三、診斷和鑒別診斷
�。�1)根據(jù)病史、體征、血清淀粉酶、B超、X線片所見，一般診斷并不困難。腹腔穿刺常有幫助。腹腔穿刺液的結(jié)果，可以鑒別十二指腸穿孔、絞窄性腸梗阻和出血壞死性胰腺炎等（表34-1)，但應(yīng)和其他臨床所見結(jié)合再鑒別。
表34-1 腹腔穿刺液的鑒別
| 急性胰腺炎（出血性) | 十二指腸穿孔 | 絞窄性腸梗阻 | |
| 顏色 | 血性 | 含膽汁黃色 | 血性 |
| 細(xì)菌（涂片法) | 無(wú)菌 | 常有菌 | 可以無(wú)菌，晚期有菌 |
| 臭味 | 無(wú)味 | 略臭 | 晚期有息味 |
| 淀粉酶 | 很高（血中往往亦很高) | 可以略高（血中不高) | 略高于正常（血中不高) |
| 白細(xì)胞 | 少量到中等 | 極 多 | 少量到中等 |
| 腹水量 | 較多，易抽出 | 混濁而較少 | 一般較少 |
（2)急性胰腺炎和易混淆的一些急腹癥的鑒別診斷見表34-2。
四、急性出血壞死性胰腺炎的并發(fā)癥
水腫型胰腺炎過(guò)程平穩(wěn)，病程亦短，并發(fā)癥亦較少。急性出血壞死性胰腺炎則不然，不僅變化多，甚至危象叢生，多器官功能衰竭的發(fā)生率很高，其嚴(yán)重性也日益為臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。主要累及的器官按發(fā)病的先后和頻變敘述如下。
�。ㄒ�)肺功能衰竭 據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的急性出血壞死性胰腺炎病人發(fā)生ARDS，但有程度的不同。ARDS的發(fā)生和循環(huán)、休克無(wú)直接關(guān)系，主要是由于胰腺壞死。胰腺破壞而釋出的磷脂酶A（Phospholipase A)可使肺表面活性物質(zhì)失活，肺泡內(nèi)滲出和肺不張；胰腺炎滲出引起脂肪壞死，釋出甘油酸酯類和它的代謝產(chǎn)物、游離脂肪酸等，造成肺泡損害。此外，血管舒緩素原（Kallikreinogen)、胰蛋白酶原被激活，產(chǎn)生緩激肽及微血管增滲酶，可對(duì)全身和肺循環(huán)產(chǎn)生影響，也可造成肺臟的直接損害。約20%的急性出血壞死性胰腺炎死于呼吸衰竭。
表34-2 與急性胰腺炎易混淆的一些急腹癥的鑒別診斷
| 疾病（急腹癥) | 臨床表現(xiàn) | X線 | B超檢查 | 其他 |
| 急性胰腺炎 | 上腹痛，影響到雙側(cè)，有時(shí)單側(cè)，有時(shí)有腰背痛 | 胃，橫結(jié)腸及限局性空腸脹氣 | 胰腺增大 | 合并膽道疾病時(shí)有膽道的表現(xiàn) |
| 十二指腸潰瘍穿孔 | 右上腹痛，往往蔓延到右下腹，肌緊張突出 | 常有氣腹 | 有氣腹不需B超檢查 | 常有潰瘍史 |
| 壞死性腸炎 | 臍周開始，往往全腹痛，反跳痛比壓痛顯著，有血便時(shí)易確診 | 彌漫性腸脹氣 | 往往無(wú)特殊所見 | 血清淀粉酶不升高 |
| 腸系膜上動(dòng)脈栓塞 | 上腹及臍周痛，有栓子的來(lái)源 | 急診腸系膜動(dòng)脈造影可確診 | 血清淀粉酶不升高 | |
| 化膿性膽管炎 | 劍突下痛，黃疸發(fā)生早，有時(shí)有右季肋下痛，放射到肩部。右季肋下壓痛，肌緊張不很顯著 |
常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn) |
膽管可見擴(kuò)大，�？砂l(fā)現(xiàn)有結(jié)石等 | |
| 心肌梗死 （非急腹癥) |
有時(shí)在劍突下疼痛，放射到左肩及左上肢，腹部體征輕或無(wú) | 常無(wú)發(fā)現(xiàn) | 心電圖可以幫助診斷 |
�。ǘ�)腎功能衰竭 在急性出血壞死性胰腺炎而出現(xiàn)過(guò)休克的病人都會(huì)發(fā)生腎衰，有些即使臨床上血壓下降未達(dá)休克的程度亦有相當(dāng)多病例發(fā)生腎衰，因?yàn)樾菘瞬皇莾H以血壓下降來(lái)斷定的。胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失以腹腔、腹膜后的結(jié)果，血容量銳減、血壓下降、腎濾過(guò)壓降低以及腎臟缺血，臨床出現(xiàn)少尿。實(shí)際上常有腎小管壞死和腎功能衰竭，有時(shí)開始時(shí)腎衰并不嚴(yán)重，但如病程拖長(zhǎng)，并發(fā)癥迭出，感染發(fā)展等，腎功能可以惡化，臨床發(fā)展為無(wú)尿，病人最終死于腎衰。
（三)肝臟、心臟受損 最常見的肝臟損害為肝功能不正常，如SGOT、堿性磷酸酶升高，血清膽紅質(zhì)升高等。后者還常因有梗阻的因素，但幾乎都有肝細(xì)胞受損害。血糖升高部分原因也和肝功能損害有關(guān)。心率快、心律失常、心排出量降低等常是心肌損害的的表現(xiàn)。病人有肺水腫、ARDS、肺動(dòng)脈高壓等也加重了左心的負(fù)擔(dān)，這些在出血壞死性胰腺炎時(shí)并不少見。
�。ㄋ�)其他并發(fā)癥
1．靜脈血栓形成 首先發(fā)生在壞死胰腺組織附近的靜脈如脾靜脈、腸系膜靜脈等，嚴(yán)重的可引起結(jié)腸壞死。這和胰酶滲出直接侵犯靜脈有關(guān)，也和胰腺壞死分解產(chǎn)生的酶可促使靜脈內(nèi)血栓形成有關(guān)，包括周圍靜脈在內(nèi)。
2．彌散性血管內(nèi)凝血 即DIC。胰酶分解胰腺組織產(chǎn)生的促凝物質(zhì)，休克、微循環(huán)障礙、肝功能障礙等因素，均可促使發(fā)展為DIC。
3．其他 如胰腺膿腫、胰腺假囊腫、胃和十二指腸腐蝕穿孔，附近血管受侵蝕破裂后反覆大出血等均有報(bào)道，成為病人最終死亡的原因。
