一 問(wèn)診的重要性
問(wèn)診醫(yī)生向病人詢(xún)問(wèn)病史，是論斷的重要方法之一，也是醫(yī)生接觸病人的第一步，病史是指疾病的發(fā)生發(fā)展及健康狀況有關(guān)的病史。深入細(xì)致的問(wèn)診不但可以摸清病情，而且可為論斷或進(jìn)一步檢查提供線(xiàn)索。臨床醫(yī)生必須在深入了解病史的基礎(chǔ)上，詳細(xì)查體并結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所見(jiàn)，綜合分析后方能做出正確的臨床論斷。有些疾病通過(guò)病人所提供的典型病史即可做出初步論斷。
盡管目前醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，新的論斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，精密儀器和實(shí)驗(yàn)方法日新月異，但詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及正確的體格檢查，仍然是論斷疾病的最重要。最基本的手段。單純和片面地依賴(lài)儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查而忽視詳盡的問(wèn)疹和查體，是一種錯(cuò)誤傾向，常會(huì)導(dǎo)致誤診或診。在戰(zhàn)時(shí)或條件簡(jiǎn)陋的情況下，問(wèn)診和體格檢查尤為重要。任何時(shí)候問(wèn)診都是醫(yī)生必須熟練掌握的基本功，可以說(shuō)任何先進(jìn)儀器和設(shè)備都不能替代問(wèn)診的重要作用。
二 問(wèn)診方法
問(wèn)診應(yīng)直接詢(xún)問(wèn)對(duì)自己病情最清楚。體會(huì)最深刻的病人。當(dāng)病情危重。意識(shí)不清。小兒。精神失常。聾啞者不能親自敘述時(shí)，則由最了解其病情的人代述。采集病史時(shí)，一般不應(yīng)打斷病人的陳述。但問(wèn)診進(jìn)又應(yīng)按病人談話(huà)內(nèi)容及文化水平。生活習(xí)慣。對(duì)問(wèn)題的理解及表達(dá)能力，采取不同的詢(xún)問(wèn)方法。
若陳述病情過(guò)于簡(jiǎn)單，需啟發(fā)幫助者，應(yīng)讓他充分說(shuō)明病情經(jīng)過(guò)。當(dāng)所談離題太遠(yuǎn)時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)病人敘述與本病有關(guān)的問(wèn)題，切忌暗示性提問(wèn)或有意識(shí)地誘導(dǎo)病人供給合乎醫(yī)生主觀(guān)印象所需要的材料。如心前區(qū)絞痛病人，不應(yīng)問(wèn):“心前區(qū)痛向在肩放散嗎?”而應(yīng)問(wèn):“心前區(qū)痛時(shí)，還有哪個(gè)部位痛?”以免影響病史的真實(shí)性。
病史采集不僅限于查體以前進(jìn)行，在體格檢查中。檢查后及診治過(guò)程中，都應(yīng)根據(jù)需要，加以補(bǔ)充或深入追詢(xún)，以充實(shí)病史內(nèi)容。問(wèn)診完畢后，將病人所述，按時(shí)間先后。癥狀主次加以整理。對(duì)病人所提出的病名。治療用藥記錄時(shí)應(yīng)冠以引號(hào)。
三 問(wèn)診注意事項(xiàng)
�。ㄒ�)詢(xún)問(wèn)病史時(shí)首先要有高度的同情心和責(zé)任感。態(tài)度必須和藹。莊重。體貼耐心。言語(yǔ)通俗，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)惡性疾病的論斷，對(duì)病人應(yīng)保密，但必須對(duì)其家屬或領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明病情與預(yù)后。
�。ǘ�)應(yīng)專(zhuān)心聽(tīng)病人敘述。對(duì)病人的俗語(yǔ)。方言要細(xì)心領(lǐng)會(huì)其含義，但記錄時(shí)須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
（三)對(duì)某些問(wèn)題可婉轉(zhuǎn)探詢(xún)，如對(duì)精神病或性病史，可間接詢(xún)問(wèn)與該病有關(guān)的癥狀，使病人容易接受，并可得到真實(shí)的材料。
�。ㄋ�)對(duì)危重病人需緊急處理時(shí)，應(yīng)簡(jiǎn)單地詢(xún)問(wèn)主要癥狀及經(jīng)過(guò)，結(jié)合必要的體格檢查首先給予急救處理，待病情穩(wěn)定后再作詳細(xì)問(wèn)診。
�。ㄎ�)病人如有其它醫(yī)療單位論斷證明或病情介紹，可供參考。
�。�)有關(guān)病人的隱私應(yīng)為其保守秘密，這是醫(yī)生的職業(yè)道德。
四 內(nèi)容
按一定順序詢(xún)問(wèn)病史，才能取得完整的資料。問(wèn)診內(nèi)容包括:一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。
�。ㄒ�)一般項(xiàng)目
包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別(工作單位)、職業(yè)(詳細(xì)的職業(yè)及工種)、現(xiàn)住址、就診或入院日期、病史記錄日期、病史敘述者等。若病史陳述者非本人，則就注明其與病人的關(guān)系。
這些項(xiàng)目在疾病的論斷和治療上有一定的意義，應(yīng)認(rèn)真逐步填寫(xiě)。
1．姓名 記錄應(yīng)確實(shí)，并注意音同字不同。
2．性別 可以幫助論斷，例如甲狀腺疾病。癔病。女性較男性好發(fā)。
3．年齡 許多疾病與年齡有一定的關(guān)系，如肺結(jié)核多見(jiàn)于青年，動(dòng)脈硬化、癌腫多見(jiàn)于中年以上的人。應(yīng)按病人實(shí)際年齡填寫(xiě)，不允許籠統(tǒng)寫(xiě)作“兒童”或“成”字。
4．婚否結(jié)婚與否對(duì)論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。
5．籍貫、民族可以幫助了解生活習(xí)慣、作為診斷某些疾病的參考。如長(zhǎng)江流域的血吸��；東北、陜西等地區(qū)的克山病；牧區(qū)容易患的布氏桿菌病。
6．職業(yè)某些工種應(yīng)寫(xiě)清楚從事工作的年限，可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關(guān)。
7．部別(或單位)、現(xiàn)住址也應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確，以便隨訪(fǎng)。
8．入院日期、病史記錄日期年、月、日，急診或危重應(yīng)注明時(shí)、分。
（二)主訴
主訴是病人就診的主要原因，是感覺(jué)最明顯、最痛苦的癥狀，包括一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。通過(guò)主訴可初步判斷是哪一種性質(zhì)（急性或慢性)或哪一系統(tǒng)的疾病。主訴記載應(yīng)簡(jiǎn)練、扼要，用1～2句話(huà)，反映疾病的突出問(wèn)題或概貌，同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個(gè)前后時(shí)間不同出現(xiàn)的癥狀，則應(yīng)按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個(gè)月，咯血2天。如病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，主要癥狀不突出時(shí)，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括癥狀、部位、時(shí)間。
