鑒別診斷
在二水焦酸鹽結(jié)晶沉積病(CPPD)，其急性滑膜炎是由弱陽性雙折射的二水焦磷酸鈣結(jié)晶所致，纖維軟骨或透明關(guān)節(jié)軟骨(尤其是膝關(guān)節(jié))中還有不能透射的鈣沉積物，臨床表現(xiàn)也比痛風(fēng)輕微。急性化膿性關(guān)節(jié)炎容易與急性痛風(fēng)相混淆，但滑液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。具有關(guān)節(jié)受累的急性風(fēng)濕熱和幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)類似，但絕大多數(shù)發(fā)生于青年，而痛風(fēng)極少發(fā)生于此人群。周期性風(fēng)濕病(一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)急性發(fā)作性炎癥)常見，好發(fā)于中老年男性；發(fā)病甚至比痛風(fēng)更突然，而關(guān)節(jié)疼痛程度與痛風(fēng)相似，1～3天后，癥狀可自行緩解。該癥可為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)，類風(fēng)濕因子常呈陽性(10%痛風(fēng)病人類風(fēng)濕因子也可呈陽性)。其發(fā)病與局部纖維蛋白沉積有關(guān)，關(guān)節(jié)一般無積液。Heberden結(jié)節(jié)可為痛風(fēng)石發(fā)生的部位，尤其易出現(xiàn)在服利尿劑的老年女性。
預(yù)后
如果能夠早期診斷，且病人能夠按醫(yī)囑治療，現(xiàn)代治療方法能使大多數(shù)病人過正常生活。對晚期病人，痛風(fēng)石可以溶解，關(guān)節(jié)功能可以改善，腎功能障礙也可以改善。30歲以前出現(xiàn)初發(fā)癥狀的痛風(fēng)患者，其病情更為嚴(yán)重。大體上20%痛風(fēng)病人發(fā)生尿酸或草酸鈣結(jié)石。并發(fā)癥有尿路梗阻和感染，并有繼發(fā)性腎小管間質(zhì)病變。未經(jīng)治療的進(jìn)行性腎功能障礙常常與合并高血壓，糖尿病或其他一些腎病有關(guān)，可進(jìn)一步導(dǎo)致尿酸鹽排泄障礙，這不僅能加速關(guān)節(jié)內(nèi)的病理進(jìn)程，同時(shí)也是對生命的最大威脅。
治療
治療目的在于：(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作；(2)每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁)；(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石。預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對兩個(gè)方面，即防止骨，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷。特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用。應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。
急性發(fā)作 秋水仙堿的療效一般都很顯著，通常于治療后12小時(shí)癥狀開始緩解，36～48小時(shí)內(nèi)完全消失。秋水仙堿的用法及劑量是每2小時(shí)口服1mg，服到獲得療效或者一直服到出現(xiàn)腹瀉或嘔吐為止。嚴(yán)重發(fā)作者可能需要服4～7mg(平均5mg)。對一次發(fā)作給予的劑量在48小時(shí)內(nèi)不可超過7mg。該治療�？梢鸶篂a。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可經(jīng)靜脈給藥，用0.9%氯化鈉溶液將秋水仙堿1mg稀釋到20ml，緩慢注射(＞2～5分鐘)，24小時(shí)內(nèi)用量不得超過2mg。預(yù)防性口服秋水仙堿同時(shí)給予靜脈注射秋水仙堿可引起嚴(yán)重的骨髓抑制，甚至死亡。秋水仙堿引起的腹瀉可造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
非類固醇抗炎藥(NSAID)對已確診的痛風(fēng)急性發(fā)作有效。通常與食物一起服用，連續(xù)服2～5天。NSAID可以引起許多并發(fā)癥，包括胃腸道不適，高鉀血癥(出現(xiàn)于那些依賴前列腺素E2維持腎血流量的病人)和體液潴留。用NSAID有特別危險(xiǎn)的病人包括老年病人，脫水者，尤其有腎臟疾病史的病人。
抽吸關(guān)節(jié)和液，隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作。根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯10～50mg。ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人。多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)，也可短期應(yīng)用強(qiáng)的松，如20～30mg/d。偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作。
除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積。病人宜進(jìn)軟食。為了控制疼痛，有時(shí)需要可待因30～60mg。夾板固定炎癥部位也有幫助。降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。
慢性疾病的治療 秋水仙堿每次口服0.6mg，每日1～3次(取決于對藥物的耐受能力和病情輕重)能降低痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作的第一征兆時(shí)，立即額外服用一次秋水仙堿1～2mg，常能制止痛風(fēng)發(fā)作。長期服用秋水仙堿可引起神經(jīng)病變或肌病。
秋水仙堿不能阻止痛風(fēng)石造成的進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞。然而，無論是用促進(jìn)尿酸排泄藥物來增加尿酸排泄，還是用別嘌呤醇阻斷尿酸合成，均可使血清內(nèi)尿酸鹽濃度下降到正常范圍并長期維持下去，從而防止發(fā)生上述關(guān)節(jié)損傷。在出現(xiàn)嚴(yán)重痛風(fēng)石時(shí)，每日并用這二類藥物，可使多數(shù)痛風(fēng)石溶解�？傊�，凡是具有痛風(fēng)石，血清尿酸鹽濃度長期＞9mg/dl(＞0.53mmol/L)或者血清尿酸濃度雖然輕度升高但有持續(xù)的關(guān)節(jié)癥狀或腎功能受損者，都是降低血清尿酸鹽治療的指征。
在靜止期，控制高尿酸血癥開始時(shí)必須每日并用秋水仙堿或NSAID治療，這是因?yàn)榭刂聘吣蛩嵫Y的各種療法在開始幾周或幾個(gè)月內(nèi)易于引起痛風(fēng)急性發(fā)作。定期檢查血清尿酸鹽濃度有助于評價(jià)藥效。根據(jù)能否有效降低血清尿酸鹽濃度，來調(diào)節(jié)藥物的種類與劑量。痛風(fēng)石需要數(shù)月乃至數(shù)年才能溶解，應(yīng)維持血清尿酸水平＜4.5mg/dl(＜0.26mmol/L)。
促進(jìn)尿酸排泄療法，口服丙磺舒(500mg片劑)或苯磺唑酮(100mg片劑)均可，調(diào)節(jié)用藥劑量以維持血清尿酸鹽濃度在正常范圍。開始給予半片每日2次。逐漸增加藥量達(dá)到每日4片。苯磺唑酮比丙磺舒作用強(qiáng)，但毒性也大。水楊酸鹽能對抗上述兩種藥物的促進(jìn)尿酸鹽排泄作用，應(yīng)避免作用。對乙酰氨基酚具有與水楊酸類似的鎮(zhèn)痛作用，卻不影響尿酸排泄。
用別嘌呤醇200～600mg/d(分次用)抑制尿酸合成，同樣也能控制血清尿酸鹽濃度。與促酸藥合用時(shí)，最初劑量宜小，逐漸加量直至尿酸水平接近4.5mg/dl(0.26mmol/L)。該藥除能阻斷尿酸形成中酶的作用(黃嘌呤氧化酶)之外，還能糾正嘌呤的過度合成。這時(shí)處理反復(fù)出現(xiàn)尿酸結(jié)石或有腎功能障礙的病人，特別有利。明確的尿酸結(jié)石能通過別嘌呤醇治療得到溶解。別嘌呤醇的副作用主要有輕度胃腸道不適，潛在危險(xiǎn)性的皮疹，肝炎，血管炎和白細(xì)胞減少。
輔助療法 所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此。服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化。臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿。注意避免尿液過堿化，因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積。因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度，所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量。在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重。正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除，其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q。為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。
