢性閉塞性淋巴管炎，阻礙了淋巴回流，在這種條件下，肺毛細(xì)血管壓力只需升到2.00～3.33kPa（15～25mmHg)，就足以引起肺水腫。
�。ㄋ�)治療原則
1.一般療法①改善通氣和氧的供應(yīng)以改善低氧血癥；②糾正酸堿平衡紊亂；③利尿或在輸入高分子溶液時(shí)加給利尿藥，以減輕或解除肺水腫。
2.特殊療法在準(zhǔn)確判斷基礎(chǔ)上針對發(fā)病機(jī)制采取措施：①對抗肺毛細(xì)血管高壓：針對病因解除流體靜壓增高。例如對心源性肺水腫病人改善心肌收縮力；對高血壓引起的左心衰竭予以降壓；對血容量過多的肺充血者解除肺充血（如給外周血管舒張藥使血液轉(zhuǎn)移到體循環(huán))；②對抗通透性增高：除解除病因外，選用降低通透性的藥物，如抗炎或免疫抑制藥（類固醇或非類固醇抗炎藥物等)。
五、腦水腫
腦組織的液體含量增多引起腦容積增大，稱為腦水腫。早期有人提出腦腫脹（brainswelling)和腦水腫是不同概念。腦水腫是指腦組織間隙的液體積聚過多，腦腫脹則指細(xì)胞液體積聚過多。其實(shí)兩者并無本質(zhì)區(qū)別，都是由于水腫液積聚而致腦容量增大，所不同的只是水腫液的分布和蛋白質(zhì)含量。但腦容量增大不等于就有水腫，非水腫過程如腦靜脈明顯擴(kuò)張（如CO2分壓增高)時(shí)也可致腦容量增大，稱為腦擴(kuò)大（brain enlargement)。因而腦水腫不等于腦擴(kuò)大，但腦擴(kuò)大（如腦靜脈阻塞或擴(kuò)張)可引起腦水腫，腦水腫又可引起腦擴(kuò)大。
�。ㄒ�)分類和特點(diǎn)
Klatzo把腦水腫分為兩種基本類型：
1.血管源性腦水腫是最常見的一類。見于腦的外傷、腫瘤、出血、梗塞、膿腫，化膿性腦膜炎、鉛中毒腦病及實(shí)驗(yàn)性腦凍傷等。血管源性腦水腫（vasogenic brain edema)的主要發(fā)病機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增高，其主要特點(diǎn)是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚，且富含蛋白質(zhì)，灰質(zhì)無此變化。灰質(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分的腫脹（膠質(zhì)細(xì)胞水腫)。
2.細(xì)胞中毒性腦水腫臨床多種原因引起的急性缺氧如心臟停跳、窒息、腦循不中斷（缺血)等均可引起細(xì)胞中毒性腦水腫（cytotoxic brain edema)，也稱細(xì)胞性腦水腫。某些內(nèi)源性中毒（尿毒癥、糖尿病)、急性低鈉血癥（水中毒)、化膿性腦膜炎等也可引起這種水腫。動物實(shí)驗(yàn)中，局部涂搽或灌淳毒毛旋花子苷（G-strophanthin)，或用二硝基酚、三乙基錫（triethyl tin)或3-乙酰吡啶（3-acetylpyridine)等代謝抑制物注射或涂擦，也可引起這種水腫。本類腦水腫的主要特點(diǎn)，是水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，包括神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等，細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大，反而縮小�；屹|(zhì)雖有彌漫性病變分布，但主要變化見于白質(zhì)。
除上述兩大類之外，F(xiàn)ishman又提出第三類腦水腫，稱間質(zhì)性腦水腫（interstitial brain edema),主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時(shí)。當(dāng)腫瘤、炎癥或膠質(zhì)增生堵塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時(shí)，便可引起腦積水和相應(yīng)腦室周圍白質(zhì)的間質(zhì)性水腫。
腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴(yán)重程度而異，輕者無明顯癥狀和體征，重者引起一系列功能紊亂：①顱內(nèi)壓增高引起的綜合征；如頭痛、頭暈、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，血壓升高、心動過緩及意識障礙等；②局灶性腦體征：如一時(shí)性麻痹、半身輕癱、單或雙側(cè)椎體性體征等；③腦疝引起的繼發(fā)體征：腦擴(kuò)大和顱內(nèi)高壓達(dá)臨界點(diǎn)時(shí)，某些腦部因壓力作用可脫位進(jìn)入底池（basal cistern)，出現(xiàn)壓迫性腦疝�？杀憩F(xiàn)中腦或延髓急性壓迫綜合征，后者可致嘔吐、頭暈、高血壓、頸強(qiáng)直、角弓反張、意識喪失、呼吸間斷甚至停止。
�。ǘ�)發(fā)病機(jī)制
血管源性腦水腫的基本發(fā)病機(jī)制是微血管通透性增高。正常血腦屏障只容許一些小分子溶質(zhì)通過，因腦毛細(xì)血管通透性很低，基外周幾乎被星形膠質(zhì)細(xì)胞終足所包圍，后者被視為血腦屏障的組成部分（第二道屏障)。故平時(shí)組織間液幾乎不含蛋白，但血管源性腦水腫時(shí)的水腫液含較多蛋白質(zhì)表明微血管通透性已增高。實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)水腫中心區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的大小吞飲泡囊增多；用鐵蛋白作示蹤劑，發(fā)現(xiàn)該顆粒出現(xiàn)于吞飲泡囊中，游離于胞漿和基底膜內(nèi)，停留于細(xì)胞間隙中，和出現(xiàn)于水腫組織中，從而判定水腫液是經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞之間的通道滲出并擴(kuò)展的。通透性增高的機(jī)制尚不詳知，可能與一些化學(xué)介質(zhì)的作用有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)水腫白質(zhì)中5-羥色胺明顯增多，后者經(jīng)腦脊髓液引入腦實(shí)質(zhì)，可致微血管通透性增高；近期資料表明，自由基損傷內(nèi)皮細(xì)胞的可能性很大，肌肉內(nèi)注射自由基清除劑對苯二胺（DPPD)，可減輕實(shí)驗(yàn)性凍傷性腦水腫。
在細(xì)胞中毒性腦水腫的發(fā)展中，微血管通透性不增高。目前認(rèn)為這類水腫是腦細(xì)胞攝水增多而致腫脹。前文所述的各種代謝抑制物及急性缺氧可能都使ATP生成減少，致依賴于ATP提供能量的鈉泵活動衰減，Na+不能向細(xì)胞外主動運(yùn)轉(zhuǎn)，水分乃進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以恢復(fù)平衡，故造成過量Na+和水在腦細(xì)胞內(nèi)積聚。至于急性低鈉血癥時(shí)，則是因細(xì)胞外低滲，故水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。新的資料表明，腦細(xì)胞膜含較多的多價(jià)不飽和脂肪酸，其不飽和雙鍵易受自由基的影響而發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而損傷膜結(jié)構(gòu)和功能。此因素在細(xì)胞中中毒性腦水腫的發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用。自由基損傷線粒體膜，后者功能受損又導(dǎo)致ATP生成減少。
間質(zhì)性腦水腫液來自腦脊髓液，當(dāng)腦脊髓液生成和回流的通路受阻（如導(dǎo)水管被腫瘤，或炎性增生所堵塞)時(shí)，它就在腦室中積聚，過多積聚使室內(nèi)壓上升，以致腦室管膜通透性增高甚至破裂，而溢入附近間質(zhì)引起周圍白質(zhì)的間質(zhì)性腦水腫（圖7－6)。
