（三)現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是病史中最重要的部分，應(yīng)包括從所患疾病的開(kāi)始至本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過(guò)程。如主訴為上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作3年、黑便1天。現(xiàn)病中從3年前第一次出現(xiàn)癥狀時(shí)寫起，按其發(fā)生先后描述。
主要包括以下內(nèi)容：
1．起病情況 起病時(shí)間（一般以年、月、日計(jì)算，急驟起病者可按小時(shí)計(jì)算)。發(fā)病時(shí)的環(huán)境、急緩、誘因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次日下午突然有寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)熱，咳嗽……，又如：×年×月×日無(wú)任何誘因漸感上腹部隱痛……。
2．癥狀的特征
�。�1)癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度等。以疼痛為例，應(yīng)詢問(wèn)疼痛的部位，是否放散，性質(zhì)是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持續(xù)性還是陣發(fā)性痛，發(fā)作與間歇的時(shí)間等。例如慢性膽囊炎，膽石癥的疼痛常為右上腹發(fā)作性絞痛，右上肩可有牽扯痛，油膩食物后常誘發(fā)。又如心絞痛，多為胸骨后壓迫；緊縮感及悶痛，向左肩及左臂放散，常在體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)作。
（2)癥狀出現(xiàn)、減輕或加重與時(shí)間的關(guān)系，如某些發(fā)熱疾病常有時(shí)間上的規(guī)律性，是每日抑是隔日發(fā)熱，是上午抑是午后發(fā)熱。例如肺結(jié)核多年在每日午后發(fā)熱。
�。�3)癥狀與所發(fā)生部位的生理功能關(guān)系如飲食與胃痛，呼吸與胸痛，活動(dòng)與心悸的關(guān)系等。胃潰瘍常在飯后半小時(shí)到2小時(shí)疼痛，十二指腸潰瘍常在飯前2小時(shí)疼痛，進(jìn)食或服堿性藥物后可緩解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加�。�心力衰竭常在活動(dòng)時(shí)心悸，氣短加重。
�。�4)病情發(fā)展與演變起病后主要癥狀的變化是持續(xù)性還是發(fā)作性，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)。并注意描述緩解或加重的因素。
（5)伴隨癥狀應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特征及其演變情況，并了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系。哪咳嗽與咳痰，發(fā)熱與寒戰(zhàn)，腹痛與腹瀉常伴隨出現(xiàn)。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟，繼則發(fā)熱，最后出汗三個(gè)癥狀。如病人有兩種以上疾病，則應(yīng)按其疾病發(fā)生前后描述。醫(yī)學(xué)全.在線m.quanxiangyun.cn
此外，某些疾病應(yīng)該有而實(shí)際并未出現(xiàn)的一些重要癥狀，也應(yīng)詢問(wèn)清楚，并加以記錄。例如考慮為大葉性肺炎病人，未出現(xiàn)鐵銹色痰，病歷中也應(yīng)記錄為無(wú)鐵銹色痰，以資鑒別診斷。
3．診治經(jīng)過(guò) 應(yīng)問(wèn)清楚此次發(fā)病后曾在何時(shí)、何處診治過(guò)；曾作過(guò)哪些檢查，結(jié)果如何，曾用過(guò)什么藥、其劑量、療效如何。例如心力衰竭的病人應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)服用洋地黃類藥物，服用的劑量、時(shí)間及療效如何，重點(diǎn)扼要地加以記靈。
4．一般情況 對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)詢問(wèn)病后的飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。
�。ㄋ�)過(guò)去史
即病人此次就診前的健康與疾病情況，過(guò)去史有助于正確全面診斷，重點(diǎn)應(yīng)放在現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的問(wèn)題上。過(guò)去史不能與現(xiàn)病史混淆，若過(guò)去已有的疾病與日前癥狀有一定的關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)，遷延到今，則應(yīng)將該疾病放在現(xiàn)病史中；若過(guò)去疾病與目前癥狀雖有一定關(guān)系，但未遷延至今，則過(guò)去的疾病應(yīng)放在過(guò)去史中記載。
詢問(wèn)過(guò)去疾病時(shí)應(yīng)按一定次序，記明患病時(shí)間（年、月、日)診斷名稱（加引號(hào))，如診斷不明可記癥狀及體征、治療結(jié)果、合并癥或后遺癥。
內(nèi)容包括：
1．以往健康情況 健康或體弱
2．預(yù)防接種及藥物過(guò)敏史 何時(shí)何地注射過(guò)何種疫苗。有無(wú)藥物過(guò)敏史（特別是青、鏈霉素過(guò)敏史)有其它過(guò)敏史。
3．患過(guò)何種疾病 為了避免遺漏可按各系統(tǒng)疾病的主要癥狀，有順序地詢問(wèn)，此種方法稱為系統(tǒng)復(fù)習(xí)(系統(tǒng)回顧 systems review)
內(nèi)容有：
�。�1)傳染病史 既往何時(shí)患過(guò)何種傳染病，如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等。
（2)呼吸系統(tǒng) 有無(wú)慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。
�。�3)循環(huán)系統(tǒng) 有無(wú)心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。
（4)消化系統(tǒng) 有無(wú)噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。
�。�5)泌尿生殖系統(tǒng) 有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無(wú)絞痛及放散)尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。
�。�6)造血系統(tǒng) 有無(wú)乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。
�。�7)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病有無(wú)怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。
�。�8)神經(jīng)系統(tǒng) 有無(wú)頭痛、部位、性質(zhì)、時(shí)間、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏及精神錯(cuò)亂，幻聽(tīng)、幻視等。
�。�9)關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng) 有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動(dòng)受限等。
（10)其它 有無(wú)皮膚疾�。ㄆふ�、搔癢、脫屑等)，眼科疾病如視力模糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽(tīng)力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現(xiàn)病史有關(guān)的各系統(tǒng)要詳細(xì)詢問(wèn)。
4．手術(shù)及外傷史 如曾手術(shù)或外傷，應(yīng)記明手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無(wú)后遺癥。
