治療
患病第一年采用保守治療，約75%的患者有改善，但10%的患者盡管全力治療最終仍造成殘疾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)許多病人的生活帶來很大影響。
休息和營(yíng)養(yǎng) 在高度活動(dòng)伴劇痛的嚴(yán)重病例，偶爾需短期的完全臥床休息。對(duì)不太嚴(yán)重的病例，要有規(guī)律地定期休息，并應(yīng)仔細(xì)給以解釋。夾板固定能使患部關(guān)節(jié)得到休息。必須堅(jiān)持關(guān)節(jié)所能承受的最大限度的運(yùn)動(dòng)和鍛煉。普通食物的營(yíng)養(yǎng)一般已能滿足需要，個(gè)別患者進(jìn)食某些食物反而會(huì)加劇病情。魚油或植物油能通過減少前列腺素的產(chǎn)生而促進(jìn)癥狀的改善。
非類固醇抗炎藥(NSAID)和水楊酸鹽 NSAID能明顯緩解癥狀，適合輕度RA患者的治療，但對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者則似乎無能為力。
水楊酸鹽比較安全，價(jià)廉，具有止痛消炎作用，為傳統(tǒng)的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)藥物。阿司匹林(乙酰楊酸)開始劑量0.6～1.0g(300mg制劑2～3片)，每日4次，進(jìn)餐和就寢時(shí)服用。然后增加劑量到出現(xiàn)最佳效果或輕微毒性(如耳鳴，聽力減弱)為止。最終劑量可達(dá)3～6.5g/d(300mg制劑10～22片)，平均劑量為4.5g/d(15片)。如有輕度胃腸癥狀，可在兩餐之間加服抗酸藥，硫糖鋁或H2受體阻滯劑而不需停用阿司匹林。腸溶制劑對(duì)于合并有胃炎或食管裂孔疝引起的食欲不振有好處，但吸收不穩(wěn)定，且全身作用仍會(huì)影響胃粘膜。阿司匹林與米索前列醇(100～200μg，每日2～4次)合用可減少高危病人發(fā)生胃潰瘍，胃出血的機(jī)會(huì)，但可引起腹部痙攣和腹瀉，對(duì)惡心，上腹痛均沒有緩解作用。離子泵抑制劑對(duì)減少胃潰瘍的發(fā)生也有效。阿司匹林緩釋劑能長(zhǎng)時(shí)間緩解一些患者的疼痛，并對(duì)就寢時(shí)也有效。然而，對(duì)于夜間因嚴(yán)重疼痛驚醒的患者則需要加服一次藥物。非乙�；畻钏�(如水楊酰和膽堿水楊酸鹽)似乎比阿司匹林有更好的胃腸耐受性，而且不會(huì)降低血小板粘附性，但抗炎作用較弱。其他NSAID可用于對(duì)有效劑量阿司匹林不能耐受的患者或需要減少服藥次數(shù)才更有利于患者的情況(表50-2)。這些藥物應(yīng)用廣泛，一般每次只用一種藥物。所有藥物均可每隔2周增加劑量，直到取得最好療效或已達(dá)最大劑量。每一種藥物至少應(yīng)使用2～3周才能判定其有無效果。
雖然其他NSAID比阿司匹林較少刺激胃腸道，但也能造成胃的癥狀和消化道出血，有活動(dòng)性潰瘍病時(shí)應(yīng)禁用。其他副作用包括頭痛，精神錯(cuò)亂和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重高血壓，水腫和血小板凝集能力下降。當(dāng)使用阿司匹林時(shí)，肝臟酶有輕度升高。由于腎臟前列腺素的抑制，肌酐水平可升高，偶爾還能引起間質(zhì)性腎炎。服用阿司匹林而發(fā)生蕁麻疹，鼻炎或哮喘的過敏者，如服用其他NSAID藥物也可能產(chǎn)生同樣問題。有報(bào)道可引起粒細(xì)胞缺乏癥。
NSAID通過抑制環(huán)氧化物酶而抑制前列腺素。環(huán)氧化酶-1(COX-1)調(diào)控下產(chǎn)生的一些前列腺素對(duì)人體的許多部位都起著重要作用(如提供腎血流量和胃粘膜的保護(hù)作用)。其他前列腺素則是由炎癥誘導(dǎo)，COX-2產(chǎn)生。特異性抑制或主要抑制COX-2的藥物(如celecoxib，refecoxib)可避免由于抑制COX-1而產(chǎn)生的副作用。
慢作用藥物 加用慢作用藥物的最適宜時(shí)機(jī)正在研究中，對(duì)加速進(jìn)展的疾病應(yīng)盡早使用。一般來說，如用阿司S匹林或其他NSAID治療疼痛與腫脹3～4個(gè)月仍無效，應(yīng)考慮加用一種慢作用藥物，如金制劑，青霉胺，羥基氯喹或柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤作為一種二線改善疾病的藥物，早期應(yīng)用正被逐漸推廣。
如果阿司匹林或1～2種NSAID不能充分緩解或抑制炎癥，則除水楊酸或其他NSAID外，一般給予金制劑。金制劑能使部分病人病情緩解，減少新的骨侵蝕。硫代蘋果酸金鈉(gold sodium thiomalate)或硫葡萄糖金(gold thioglucose，aurothioglucose)均可使用。每周肌肉注射給藥，第一周10mg，第二周25mg，以后每周50mg直到總量達(dá)到1.0g或出現(xiàn)顯著改善時(shí)為止。當(dāng)達(dá)到最大效果后，逐漸減少劑量至每2～4周50mg。復(fù)發(fā)常出現(xiàn)在緩解后停藥的3～6個(gè)月。延長(zhǎng)維持劑量服藥有助于保持緩解達(dá)數(shù)年之久。
具有肝，腎，血液疾病的患者禁忌使用金制劑。在接受金制劑之前，患者應(yīng)作尿液分析，血紅蛋白，白細(xì)胞總數(shù)與分類計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)檢查。開始用藥后的第一個(gè)月內(nèi)，每次注射藥物前都要重復(fù)這些檢查。以后每1～2周重復(fù)檢查1次。HLA抗原DR3的存在預(yù)示金制劑和青霉胺引起腎臟損害和其他副作用的危險(xiǎn)增加。金制劑的毒性反應(yīng)包括瘙癢，皮炎，口炎，有或無腎病綜合征的蛋白尿，粒細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血，其他少見的副作用是腹瀉，肝炎和神經(jīng)病。當(dāng)上述任何現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)停止使用金制劑。嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)＞5%和瘙癢可出現(xiàn)在皮疹之前，這可能是個(gè)危險(xiǎn)的征兆。皮炎一般出現(xiàn)瘙癢，嚴(yán)重者從單純斑片狀濕疹到泛發(fā)性，致命性表皮剝脫均可見到。
當(dāng)上述任何并發(fā)癥出現(xiàn)即應(yīng)暫停使用金制劑，輕度毒性反應(yīng)(如輕微瘙癢或輕度皮疹)可以消退，蕁麻疹已經(jīng)消退2周以后再謹(jǐn)慎地重新開始治療。然而，毒性癥狀若有發(fā)展則必須停藥并給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。對(duì)輕度金制劑皮炎患者，可外用腎上腺皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松15～20mg/d，分次給藥；對(duì)具有血液并發(fā)癥的病人需要給予大劑量激素。嚴(yán)重金制劑反應(yīng)發(fā)生后，應(yīng)給予二巰基丙醇(金螯合劑)，2.5mg/kg肌肉注射，最初2天為4～6次/日，然后改為2次/日持續(xù)5～7天。
注射硫代蘋果酸金鈉后，幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生短暫的亞硝酸鹽樣反應(yīng)，如顏面潮紅，心動(dòng)過速和暈厥等。如果金制劑未被貯存于暗處，這種反應(yīng)更容易出現(xiàn)。發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，可以使用硫葡萄糖金，因?yàn)樵摶衔锼坪醪粫?huì)引起這些反應(yīng)。
一種口服金制劑金諾芬(auranofin)，劑量為3mg每日2次，或6mg每日1次，至少服用6個(gè)月，如可耐受，必要時(shí)可增加到3mg每日3次，再持續(xù)3個(gè)月。如果療效不理想應(yīng)停止使用。與注射用金制劑不同的是，該藥有腹瀉及其他胃腸癥狀等顯著副作用。與肌肉注射金制劑相比，較少出現(xiàn)腎，粘膜和皮膚副作用。但其似乎不如非口服金制劑有效。每月最少作一次尿分析，血紅蛋白，白細(xì)胞總數(shù)分類和血小板計(jì)數(shù)。
羥基氯喹同樣能控制輕度至中度活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀。其毒性作用一般輕微，包括皮炎，肌病及通常為可逆性的角膜混濁。然而引起不可逆的視網(wǎng)膜變性也曾有報(bào)道。所以服用前及治療期間每隔3～6個(gè)月需用紅色測(cè)試物檢查視野，作眼科評(píng)價(jià)。最初口服劑量為200mg，每日2次，分別在早，晚餐時(shí)服用。按此劑量持續(xù)治療6～9個(gè)月。治療后如果無效，應(yīng)停止使用；假如效果顯著可將劑量減到200mg/d，只要有效就可繼續(xù)服用，必須堅(jiān)持經(jīng)常檢查眼睛。柳氮磺吡啶一直用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，但目前正日益廣泛地用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(最初為合成品)。通常應(yīng)用其腸溶片，開始500mg/d，每周增加500mg直至2～3g/d。3個(gè)月內(nèi)應(yīng)該起效，毒副作用包括胃部癥狀，中性白細(xì)胞下降，溶血，肝炎及皮疹。在增加劑量時(shí)監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)和血清生化顯得格外重要。
口服青霉胺具有與金制劑相似的較好效果。對(duì)活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者若金制劑無效或發(fā)生毒性反應(yīng)，可予以口服青霉胺。開始用小劑量往往能減少副反應(yīng)。開始劑量為250mg/d，持續(xù)30～90天，然后增加到500mg/d，再持續(xù)30～90天。假如病情無明顯改善，可將劑量提高到750mg/d，持續(xù)60天�；颊唛_始出現(xiàn)效果后不必再加大劑量，應(yīng)把用藥量維持在最低有效水平。治療前和治療期間每2～4周檢查一次血小板，尿液分析及全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。需要停藥的副作用比使用金制劑時(shí)更常見。青霉胺能引起骨髓抑制，蛋白尿和腎病。其他嚴(yán)重副作用有重癥肌無力，天皰瘡，Goodpasture綜合征，多肌炎或狼瘡樣綜合征，皮疹以及惡臭氣味等，此藥必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生(或在其指導(dǎo)下)使用，對(duì)它的作用要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
