腹股溝疝

　　腹腔內(nèi)臟在腹股溝通過(guò)腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90％。

　　根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。

　　[解剖]　

　�。ㄒ�)腹股溝區(qū)解剖層次　腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper's筋膜)、深筋膜（Scarpa筋膜)、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層)。層次結(jié)構(gòu)雖同，但遠(yuǎn)為薄弱。

　�。�1)腹外斜肌：此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無(wú)肌肉，進(jìn)入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶)，附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Coper韌帶)。上述各韌帶在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中很為重要（圖2－19)。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個(gè)三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時(shí)成為一條神經(jīng)，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，謹(jǐn)防誤傷。

圖2－19　腹股溝區(qū)的韌帶　

　　（2)腹內(nèi)斜肌與腹橫�。涸诟构蓽蠀^(qū)，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側(cè)1／2與1／3，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過(guò)精索前、上方，在其內(nèi)側(cè)都折向后方，止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌下緣多為腱膜結(jié)構(gòu)，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補(bǔ)術(shù)中是修補(bǔ)的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5％的病例，腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結(jié)節(jié)（圖2－20)。

圖2－20左腹股溝區(qū)解剖層次（前面觀)

　　 （3)腹橫筋膜：在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此通過(guò)，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，則覆蓋股動(dòng)靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。

　　綜上所述，可以清楚地看到，在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)下緣與腹股溝韌帶之間，有一個(gè)極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)，因?yàn)樵诖藚^(qū)，與其它腹前壁不同，完全沒(méi)有強(qiáng)有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌)的保護(hù)，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)（圖2－21)。更何況，當(dāng)人立位時(shí)，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí)約增加三倍。

圖2－21腹股溝區(qū)解剖層次（后面觀)

　　（二)腹股溝管解剖　腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長(zhǎng)4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜��；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱)和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱)，下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過(guò)，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。

　�。ㄈ�)直疝三角　又稱Hesselbach三角。亦稱腹股溝三角。直疝三角是由腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成外側(cè)邊，腹直肌外緣構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊，腹股溝韌帶構(gòu)成底邊的一個(gè)三角形區(qū)域。此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個(gè)薄弱區(qū)。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角（圖2－22)。直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶（腹橫筋膜增厚而成)。

圖2－22　直疝（Hesselbach)三角

　　一、腹股溝斜疝

　　腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。

　　[發(fā)病機(jī)理]　胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時(shí)在未來(lái)的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動(dòng)腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉徑腹股溝管逐漸下移，并推動(dòng)皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶（圖2－23)。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊（圖2－24)。有時(shí)，未閉的鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。

圖2－23 睪丸下降過(guò)程

（1)后天性（2)先天性

圖2－24 腹股溝斜疝結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

　　后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機(jī)理則完全不同。此時(shí)，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的（圖2-24)。它是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過(guò)而造成局部腹壁強(qiáng)度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對(duì)內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或?yàn)槁?lián)合肌腱)收縮時(shí)不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝。

　　[臨床表現(xiàn)]　臨床癥狀可因疝囊大小或有無(wú)并發(fā)癥而異。基本癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見。一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著疾病的發(fā)展，腫塊可逐漸增大，自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇，行走不便和影響勞動(dòng)。腫塊呈帶蒂柄的梨形，上端狹小，下端寬大。

　　檢查時(shí)，病人仰臥，腫塊可自行消失或用手將包塊向外上方輕輕擠推，向腹腔內(nèi)回納消失，常因疝內(nèi)容物為小腸而聽到咕嚕聲。疝塊回納后，檢查者可用食指尖輕輕經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上伸入擴(kuò)大的外環(huán)，囑病人咳嗽，則指尖有沖擊感。有的隱匿性腹股溝斜疝，可以通過(guò)此試驗(yàn)，確定其存在。檢查者用手指緊壓腹股溝管內(nèi)環(huán)，然后囑病人用力咳嗽、斜疝腫塊并不出現(xiàn)，尚若移開手指，則可見腫塊從腹股溝中點(diǎn)自外上方向內(nèi)下鼓出。這種壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可用來(lái)鑒別斜疝和直疝，后者在疝塊回納后，用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑病人咳嗽時(shí)，疝塊仍可出現(xiàn)。

　　以上為可復(fù)性疝的臨床特點(diǎn)。其疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音�；丶{時(shí)，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進(jìn)入腹腔時(shí)發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅(jiān)韌無(wú)彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。

　　難復(fù)性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。

　　滑動(dòng)性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝�；�出腹腔的盲腸常與疝囊前壁發(fā)生粘連。臨床上除了腫塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀�；瑒�(dòng)性疝多見于右側(cè)，左右發(fā)病率之比約為1：6。在臨床工作中應(yīng)對(duì)這一特殊類型的疝應(yīng)有所認(rèn)識(shí)，否則在手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤認(rèn)為疝囊的一部分而被切開。

　　嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能使之回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常輕輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病象。疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會(huì)較��；多數(shù)病人的癥狀逐步加重，如不及時(shí)處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時(shí)，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。

　　絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。

　　[鑒別診斷]　腹股溝斜疝雖是一種比較容易診斷的疾病，但它很易和以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別。

　�。ㄒ�)腹股溝直疝：與斜疝的鑒別（表2－2)。

表2－2 　斜疝和直疝的鑒別

　�。ǘ�)睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無(wú)蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來(lái)不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽(yáng)性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時(shí)，可在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。

　�。ㄈ�)精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無(wú)回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時(shí)，可隨之而上下移動(dòng)。但無(wú)咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

　�。ㄋ�)交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺(jué)后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。

　�。ㄎ�)睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)有一種特殊的睪丸脹痛感，同時(shí)，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。

　�。�六)髂窩部寒性膿腫：腫塊往往較大，位置多偏右腹股溝外側(cè)，邊緣不清楚，但質(zhì)軟而有波動(dòng)感。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)有結(jié)核病變。

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