肺水腫

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　　肺內(nèi)的正常解剖和生理機(jī)制保持肺間質(zhì)水分恒定和肺泡處于理想的濕潤(rùn)狀態(tài)，以利于完成肺的各種功能。如果某些原因引起肺血管外液體量過(guò)度增多甚至滲入肺泡，則可轉(zhuǎn)變到病理狀態(tài)，稱之為肺水腫（pulmonary edema)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰，兩肺散在濕羅音，影像學(xué)呈現(xiàn)為以肺門為中心的蝶狀或片狀模糊陰影。本病的預(yù)后與基礎(chǔ)病變、肺水腫的程度和有無(wú)并發(fā)癥及治療是否得當(dāng)關(guān)系密切，個(gè)體差異很大。

【病因?qū)W】　返回

　　根據(jù)始發(fā)機(jī)制，可將肺水腫病因分為以下幾類（表1)

表1　肺水腫病因分類

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　〔肺水腫的解剖基礎(chǔ)〕

　　肺泡表面為上皮細(xì)胞，約有90％的肺泡表面被扁平Ｉ型肺泡細(xì)胞覆蓋，有較少的Ⅱ型肺泡細(xì)胞。這些肺泡上皮細(xì)胞排列緊密，正常情況下液體不能透過(guò)。Ⅱ型肺泡細(xì)胞含有豐富的磷脂類物質(zhì)，主要成分是二軟脂酰卵磷脂，其分泌物進(jìn)入肺泡，在肺泡表面形成一薄層具減低肺泡表面張力的表面活性物質(zhì)，使肺泡維持?jǐn)U張，并有防止肺泡周圍間質(zhì)液向肺泡腔滲漏的功能。肺毛細(xì)血管內(nèi)襯著薄而扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞間的連接較為疏松，允許少量液體和某些蛋白質(zhì)顆粒通過(guò)。

　　電鏡觀察可見肺泡的上皮與血管內(nèi)皮的基底膜之間不是完全融合，與毛細(xì)血管相關(guān)的肺泡壁存在一側(cè)較薄和一側(cè)較厚的邊（如圖1)。薄側(cè)上皮與內(nèi)皮的基底膜相融合，即由肺泡上皮、基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮三層所組成，有利于血與肺泡的氣體交換。厚側(cè)由肺毛細(xì)血管內(nèi)皮層、基底膜、膠原纖維和彈力纖維交織網(wǎng)、肺泡上皮、極薄的液體層和表面活性物質(zhì)層組成。上皮與內(nèi)皮基底膜之間被間隙（肺間質(zhì))分離，該間隙與支氣管血管束周圍間隙、小葉間隔和臟層胸膜下的間隙相連通，以利液體交換。進(jìn)入肺間質(zhì)的液體主要通過(guò)淋巴系統(tǒng)回收。在厚側(cè)肺泡隔中，電鏡下可看到神經(jīng)和點(diǎn)狀膠原物質(zhì)組成的感受器。當(dāng)間質(zhì)水分增加，膠原纖維腫脹刺激“J”感受器，傳至中樞，反射性使呼吸加快加深，引起胸腔負(fù)壓增加，淋巴管液體引流量增多。

圖1　肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)示意圖

　　〔肺水腫的生理基礎(chǔ)〕

　　控制水分通過(guò)生物半透膜的各種因素可用Starhing公式概括。當(dāng)將其應(yīng)用到肺并考慮到濾過(guò)面積和回收液體至血管內(nèi)的機(jī)制時(shí)，可改寫為下面公式：

EVLW=｛（SA×Lp)〔（Pmv-Ppmv)-σ（π_mv-π_pmv)〕｝-Flymph

　　式中EVLW為肺血管外液體含量；SA為濾過(guò)面積；Lp為水流體靜力傳導(dǎo)率；Pmv和Ppmv分別為微血管內(nèi)和微血管周圍靜水壓；σ為蛋白反射系數(shù)；π_mv和π_pmv分別為微血管內(nèi)和微血管周圍膠體滲透壓；Flymph為淋巴流量，概括了所有將液體回收到血管內(nèi)的機(jī)制。

　　這里需要指出的是，之所以使用微血管而不是毛細(xì)血管這一術(shù)語(yǔ)，是因?yàn)橐后w濾出還可發(fā)生在肺小動(dòng)脈和小靜脈處。此外，SA×Lp＝K_f，是水傳導(dǎo)力的濾過(guò)系數(shù)。雖然很難測(cè)定SA和Lp，但其中強(qiáng)調(diào)了SA對(duì)肺內(nèi)液體全面平衡的重要性。反射系數(shù)表示血管對(duì)蛋白的通透性。如果半透膜完全阻止可產(chǎn)生滲透壓的蛋白通過(guò)，σ值為1．0，相反，如其對(duì)蛋白的濾過(guò)沒(méi)有阻力，σ值為0。因此，σ值可反映血管通透性變化影響滲透壓梯度，進(jìn)而涉及肺血管內(nèi)外液體流動(dòng)的作用。肺血管內(nèi)皮的σ值為0．9，肺泡上皮的σ值為1．0。因此，在某種程度上內(nèi)皮較肺泡上皮容易濾出液體，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫發(fā)生在肺泡水腫前。

　　從公式可看出，如果SA，Lp，Pmv和π_pmv部分或全部增加，其它因素不變，EVLW即增多。Ppmv，σ，πmv和Flymph的減少也產(chǎn)生同樣效應(yīng)。由于重力和肺機(jī)械特性的影響，肺內(nèi)各部位的Ｐmv和Ppmv并不是均勻一致的。在低于右心房水平的肺區(qū)域中，雖然Pmv和Ppmv均可升高，但Pmv的升高大于Ppmv升高的程度，這有助于解釋為什么肺水腫易首先發(fā)生在重力影響最明顯的部位。

　　正常時(shí)，盡管肺微血管和間質(zhì)靜水壓力受姿勢(shì)，重力、肺容量乃至循環(huán)液體量變化的影響，但肺間質(zhì)和肺泡均能保持理想的濕潤(rùn)狀態(tài)。這是由于淋巴系統(tǒng)、肺間質(zhì)蛋白和順應(yīng)性的特征有助于對(duì)抗液體潴留和連續(xù)不斷地清除肺內(nèi)多余的水分。肺血管靜水壓力和通透性增加時(shí)，淋巴流量可增加10倍以上。起次要作用的是間質(zhì)蛋白的稀釋效應(yīng)。它是由微血管內(nèi)靜水壓力升高后致液體濾過(guò)增多引起，降低π_pmv，反過(guò)來(lái)減少凈濾過(guò)量，但對(duì)血管通透性增加引起的肺水腫不起作用。預(yù)防肺水腫的另一因素是順應(yīng)性變化效應(yīng)。肺間質(zhì)中緊密連接的凝膠結(jié)構(gòu)不易變形，順應(yīng)性差，肺間質(zhì)輕度積液后壓力即迅速升高，阻止進(jìn)一步濾過(guò)。但同時(shí)由于間質(zhì)腔擴(kuò)大范圍小，移除肺間質(zhì)水分的速度趕不上微血管濾出的速度時(shí)，易發(fā)生肺泡水腫。

　　[肺水腫發(fā)病機(jī)理]

　　盡管上面列舉了影響肺血管內(nèi)外液體交換的各自因素，但實(shí)際上肺水腫通常是多種發(fā)病機(jī)理的綜合效應(yīng)。下面僅就幾種臨床常見肺水腫的發(fā)病機(jī)理作一簡(jiǎn)要介紹。

　�。ㄒ�)肺微血管靜水壓力升高性肺水腫 臨床常見于心肌梗塞、高血壓和主動(dòng)脈等疾患引起的左心衰，二尖瓣狹窄及肺靜脈閉塞性疾病引起肺靜脈壓升高時(shí)，引起肺微血管靜水壓升高。同時(shí)還可擴(kuò)張已關(guān)閉的毛細(xì)血管床，造成通透系數(shù)增加。當(dāng)這兩種因素引起的液體濾過(guò)量超過(guò)淋巴系統(tǒng)清除能力時(shí)，即產(chǎn)生肺水腫。

　�。ǘ�)微血管和肺泡壁通透性增加性肺水腫 彌漫性肺部感染，吸入有毒氣體和休克（特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥和出血性胰腺炎)均可損害毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，增加通透性引起肺水腫。

　�。ㄈ�)血漿膠體滲透壓降低 雖然肝腎疾病可引起低蛋白血癥，降低膠體滲透壓，但由于同時(shí)伴有微血管周圍的膠體滲透壓下降，故很少產(chǎn)生肺水腫。只有同時(shí)伴有微血管內(nèi)靜水壓力升高時(shí)，才誘發(fā)肺水腫。

　�。ㄋ�)肺淋巴回流障礙 據(jù)推測(cè)成人肺淋巴流量穩(wěn)態(tài)時(shí)可達(dá)200ml/h，是阻止肺水腫最重要的因素。急性微血管靜水壓力或通透性增加時(shí)，肺淋巴流量可增加10倍以上，減慢肺水腫形成的速度。當(dāng)其引流不暢或瘀滯時(shí)，即可誘發(fā)肺間質(zhì)甚至肺泡水腫。

　　（五)復(fù)張后肺水腫 胸穿排氣或抽液速度過(guò)快、量過(guò)多時(shí)，可驟然加大胸腔負(fù)壓，降低微血管周圍靜水壓，增加濾過(guò)壓力差。同時(shí)由于過(guò)大胸腔負(fù)壓的作用，肺毛細(xì)血管開放的數(shù)量和流入的血流量均增多，使濾過(guò)面積和濾過(guò)系數(shù)均增加。另外，肺組織萎縮后表面活性物質(zhì)生成減少，降低肺泡上皮的蛋白反射系數(shù)，誘發(fā)形成肺泡水腫。

　�。�六)高原肺水腫 易發(fā)生在3000米以上高原，過(guò)量運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)為誘發(fā)因素，多見25歲以下年輕人。機(jī)理尚不清楚�？赡芘c肺小動(dòng)脈或肺靜脈收縮有關(guān)。病人吸氧或回到平原后病情改善提示低氧的作用，但低氧本身并不改變肺微血管的通透性。因此，運(yùn)動(dòng)后心輸出量增多和肺動(dòng)脈壓力升高與低氧性肺小動(dòng)脈收縮一起，可產(chǎn)生這一典型的前小動(dòng)脈壓力升高性肺水腫。

　　（七)神經(jīng)原肺水腫 可發(fā)生在患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病但沒(méi)有明顯左心衰的患者。很多研究提示與交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)有關(guān)。腎上腺素能介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致末梢血管收縮，升高血壓，將血液轉(zhuǎn)移到循環(huán)中，同時(shí)可發(fā)生左心室順應(yīng)性降低。兩種因素均升高左房壓，誘發(fā)肺水腫。此外，刺激腎上腺素能受體可直接增加毛細(xì)血管通透性，但與升高壓力比較，這一作用相對(duì)較小。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.quanxiangyun.cn

【病理改變】　返回

　　肺表面蒼白，含水量增多，切面有大量液體滲出。顯微鏡下觀察，可將其分為間質(zhì)期，肺泡壁期和肺泡期。

　　間質(zhì)期是肺水腫的最早表現(xiàn)，液體局限在肺泡外血管和傳導(dǎo)氣道周圍的疏松結(jié)締組織中，支氣管、血管周圍腔隙和葉間隔增寬，淋巴管擴(kuò)張。液體進(jìn)一步潴留時(shí)，進(jìn)入肺泡壁期。液體蓄積在厚的肺泡毛細(xì)血管膜一側(cè)，肺泡壁進(jìn)行性增厚。發(fā)展到肺泡期時(shí)，可見充滿液體的肺泡壁喪失了環(huán)形結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)褶皺。無(wú)論是微血管內(nèi)壓力增高還是通透性增加引起的肺水腫，肺泡腔內(nèi)液體的蛋白均與肺間質(zhì)內(nèi)相同，提示表面活性物質(zhì)破壞，而且上皮喪失了濾網(wǎng)能力。

Pulmonary edema is a swelling and accumulation of fluid in the lungs. The serious condition is most often caused by heart failure or some other cardiac condition that weakens or stiffens the muscle tissue of the heart. In such cases, the decreased functionality of the heart leads to an elevation of the pressure in the pulmonary veins and, consequently, fluid is forced into the alveoli. Other causes of pulmonary edema include excessive accumulation of body fluids related to kidney failure or another medical problem, living in or traveling to areas at high altitudes, and injury to the lungs related to serious infections, such as pneumonia, smoke inhalation, or exposure to toxins or certain medications.

　　肺水腫的病理生理改變可影響到順應(yīng)性，彌散，通氣/血流比值及呼吸類型。其程度與上述的病理改變有關(guān)，間質(zhì)期最輕，肺泡期最重。肺含水量增加和肺表面活性物質(zhì)破壞，可降低肺順應(yīng)性，增加呼吸功。間質(zhì)和肺泡壁液體潴留可加寬彌散距離。肺泡內(nèi)部分或全部充滿液體可引起彌散面積減少和通氣/血流比值降低，產(chǎn)生肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增加和低氧血癥。區(qū)域性肺順應(yīng)性差異易使吸入氣體進(jìn)入順應(yīng)性好的肺泡，增加通氣/血流比值。同時(shí)由于肺間質(zhì)積液刺激了感受器，呈淺速呼吸類型，進(jìn)一步增加每分鐘死腔通氣量，減少呼吸效率、增加呼吸功耗。當(dāng)呼吸肌疲勞不能代償性增加通氣量保證肺泡通氣后，即出現(xiàn)CO₂潴留和呼吸性酸中毒。

　　肺水腫間質(zhì)期即可表現(xiàn)出對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。間質(zhì)靜水壓力升高可壓迫附近微血管，增加肺循環(huán)阻力，升高肺動(dòng)脈壓力。低氧和酸中毒還可直接收縮肺血管，進(jìn)一步惡化血流動(dòng)力學(xué)，加重右心負(fù)荷，引起心功能不全。如不及時(shí)糾正，可因心衰，心律失常而死亡。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　肺水腫間質(zhì)期，患者常有咳嗽、胸悶，輕度呼吸淺速、急促。查體可聞及兩肺哮鳴音，心原性肺水腫可發(fā)現(xiàn)心臟病體征。PaO₂和PaCO₂均輕度降低。肺水腫液體滲入肺泡后，患者可表現(xiàn)為面色蒼白，紫紺，嚴(yán)重呼吸困難，咳大量白色或血性泡沫痰，兩肺滿布濕羅音。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹�癥加重，甚至出現(xiàn)CO₂潴留和混合性酸中毒。醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供

【輔助檢查】　返回

　　肺水腫間質(zhì)期的X線表現(xiàn)主要為肺血管紋理模 糊，增多，肺門陰影不清，肺透光度降低，肺小葉間隔增寬。兩下肺肋膈角區(qū)可見與胸膜垂直橫向走行的KerleyB線，偶見上肺呈弧形斜向肺門較Kerley B線長(zhǎng)的Kerley A線。肺泡水腫主要表現(xiàn)為腺泡狀致密陰 影，呈不規(guī)則相互融合的模糊陰影，彌漫分布或局限于一側(cè)或一葉，或從肺門兩側(cè)向外擴(kuò)展逐漸變淡成典型 的蝴蝶狀陰影。有時(shí)可伴少量胸腔積液。但肺含量增加30％以上才可出現(xiàn)上述表現(xiàn)。CT和核磁共振成像術(shù)可定量甚至區(qū)分肺充血和肺間質(zhì)水腫，但費(fèi)用昂貴。

【鑒別診斷】　返回

　　根據(jù)病史、癥狀、體檢和X線表現(xiàn)�？蓪�(duì)肺水腫作出明確診斷，但由于肺含水量增多超過(guò)30％時(shí)才可出現(xiàn)明顯的X線變化，必要時(shí)可應(yīng)用CT和核磁共振成像術(shù)幫助早期診斷和鑒別診斷。熱傳導(dǎo)稀釋法和血漿膠體滲透壓 肺毛細(xì)血管楔壓梯度測(cè)定可計(jì)算肺血管外含水量及判斷有無(wú)肺水腫，但均需留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，為創(chuàng)傷性檢查。用^99mTc人血球蛋白微囊或^113mIn運(yùn)鐵蛋白進(jìn)行肺灌注掃描時(shí)，如果血管通透性增加，可 聚集在肺間質(zhì)中，通透性增加性肺水腫尤其明顯。此外，心原性與非心原性肺水腫在處理上有所不同，二者應(yīng)加以鑒別（表2)。

表2　心原性與非心原性肺水腫鑒別

【治療措施】　返回

　　（一)病因治療 對(duì)肺水腫的預(yù)后至關(guān)重要，可減輕或糾正肺血管內(nèi)外液體交換紊亂。輸液速度過(guò)快者應(yīng)立即停止或減慢速度。尿毒癥患者可用透析治療。感染誘發(fā)者應(yīng)立即應(yīng)用適當(dāng)抗生素。毒氣吸入者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，給予解毒劑。麻醉劑過(guò)量攝入者應(yīng)立即洗胃及給予對(duì)抗藥。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　�。ǘ�)嗎啡 每劑5～10mg皮下或靜脈注射可減輕焦慮，并通過(guò)中樞性交感抑制作用降低周圍血管阻力，將血液從肺循環(huán)轉(zhuǎn)移到體循環(huán)。還可松弛呼吸道平滑肌，改善通氣。對(duì)心原性肺水腫效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合并肺水腫者。

　�。ㄈ�)利尿 靜脈注射呋喃苯胺酸（速尿)40～100mg或丁尿胺1mg可迅速利尿、減少循環(huán)血量和升高血漿膠體滲透壓，減少微血管濾過(guò)液體量。此外靜脈注射速尿還可擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回流，甚至在利尿作用發(fā)揮前即可產(chǎn)生減輕肺水腫的作用。但不宜用于血容量不足者。

　�。ㄋ�)氧療 肺水腫患者通常需要吸入較高濃度氧氣才能改善低氧血癥，最好用面罩給氧。濕化器內(nèi)置75～95％酒精或10％硅酮有助于消除泡沫。低氧血癥難以糾正者可應(yīng)用呼吸機(jī)經(jīng)面罩或人工氣道給氧，有助于升高間質(zhì)靜水壓減少心輸出量并降低微血管內(nèi)靜水壓力，減少液體濾出血管外，但禁用于心輸出量不足者。

　�。ㄎ�)擴(kuò)血管藥 靜滴硝普鈉15～30μg/min可擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。α受體阻滯劑可阻斷兒茶酚胺、組胺和5-羥色胺等介質(zhì)的血管收縮作用，擴(kuò)張肺和體循環(huán)的小動(dòng)脈、小靜脈。兩者均可降低心臟前后負(fù)荷，減少肺循環(huán)血流量和微血管靜水壓力，進(jìn)而減輕肺水腫。常用芐胺唑啉0．2～1mg/min或笨芐0．5～1mg/kg靜滴。但應(yīng)注意調(diào)整滴數(shù)和補(bǔ)充血容量，保持動(dòng)脈血壓在正常范圍。

　�。�六)強(qiáng)心藥 主要適用于快速心房纖顫或撲動(dòng)誘發(fā)的肺水腫。兩周內(nèi)未用過(guò)洋地黃類藥物者，可用毒毛旋花子甙K0，25mg或毛花甙丙0．4～0．8mg溶于葡萄糖內(nèi)緩慢靜注。

　�。ㄆ�)氨茶堿 靜脈注射氨苯堿0．25g可有效地?cái)U(kuò)張支氣管，改善心肌收縮力，增加腎血流量和鈉排除。但應(yīng)注意注射速度，預(yù)防對(duì)心臟的不利影響。

　　（八)腎上腺糖皮質(zhì)激素 對(duì)肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜�？蓱�(yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松20～40mg/d或氫化可地松400～800mg/d靜脈注射，連續(xù)2～3天。

　�。ň�)減少肺循環(huán)血量 患者坐位，雙腿下垂或四肢輪流扎縛靜脈止血帶，每20min輪番放松一肢體5min，可減少靜脈回心血量。適用于輸液超負(fù)荷或心原性肺水腫，禁用于休克和貧血患者。