結(jié)、直腸癌在美國、加拿大及西歐等國家屬常見病之列，在東、南歐其發(fā)病率屬中等，而非洲、亞洲及部分拉美地區(qū)為低發(fā)病率。實際，結(jié)、直腸均為大腸，本密不可分。在本病高發(fā)的發(fā)達國家里，過去20年中，發(fā)病率或死亡率沒有值得注意的變化。在危險程度中等或低度的國家中，結(jié)直腸癌則顯示增加之勢。近年來在大腸癌的診斷治療和預(yù)防上已有了一些新的進展。通過流行病學(xué)及病因?qū)W的研究，進一步闡明了飲食與大腸癌的關(guān)系，有可能通過改進生活方式來預(yù)防大腸癌。在病理學(xué)上提出了較合理的分期方案，診斷上強調(diào)了直腸指診對直腸癌診斷的重要性。纖維結(jié)腸鏡是早期發(fā)現(xiàn)病人的可行方法。近幾十年，各種生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使人們認(rèn)識到按腫瘤生物學(xué)特性選擇治療方案的重性。但外科在治療肛腸腫瘤的地位始終未能降低，手術(shù)治療上強調(diào)腫瘤及區(qū)域性淋巴結(jié)的整塊切除，在提高治愈率的前提下，改進手術(shù)方法，盡量保留肛門和重建肛門，以提高生活質(zhì)量。同時開展了放療、化療及免疫治療的綜合治療，術(shù)前放療可使病期縮短，提高手術(shù)切除率，減少遠處轉(zhuǎn)移率，術(shù)后放射治療可降低復(fù)發(fā)率。化療仍選5－氟尿嘧啶類藥物。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，結(jié)合下列檢查可作出診斷。
(一)實驗室檢查 血常規(guī)檢查可了解有無貧血，大便常規(guī)檢查注意有無紅細胞，膿細
胞，結(jié)腸癌大便隱血試驗多為陽性，此法簡便易行可作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查，對大便潛血試驗陽性者，應(yīng)進一步做鋇劑灌腸，x線檢查和內(nèi)窺鏡檢查，若大便潛血試驗陰性，而臨床上高度疑為大腸癌時，應(yīng)重復(fù)檢查或作x線鋇灌腸檢查。
(二)X線檢查 X線檢查是診斷結(jié)腸癌的重要方法之一，鋇劑灌腸檢查可觀察腸蠕動，結(jié)腸袋的形態(tài)，腸腔有無狹窄或擴張，腸腔內(nèi)有無腫塊等。在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對比造影有助于了解和排除多原發(fā)癌。但對診斷直腸癌無用，甚至?xí)o人以假象，尤其對早期或較小的病變。因為進行灌腸時，插入肛管往往已通過或超越病變，x線中無法顯示病變，而人們卻從此得出無病變的診斷。
(三)纖維結(jié)腸鏡檢查
1．纖維結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥
(1)原因不明的便血和大便浴血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者。
(2)疑有結(jié)腸息肉或經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。
(3)術(shù)前需確定結(jié)腸癌病變范圍者。
(4)檢查結(jié)腸癌術(shù)后有無復(fù)發(fā)者。
2．纖維結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥
(1)任何嚴(yán)重的急性結(jié)腸炎者。
(2)疑有腸穿孔或急性腹膜炎者。
(3)嚴(yán)重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者。
通過纖維結(jié)腸鏡檢查，不僅可以看到癌腫的存在，并可以觀察其大小、位置、局部浸潤的范圍以及腸壁和周圍組織是否已有粘著等情況，從而判定病程的早晚及病變的程度，通過結(jié)腸鏡采取活組織做病理切片檢查，還可以確定腫瘤的性質(zhì)和分化程度。結(jié)腸鏡良好的深達度，對鋇劑灌腸不易發(fā)現(xiàn)的微小病變，有非常重要的價值。
(四)直腸指診 約80％的直腸癌可以在直腸指診時被發(fā)現(xiàn)，而在直腸延誤診斷的病例中，約有80％是由于未做直腸指診。
(五)CT診斷 當(dāng)腫瘤向腸壁外生長，擴張到鄰近結(jié)構(gòu)，使腸壁外側(cè)輪廓模糊時，CT有助于做出診斷；
1．結(jié)腸腫瘤的CT表現(xiàn)為：①腔內(nèi)腫塊，可為光滑銳利或為絨毛狀邊緣；②腸壁局限性或環(huán)形增厚，大多病灶直徑大于2cm；③病變區(qū)CT值約40～60Hu；④可發(fā)生彌漫性鈣化或由于壞死而導(dǎo)致中央密度低區(qū)；⑤粘液腺癌病灶密度低，可見水樣密度區(qū)；⑥腫瘤穿透腸壁達漿膜層和向外擴展時腸壁顯得模糊；⑦可直接侵犯周圍臟器，如胃、胰腺、膽囊和直腸等；⑧局部和腹膜后淋巴結(jié)腫大。
2．直腸癌的CT表現(xiàn)：①腸腔內(nèi)實質(zhì)性腫塊，大小不一，常在l～10cm之間，邊緣不規(guī)則，可呈分葉狀。腫塊的密度與大小有關(guān)，小于5cm者密度多均勻，大于5cm者瘤內(nèi)可有壞死，密度不均勻。②腸壁局限性或環(huán)形增厚，早期直腸癌腸壁增厚不明顯，常為局限性，但腸壁厚往往大于6cm。③腸腔環(huán)形或不對稱狹窄，形態(tài)不規(guī)則，狹窄程度輕重不一，嚴(yán)重者腸腔閉塞。④癌腫向腸壁周圍浸潤，腫瘤穿過肌層到達漿膜層和周圍脂肪層時，表現(xiàn)為漿膜面模糊，腸周脂肪層密度升高，有時可見條索狀軟組織影，一般認(rèn)為這是腸周浸潤的直接征象，但不具特異性也可見于炎性病變。⑤鄰近組織和器官受侵，如直腸周圍肌肉、前列腺、陰道、輸尿管、盆腔等⑥淋巴結(jié)腫大征象。⑦肝轉(zhuǎn)移，直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移不如結(jié)腸癌常見，轉(zhuǎn)移灶多為小而多發(fā)，孤立轉(zhuǎn)移罕見，有時病灶內(nèi)有鈣化。⑧癌性穿孔。
(六)血清癌胚抗原(CEA)檢查 CEA檢查不具有特異性的診斷價值，具有一定的假陽性和假陰性，因此不適合作為普查或早期診斷，但對估計預(yù)后觀察療效和復(fù)發(fā)方面具有一定幫助。
(七)超聲顯像檢查 直腸內(nèi)超聲顯像檢查是以探查直腸癌外侵和腫瘤對直腸壁的浸潤程度為目標(biāo)的一種新的診斷方法。
一、結(jié)腸癌的外科治療
外科治療原則：①切除全部惡性組織。②全部切除或大部切除患癌的器官。③消除淋巴擴散的主要途徑。④為了預(yù)防手術(shù)中觸膜腫瘤時腫瘤細胞形成栓子，應(yīng)及早的控制靜脈血流。
二、直腸癌的外科治療
直腸癌的根治原則 根治的原則是將直腸和直腸以上的一段血管，連同直腸周圍組織和有轉(zhuǎn)移可能的淋巴引流區(qū)一并切除。根治的方法分為兩類，一類是將直腸肛管完全切除再行人工肛門；一類是將直腸部分切除保留肛門括約肌，選擇手術(shù)的因素包括以下幾點：
1．腫瘤位置：腫瘤位于直腸上三分之一，即直腸上段，中段，經(jīng)充分游離直腸后其下緣距肛門10cm以上者，可行保留肛門的前切除術(shù)；下三分之一即直腸下段癌，肛管癌，癌灶下緣距肛門緣6cm以下者，宜行邁爾氏術(shù)，并根據(jù)情況作腹壁造瘺或會陰肛門重建術(shù)，中三分之一即腫瘤下緣距肛門緣6～10cm之間，對術(shù)式選擇爭議較大，應(yīng)根據(jù)腫塊大小，分化程度及周圍浸潤情況決定。
2．病理類型：原位癌可切除癌下緣1cm直腸；潰瘍型、菜花型、環(huán)形癌下緣切除4～5cm
直腸；浸潤型癌下緣應(yīng)切除7cm以上直腸。
3．性別、體型及年齡：女性骨盆寬，分離切除吻合比較容易，宜盡量保肛，男性骨盆窄小，吻合困難，保留肛門要謹(jǐn)慎；瘦高型病人宜做保肛手術(shù)，而矮胖型病人則不宜；青年人直腸癌易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，惡性程度一般較高。盡量選擇邁爾氏術(shù)式，60歲以上的病人由于全身情況差，宜選擇姑息性治療。
4．分化及固定程度：低分化癌局部復(fù)發(fā)率高，需切除較多邊緣及進行徹底淋巴結(jié)掃除，中高分化惡性程度相對好，腫瘤邊緣切除可以少一些；如癌與周圍組織器官固定應(yīng)一并切除，然后根據(jù)切除器官進行重建或改道。
5．晚期直腸癌出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移不宜做根治術(shù)，考慮行姑息切除或癌腫上段造瘺解除梗阻。
三、大腸癌放射治療
雖然手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的主要手段，然而單純手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高，因為多數(shù)病員手術(shù)時已非早期，Dukes'B期術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率約25％～30％，Dukes'C期術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為50％左右，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔內(nèi)，因此腫瘤侵入直腸周圍軟組織是手術(shù)無法徹底切除的。因此盆腔放療是清除這些癌細胞沉積的唯一可供選用的有效方法。然而結(jié)腸癌病人對術(shù)前及術(shù)后放療均無顯效。放射治療僅適用于結(jié)腸癌病人的術(shù)中放療。
�。ㄒ�)大腸癌的放療方案
1.根治性放療：通過放療徹底殺滅腫瘤細胞僅適用于少數(shù)早期病人及細胞類型特殊敏感的病人。
2．對癥性放療：以減輕癥狀為目的。適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等姑息性治療。
3．放療、手術(shù)綜合治療，有計劃的綜合應(yīng)用手術(shù)與放療兩種治療手段。
(二)大腸癌放療的方式
1．術(shù)前放療：術(shù)前放療具有下列優(yōu)點，①癌細胞的活性減弱，使手術(shù)時播散或殘留的癌細胞不易存活。②對巨大而固定，估計切除有困難的癌腫，術(shù)前放療可使瘤體縮小，從而提高切除率。③放射生物學(xué)的研究表明，在血供或供氧減少時，術(shù)前癌細胞對放射線的敏感性較術(shù)后高。
術(shù)前放療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，以中等劑量(3500～4500cGY)為宜，既不增加手術(shù)并發(fā)癥，又能提高手術(shù)療效。
2．術(shù)后放療：術(shù)后放療具有下列優(yōu)點：①根據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在切除原發(fā)腫瘤后，對可能殘留腫瘤的部位進行標(biāo)記、定位，從而使照射部位可能更精確，照射具有選擇性，效果更佳。②原發(fā)腫瘤切除后，腫瘤負(fù)荷顯著減少，有利于提高殘留癌對放射線的效應(yīng)。
3．術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處，用β線進行一次大劑量照射。
(三)大腸癌的放療禁忌癥
1．嚴(yán)重消瘦、貧血者。
2．經(jīng)治療不能緩解的嚴(yán)重心、腎功能不全者。
3．嚴(yán)重感染或膿毒血癥者。
4．局部已不能忍受再次放療者。
5．白細胞數(shù)低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血紅蛋白低于80g/L，一般暫停放療。
(四)放療的并發(fā)癥
1，術(shù)前放療患者的會陰部切口愈合稍延緩。
3．單純性肛門炎(1％～2％)，局部會陰疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小腸不完全梗阻(1％)。
4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱癥和血尿(1．5％)等。
5．全血細胞減少。
(五)放療的輔助治療
1．對惡心嘔吐者，酌予胃復(fù)安等藥物治療，頑固性嘔吐者給樞復(fù)寧治療。
2．對白細胞數(shù)下降者，給提高白細胞藥物。如維生素B4、利血生、升白胺等。
3．對皮膚反應(yīng)者，一度反應(yīng)時會陰部用滑石粉涂撲，二度反應(yīng)時用龍膽紫液外涂或膚輕松軟膏外涂。
四、大腸癌的化療
化學(xué)治療是結(jié)直腸癌的重要輔助治療手段之一，也是結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的一
個重要組成部分。治療的目的是防止和減少復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，從而提高手術(shù)治療的遠期療效。
(一)輔助化療的原則
1．循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細胞和局部、遠處或兩者均有顯微鏡下癌細胞灶。
2．當(dāng)腫塊微小和細胞動力學(xué)適宜時治療最有效，即在瘤負(fù)荷減少或生長指數(shù)比率較大時，化療效果較易發(fā)揮。
3．具備已證明對該腫瘤有效的制劑。
4，細胞毒治療顯示一個劑量——反應(yīng)關(guān)系，因此必須給予最大的耐受劑量，并且療程必須是以殺滅所有腫瘤細胞為限。
(二)化療的主要適應(yīng)癥
1．適用于Dukes'B、C期病人術(shù)后化療。
2．局部化療。
3．晚期病人姑息化療。
(三)化療的禁忌癥
1．惡液質(zhì)狀態(tài)病人。
2．嚴(yán)重心血管疾病患者或腎功能障礙者。
3．血象不適用化療者。
(四)化療的方式
1．全身靜脈用藥化療。
2．肝動脈插管化療：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移可引起進行性肝破壞，最后導(dǎo)致患者死亡。未得到治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人，中位生存期為2.5個月～6個月。有許多藥物如5-Fu與5-Fu-DR(氟脲嘧啶脫氧核苷)在肝臟內(nèi)代謝成為低毒產(chǎn)物，因而經(jīng)肝動脈灌注這類藥物濃度增加，全身毒性則降低，且肝動脈插管化療的有效率50％以上，大大高于5－Fu靜脈給藥的療效(約20％)。這是通過肝動脈應(yīng)用化療藥物治療肝轉(zhuǎn)移癌的機制。
3．門靜脈置管化療，術(shù)中經(jīng)小腸系膜靜脈或橫結(jié)腸靜脈或相距幽門5cm的胃網(wǎng)膜靜脈插入導(dǎo)管，門靜脈灌注的時間多安排在完成腸吻合術(shù)后6小時，5－Fu600mg/m2+肝素鈉5000u溶于5％葡萄糖液中，門靜脈連續(xù)灌注24h，滴速為40m1／h，連續(xù)灌注7天。
4．術(shù)中輔助性腸腔化療：腸腔內(nèi)灌注化療藥物，減少吻合口復(fù)發(fā)的措施之一，為肛腸腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)的重要組成部分。其方法為：手術(shù)時先將準(zhǔn)備切除腸段的兩端各距瘤緣8～10cm處用布帶環(huán)扎腸管。如直腸癌則閉鎖肛門，然后向腫塊的腸腔內(nèi)注入5－Fu 30mg/kg(溶于鹽水500ml中)，30分鐘后再結(jié)扎，切斷供應(yīng)該切除腸段的動靜脈，按常規(guī)步驟完成手術(shù)。
5．腹腔化療：通過腹腔內(nèi)直接給藥使腹腔內(nèi)藥物濃度增高，效價維持時間長。同時，這種腹腔內(nèi)給藥所形成的藥物濃度為靜脈給藥的數(shù)百倍，且藥物經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，對門靜脈系統(tǒng)和肝臟內(nèi)的癌細胞具有較好的治療效果。常用的化療藥物為5-Fu、MMC(絲裂霉素)、ADM(阿霉素)、DDP(順氯氨鉑)、MTX(氨甲喋呤)等。5－Fu和MMC兩藥合用有協(xié)同作用。能直接殺傷癌細胞，是臨床上常用的方案。具體方法為：化療藥物以1．5L～2L液體稀釋，加溫至37℃，一次腹腔灌注后夾管4小時，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，接觸所有部位并維持一定作用時間，然后采用負(fù)壓盡量將化療液吸出，以減少藥物的積累。一般每天1次，連用5天為一療程。
6．動脈插管化療：晚期直腸癌無法行根治術(shù)或在姑息性腫瘤切除后短期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，經(jīng)動脈插管化療可為其治療提供一條較好的途徑。同時，采用動脈插管化療藥物毒性反應(yīng)輕，減少了全身毒性反應(yīng)，縮短了治療時間，如在術(shù)前應(yīng)用還可提高手術(shù)切除率。
(五)大腸癌常用聯(lián)合化療方案
1．FIVB 5－Fu 500 mg／m2 d1-5
DTIC 150 mg／m2 d1d2
VCR 1．4mg／m2 d1d8
BCNU 60mg／m2 d1
21天為一周期。
2.FAM 5－Fu 600mg/m2 d1d8d1-5
ADM 30mg/m2 d1d8
MMC 10mg/m2 d1
21天為一周期。
3.CF CPT 10mg/m2 d1-10
5-Fu 500mg/m2 d1-5
21天為一周期。
五、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療
(一)外科手術(shù)治療的地位及原則 當(dāng)今，越來越多的報告對結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移性病變，應(yīng)用各種相應(yīng)的外科手術(shù)治療，其5年生存率可達20％～30％。外科手術(shù)切除結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶已被公認(rèn)是一種積極有效的方法。一般認(rèn)為如下情況可優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療：①當(dāng)轉(zhuǎn)移性病變?yōu)閱蝹�結(jié)節(jié)或累及范圍較小時，即病變局限一葉或一側(cè)半肝。②肝外病變被排除，原發(fā)病變已得到根治和無局部復(fù)發(fā)的跡象。③患者全身情況良好，無明顯心、肺、肝、腎功能障礙，能耐手術(shù)。④充分考慮和權(quán)衡再手術(shù)后的生存時間和手術(shù)的危險性。⑤要求手術(shù)醫(yī)生對肝臟外科有較豐富的經(jīng)驗，能勝任各種類型的復(fù)雜的肝臟手術(shù)。
(二)現(xiàn)代綜合治療 對結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移性病變除了手術(shù)切除以外，現(xiàn)代綜合治療應(yīng)受到重視。值得推薦的方法主要有：①在術(shù)中因病變廣泛或因肝臟基礎(chǔ)病變不宜作肝臟切除術(shù)時，可行肝動脈結(jié)扎，此法近期療效尚可。②瘤體內(nèi)無水酒精注射，本法可在B超引導(dǎo)下進行，亦可通過介入放射的途徑行區(qū)域性灌注治療，或?qū)迚K型病變先作栓塞治療，待腫塊縮小，全身情況允許后再作二期切除。
(一)大體類型 1982年全國大腸癌統(tǒng)一規(guī)范的大體分型標(biāo)準(zhǔn)如下。
1．早期結(jié)直腸癌：
系指癌組織限于結(jié)直腸粘膜層粘膜下層者，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌可分4型。①扁平型：多為粘膜內(nèi)癌，②息肉隆起型(Ⅰ型)：根據(jù)腫瘤蒂的形態(tài)，也可進一步分為有蒂型(IP)，廣基型，兩個亞型。息肉隆起型在組織學(xué)上多為粘膜內(nèi)癌。③扁平隆起型(Ⅱa)，腫瘤如分幣狀隆起于粘膜表面，此型多為粘膜下層癌。④扁平隆起伴潰瘍型(Ⅲ型)：腫瘤如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷，此型均為粘膜下層癌。
2．進展期結(jié)直腸癌：
(1)隆起型：腫瘤向腸腔突出呈結(jié)節(jié)狀，息肉狀或菜花狀隆起，邊界清楚，有蒂或廣基。若腫瘤表面壞死，形成淺表潰瘍，形如盤狀者，則另立一亞型，稱盤狀型。其特點為：腫瘤向腸腔作盤狀隆起，邊界清楚，廣基，表面有淺表潰瘍其底部一般高于腸粘膜。此型癌腫一般發(fā)展較慢治療效果較好。
(2)潰瘍型：腫瘤表面形成較深的潰瘍(一般深達基層或超過之)，邊緣隆起。此型預(yù)后較差。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況又可分為二類亞型。①局限潰瘍型：腫瘤外觀似火山口狀，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面，潰瘍中心壞死，形成不規(guī)則形深潰瘍。切面可見腫瘤底向腸壁深層浸潤，但邊界尚清楚。②浸潤潰瘍型：腫瘤主要向腸壁深層浸潤生長，中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無圍堤狀隆起之腫物組織，而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面腫瘤浸潤至腸壁深層，邊界不清楚。
(3)浸潤型：癌組織向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面無明顯潰瘍和隆起，腫瘤常累及腸管全周伴纖維組織增生，有時致腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄。
(4)膠樣型：腫瘤外形不一，可呈隆起，潰瘍或彌漫浸潤，但外觀及切面均呈半透明膠凍狀。
(二)組織學(xué)類型
1．乳頭狀腺癌：占7．86％，癌組織呈粗細不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中央為中心索。根據(jù)生長方式又可分為兩種類型，一為腺癌組織向粘膜表面生長呈絨毛狀；另一種則為腫瘤深部腺腔擴大呈囊狀，囊內(nèi)呈乳頭狀增生。乳頭狀腺癌預(yù)后較好。
2．管狀腺癌：占67．22％，癌組織呈管狀結(jié)構(gòu)，根據(jù)分化程度，分為三級，①高分化腺癌，癌組織由大小不一的腺管構(gòu)成，癌細胞分化較好，呈柱狀或高柱狀，排列整齊。②中分化腺癌，癌細胞分化差，大小不甚一致、呈假復(fù)層，細胞核大，排列不整齊，常直達胞漿頂端。③低分化腺癌，癌組織中僅見少量不規(guī)則腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細胞分化差，多形性，大小不一。核大，胞漿少，容易找到核分裂。可形成不規(guī)則的細胞條索和癌巢。
3．粘液腺癌：此型癌腫組織中出現(xiàn)大量粘液為特征。粘液成分占全部癌組織的60％以上時，方能診斷為粘液腺癌。以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)，粘液腺癌占結(jié)直腸腺癌的10％～20％。
4．未分化癌：腫瘤內(nèi)癌細胞彌漫成片，或呈團塊狀，不形成腺管狀或其他組織結(jié)構(gòu)。
5．腺鱗癌：腺癌與鱗癌見于同一腫瘤內(nèi)，兩種成分充分混合。
6．小細胞癌：癌細胞體積小，稍大于淋巴細胞。癌細胞常呈緊密鑲嵌狀排列，胞漿少。
7．鱗形細胞癌：癌細胞呈典型的鱗癌結(jié)構(gòu)，多為中度至低度分化。偶爾找見角化現(xiàn)象和細胞間橋。多位于肛管。
8．類癌：癌細胞大小、形態(tài)、染色較均勻一致，典型的類癌細胞呈多邊形，胞漿中等，核圓，染色不深，常見巢團狀緞帶狀、腺泡狀等多種結(jié)構(gòu)。
�。ㄈ�)梗阻性結(jié)腸癌的病理特點
(1)大腸癌性梗阻70％位于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半結(jié)腸梗阻位于結(jié)腸肝區(qū)。
(2)病理學(xué)的研究表明，54％梗阻性癌為浸潤型癌，呈環(huán)周生長，并有極為顯著的纖維組織反應(yīng)；60％梗阻性癌屬Dukes’C和D期。
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�。ㄒ�)大便性狀和習(xí)慣改變
1.便血：腫瘤表現(xiàn)與正常粘膜不同，與糞便摩擦后易出血，低位大腸癌中，糞便較干硬，故便血常見。
2.膿血便和粘液便：幾乎所有的肛腸腫瘤發(fā)生出血時糞便檢查都不是單純的血便，糞便中混有膿細胞和粘液則是最常見的表現(xiàn)。
3．大便習(xí)慣改變：大便習(xí)慣改變包括便秘、腹瀉或二者交替，排便不盡，排便困難等。
4．大便形狀改變：肛腸腫瘤在生長到一定大小時常使大便形狀改變，表現(xiàn)為大便變細變形。
(二)腹痛和腹部不適 是肛腸腫瘤的常見癥狀，原因如下幾個方面：①腫瘤局部侵犯；②腫瘤所致的腸道刺激；③腫瘤所致腸梗阻穿孔等。
(三)腹部腫塊 大腸癌腹部腫物的發(fā)生率為47．7％～80％，當(dāng)腫瘤局限于腸壁，與其
他器官或組織無粘連時，腫物尚可推動，或隨體位有所變化。當(dāng)腫瘤外侵并與其他組織粘連時，腫塊常較固定。
(四)急慢性腸梗阻 當(dāng)腫瘤生長到一定大小后，可以阻塞腸腔引起完全性或不完全性梗阻癥狀。特點是常呈進行性加重，非手術(shù)方法難以緩解。
(五)慢性消耗性表現(xiàn) 隨著疾病的進展，患者可以出現(xiàn)慢性消耗性表現(xiàn)，如貧血、消瘦、乏力等。晚期患者可呈惡液質(zhì)狀態(tài)。
(六)急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)，據(jù)報告結(jié)腸癌合并結(jié)腸穿孔者占6％左右。
(七)腫瘤轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)
1．腫瘤局部浸潤引起的癥狀：直腸癌盆腔有廣泛浸潤時，可引起腰部及骶部的酸痛，脹墜感；當(dāng)腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)根時可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)痛；腫瘤向前侵及陰道及膀胱粘膜時，可出現(xiàn)陰道流血和血尿，腫瘤累及兩側(cè)輸尿管時出現(xiàn)尿閉、尿毒癥。
2．腫瘤血道播散引起的癥狀：距肛門6cm以下的直腸，其血管浸潤的機會比上段直腸及結(jié)腸高7倍，血道轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝、肺、骨，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
3．種植播散引起的臨床癥狀：癌腫侵及漿膜面時，癌細胞可脫落進入游離腹腔，種植于腹膜面、膀胱直腸窩等部位，直腸指診可觸及該區(qū)結(jié)節(jié)。
4．淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀：在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腫瘤晚期之表現(xiàn)。
(一)大腸腫瘤性腸梗阻
1．病理生理變化
(1)腸膨脹：結(jié)腸是細菌大量繁殖，發(fā)酵產(chǎn)生的氣體量顯著增加，疼痛造成吞咽氣體量也增加，胃腸分泌液吸收障礙，并通過回盲瓣不斷排入結(jié)腸。梗阻近端結(jié)腸進行性膨脹，腹壓升高，隔肌上移，出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能障礙。
(2)體液丟失：任何原因的梗阻均可出現(xiàn)液體量丟失現(xiàn)象。尤其在腸管出現(xiàn)絞窄時，大量液體丟失，嚴(yán)重脫水，血液濃縮，血容量下降，導(dǎo)致休克。
(3)電解質(zhì)紊亂：大腸的梗阻大量的腸分泌液，血漿或血液丟失，不可避免地伴有電解質(zhì)丟失，酸堿平衡失調(diào)，導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。
(4)感染和毒血癥：隨著梗阻的不斷發(fā)展，腸壁變薄，通透性增加或因腸壞死穿孔大量細茵和毒素進入到腹膜腔，引起嚴(yán)重的細菌性腹膜炎和毒血癥，導(dǎo)致感染中毒性休克，多臟器功能衰竭甚至死亡。
2．梗阻性結(jié)腸癌的病理特點
(1)大腸癌性梗阻70％位于左半結(jié)腸，右半結(jié)腸梗阻僅占大腸癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半結(jié)腸梗阻位于結(jié)腸肝區(qū)。
(2)病理學(xué)的研究表明，54％梗阻性癌為浸潤型癌，呈環(huán)周生長，并有極為顯著的纖維組織反應(yīng)；60％梗阻性癌屬Dukes’C和D期。
3．重視結(jié)腸梗阻所致的絞窄性梗阻，如有以下情況應(yīng)高度警惕腸絞窄的可能。
(1)腹痛發(fā)作急劇，由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，腸鳴音由亢進轉(zhuǎn)為減弱或消失。
(2)病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。
(3)出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。
(4)腹脹不對稱，腹部可觸及痛性腫塊。
(5)腹部x線檢查可見獨立脹大的結(jié)腸袢和氣液平面。
(6)腹穿抽出暗紅色血性液。
4．大腸癌所致腸梗阻的處理原則
(1)I期治愈性措施：適用于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤尚能根治性切除，無顯著I期腸吻合不利因素者。
(2)Ⅱ期不治愈性措施：應(yīng)強調(diào)力求使腫瘤切除手術(shù)置于I期手術(shù)中，Ⅱ期手術(shù)僅是腸道連續(xù)性重建的內(nèi)容，適用于一般情況尚好，原發(fā)腫瘤有根治性切除機會但有顯著I期吻合不利因素者。
(3)減少腫瘤負(fù)荷措施：對于原發(fā)灶尚能切除但無根治時機者，應(yīng)力求切除原發(fā)灶，酌情行I期腸吻合或腸造口術(shù)。
(4)緩解癥狀措施：對確無腫瘤切除時機者，酌情行分流術(shù)(腸吻合)或腸造口術(shù)以緩解腸梗阻癥狀。
(二)結(jié)腸癌性穿孔
1．病理改變及臨床表現(xiàn)
(1)急性穿孔腹膜炎型：其特點是腫瘤導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔與腹腔相通，裂口較大，大量結(jié)腸內(nèi)容物流入腹腔造成急性彌漫性腹膜炎，臨床上，患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位腸梗阻，有腹痛、腹脹和停止排便等前驅(qū)癥狀；腹部不對稱可見腸型，全腹壓痛，有肌緊張。
(2)亞急性穿孔膿腫型：病理上穿孔往往發(fā)生在原發(fā)癌灶部位，而且無結(jié)腸梗阻存在。往往因腫瘤的不斷生長，癌中心部營養(yǎng)障礙，發(fā)生壞死、破潰、脫落與腹腔相通。因穿孔小，腫瘤近端腸腔無梗阻，腸腔內(nèi)壓力不高，結(jié)腸內(nèi)流入腹腔的量少而緩，周圍組織粘連形成局部包裹性膿腫或炎性包塊。臨床上患者在穿孔前期往往無急腹癥的臨床表現(xiàn)，等腹腔膿腫形成時，患者可出現(xiàn)局限性腹痛，持續(xù)高熱，血象升高，腹部觸及有明顯壓痛的腫塊。
(3)慢性穿孔結(jié)腸內(nèi)瘺：結(jié)腸癌的浸潤性生長使周圍組織和鄰近器官受累與原發(fā)性癌粘連原發(fā)癌灶壞死，脫落。穿孔時穿透鄰近受累器官，形成各種類型的結(jié)腸瘺，臨床上常見的臟器內(nèi)瘺為結(jié)腸回腸瘺，結(jié)腸空腸瘺，結(jié)腸十二指腸瘺和結(jié)腸胃瘺。
2．治療
(1)急性穿孔腹膜炎的處理：癌性結(jié)腸穿孔所致的腹膜炎，穿孔時間短，在3～4小時以內(nèi)經(jīng)短時間的術(shù)前積極準(zhǔn)備，應(yīng)爭取行腫瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重，腹腔污染嚴(yán)重或穿孔后伴有休克，不能耐受較大手術(shù)者，行Ⅰ期造口，腹腔引流，Ⅱ期腫瘤切除吻合術(shù)為宜。
(2)結(jié)腸癌穿孔膿腫形成的處理：右半結(jié)腸和近端橫結(jié)腸穿孔所致的膿腫行I期腫瘤切除吻合是可行的，遠端橫結(jié)腸和左半結(jié)腸穿孔所致的膿腫應(yīng)首選Hartman's手術(shù)，若病人中毒癥狀重。以先引流膿腫然后Ⅱ期腫瘤切除吻合為宜。
(3)結(jié)腸癌性內(nèi)瘺的處理：因這種類型的結(jié)腸癌性穿孔無急性臨床過程，一般不必急癥手術(shù)處理，應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備情況下?lián)衿谑中g(shù)，爭�、衿诟涡g(shù)或腫瘤切除術(shù)。
(三)肛腸腫瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一，根據(jù)出血的速度和臨床上分為3種類型，急性大出血，顯性出血和隱性出血。對肛腸腫瘤致下消化道出血的治療原則包括兩個方面，其一為出血的控制，其二為病因腫瘤本身治療。應(yīng)根據(jù)失血的類型，患者一般情況及腫瘤等方面的情況綜合考慮，酌情單獨實施或兩者同時兼顧。
【轉(zhuǎn)移與擴散】
結(jié)直腸癌局部直接向周圍組織和器官侵犯和擴展。向遠方擴展可通過淋巴和血液，淋巴擴散多沿腸系膜脈管到腹膜后和主動脈旁淋巴結(jié)。肛門癌則最常轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)而不是腹膜后淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直腸癌易向兩側(cè)累犯盆腔組織，爾后再直接奔肺。大腸癌浸潤腸壁漿膜層時，癌細胞脫落于腹膜腔而發(fā)生種植播散。廣泛種植時可出現(xiàn)癌性腹水。
