宏量營養(yǎng)素?cái)z入不足引起的一種綜合征。
蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)亦稱為蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良，其特征是不僅僅由于所有宏量營養(yǎng)素減少而能量缺乏，而且許多微量營養(yǎng)素也缺乏。此綜合征是蛋白質(zhì)和/或能量攝入量介于饑餓(不攝食)與正常攝食之間的各種攝入水平的一個(gè)例子。盡管某些發(fā)展中國家的嬰兒和兒童顯著地遭受著這種類型的營養(yǎng)不良，但在任何國家中的任何年齡人都可以發(fā)生。
分類和病因?qū)W
PEM在臨床上有三種形式：干型(消瘦，干燥)，濕型(水腫，腫脹)及介于兩者之間的復(fù)合型。臨床表現(xiàn)形式取決于非蛋白質(zhì)來源和蛋白質(zhì)來源的能量之間的平衡。每一種形式又可分為輕度，中度和重度三級(jí)。嚴(yán)重程度分級(jí)可通過按國際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算體重占期望身高體重的百分比來確定(正常90%～110%；輕度85%～90%；中度75%～85%；嚴(yán)重＜75%)。
干瘦型即marasmus，是因近乎饑餓，蛋白質(zhì)和非蛋白質(zhì)營養(yǎng)素缺乏所致。干瘦小兒幾乎不吃食物，常常是因?yàn)槠淠赣H不能母乳喂養(yǎng)，小兒肌肉和體脂丟失，十分消瘦。
浮腫型也稱為kwashiorkor，該詞來自非洲，意思是"第一個(gè)孩子-第二個(gè)孩子"，即當(dāng)?shù)诙䝼�(gè)孩子出生后取代第一個(gè)孩子吃乳時(shí)，第一個(gè)孩子即發(fā)生PEM。斷乳的小兒喂食營養(yǎng)質(zhì)量差(與母乳相比)的稀粥，不能生長。通常蛋白質(zhì)缺乏癥比能量缺乏癥更明顯，導(dǎo)致水腫。kwashiorkor兒童似比marasmus兒童長相老，且在斷乳后易患疾病。
復(fù)合型PEM又稱為marasmic kwashiorkor�；即诵蚉EM的兒童有點(diǎn)水腫，比marasmus兒童的體脂多。
marasmus是大多數(shù)發(fā)展中國家PEM主要的流行形式。它與早期放棄母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)失敗，隨之又發(fā)生感染有關(guān)，最值得注意的是那些引起嬰兒胃腸炎的感染。這些感染是由于普遍不講衛(wèi)生和缺少正確的育嬰知識(shí)所致，尤其是在發(fā)展中國家迅速擴(kuò)大的貧民區(qū)里。
kwashiorkor比較少見，且通常表現(xiàn)為marasmic kwashiorkor狀態(tài)。它一般局限在世界上某些地區(qū)(非洲農(nóng)村，加勒比海和太平洋諸島)，這些地區(qū)的主食和斷奶食物如薯蕷，木薯，甜薯，或未成熟的香蕉都缺乏蛋白質(zhì)而有過多的淀粉。
marasmus能量攝入量不能滿足身體的需要量，身體就動(dòng)用自身的貯存。肝糖原幾小時(shí)內(nèi)即可耗盡，然后糖原異生便利用骨骼肌蛋白以維持足夠的血糖水平。同時(shí)脂肪儲(chǔ)存處中甘油三酯分解使游離脂肪酸升高，以滿足除神經(jīng)系統(tǒng)以外的大多數(shù)組織的能量需要。長期饑餓時(shí)，脂肪酸不完全氧化成酮體，它可作為一種替代能源為腦和其他器官利用。因此在marasmus嚴(yán)重能量缺乏時(shí)，使用大劑量的氫化可的松和生長激素并抑制胰島素和甲狀腺激素的分泌能促進(jìn)適應(yīng)。由于肌肉中的氨基酸被動(dòng)員至肝臟用作合成蛋白質(zhì)的底物，因此marasmus血漿蛋白質(zhì)水平較kwashiorkor降低得少。
kwashiorkor碳水化物攝入量增加，蛋白質(zhì)攝入量降低，導(dǎo)致內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成減少。由此所致的低白蛋白血癥可引起繼發(fā)性水腫；受到損害的β脂蛋白合成引起脂肪肝。最初胰島素的分泌受到刺激，但在隨后患病時(shí)分泌減少。脂肪動(dòng)員和肌肉氨基酸釋放降低，因而肝臟中氨基酸底物較少。Marasmus和kwashiorkor患者胰島素對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)不佳，這可能由于缺鉻所致(參見第4節(jié)鉻)。
人體蛋白的合成總量，普通成年男子大約為每天300g或每天5g/kg。每天必須消耗的蛋白大約僅為60～75g(9～12g氮)，因?yàn)?5%～80%可以被重新利用。成人每天的蛋白質(zhì)推薦供給量大約為0.8g/kg，嬰兒和兒童每日需要1～2g/kg(表1-3)。因此，要求嬰兒膳食中必需氨基酸的比例要高于成人膳食(表1-1)。
蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，肝內(nèi)的適應(yīng)酶發(fā)生改變，氨基酸合成酶增多而尿素的形成減少，從而保存了氮且減少其在尿中的丟失。體內(nèi)的平衡機(jī)制開始起作用以維持血漿白蛋白和其他運(yùn)載蛋白質(zhì)的濃度。最終白蛋白合成速率減低，血漿濃度下降，導(dǎo)致滲透壓下降而出現(xiàn)水腫。嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏者，生長發(fā)育，免疫反應(yīng)，修復(fù)以及某些酶和激素的產(chǎn)生都會(huì)受到損害。
癥狀和體征
marasmus的嬰兒有饑餓感，體重明顯下降，生長延緩，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。kwashiorkor的特征除生長延緩?fù)�，還有全身浮腫，易剝落漆皮狀皮膚病，頭發(fā)稀疏脫色，腫大的脂肪肝及任性或冷漠等表現(xiàn)。營養(yǎng)低下和營養(yǎng)正常交替發(fā)生時(shí)，可引起頭發(fā)有明顯的"條形旗"狀改變。各種形式的PEM幾乎無一例外地會(huì)發(fā)生感染，感染的細(xì)菌種類多種多樣，可導(dǎo)致肺炎，腹瀉，中耳炎，生殖-尿道疾病及膿毒癥。出現(xiàn)感染是因?yàn)槊庖吡κ艿揭种�，這與HIV感染后出現(xiàn)AIDS病有些類似。但是與患有AIDS后免疫缺陷所不同的是營養(yǎng)治療可以使原發(fā)性營養(yǎng)不良時(shí)的免疫缺陷恢復(fù)正常。
實(shí)驗(yàn)室檢查
輕度或中度PEM病人，由于蛋白質(zhì)攝入量減少，可顯示血漿白蛋白輕度降低和尿中尿素排出減少，羥脯氨酸也減少，這反映出生長已受損害。尿中3-甲基組氨酸增多則表示肌肉出現(xiàn)分解。無論是marasmus還是kwashiorkor，體液和細(xì)胞外液百分比都增高。電解質(zhì)尤其是鉀和鎂缺失，某些酶和血脂濃度低，血液尿素下降。貧血通常由鐵缺乏所致，常有代謝性酸中毒。腹瀉有時(shí)和腸內(nèi)雙糖酶，特別是乳糖酶缺乏有關(guān)。
kwashiorkor的特征是血漿白蛋白(10～25g/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白，必需氨基酸(尤其是支鏈氨基酸)，β脂蛋白和葡萄糖水平均減低。血漿中可的松和生長激素水平增高，但是胰島素的分泌和胰島素樣生長因子減少。例如，表2-5為泰國北部健康兒童和PEM兒童的生化檢查結(jié)果。
診斷
鑒別診斷包括吸收障礙，先天性缺陷，腎衰，內(nèi)分泌疾病或情感剝奪等引起的繼發(fā)性生長發(fā)育不良。kwashiorkor的皮膚改變與糙皮病的皮膚變化不同，糙皮病的皮膚改變發(fā)生在暴露于陽光的部位，而且是對(duì)稱性的。腎炎，腎病和心臟衰竭時(shí)出現(xiàn)的水腫一般都伴有這些疾病的其他特征，而且對(duì)特殊治療有效。必須鑒別由糖原代謝障礙和囊性纖維變引起的肝脾腫大。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
治療
對(duì)嚴(yán)重PEM的兒童和成年人，第一步是糾正體液和電解質(zhì)異常，并且以抗生素治療感染。最常見的電解質(zhì)異常是低鉀血癥，低磷血癥和低鎂血癥。第二步是通過膳食治療補(bǔ)充宏量營養(yǎng)素，對(duì)于兒童，第二步可延遲24～48小時(shí)(避免加重腹瀉)。治療應(yīng)選擇奶類配方食品。第一周期間逐漸增加供給量，一周后，應(yīng)全速供給，兒童為175kcal/kg和4g蛋白質(zhì)/kg，成年人為60kcal/kg和2g蛋白質(zhì)/kg。
體液和電解質(zhì)治療 最初，對(duì)PEM兒童應(yīng)靜脈輸液治療。盡管體內(nèi)總水量增多，但是血管內(nèi)脫水現(xiàn)象常常存在，尤其有嚴(yán)重腹瀉史的兒童。最初應(yīng)補(bǔ)充Darrow溶液，即0。17M乳糖：正常生理鹽水：5%葡萄糖以1:2:3的比例配制，50ml50%的D/W加至500ml。此溶液可提供78mEq/L鈉和55mM/L葡萄糖。缺水狀態(tài)應(yīng)在治療的最初8～12小時(shí)解決。例如，一個(gè)5kg重的小兒脫水10%，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充總量為500ml的液體。
在頭12小時(shí)后，輸液中應(yīng)加入鉀，濃度保持在20mM/L。一個(gè)嚴(yán)重脫水的小兒在治療的第一個(gè)小時(shí)期間應(yīng)靜脈輸注20ml/kg液體(體重的2%)，以增加血管內(nèi)的液體從而增加腎臟血流和尿量。在第二天，如果小兒不能經(jīng)口進(jìn)食或持續(xù)腹瀉，則應(yīng)靜脈輸注含20mEq/L鉀的溶液，溶液中乳糖：正常生理鹽水：葡萄糖的比例為1:2:6，輸注速率為每小時(shí)10ml/kg，直至可以進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食，通常至第3天。肌肉注射每日0.4mEq/kg鎂，共7天。最初3天內(nèi)應(yīng)經(jīng)胃腸外給予2倍RDA量的復(fù)合維生素B。
成年人口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)使用世界衛(wèi)生組織制訂的溶液，此溶液含90mEq/L鈉，20mEq/L鉀，80mEq/L氯，30mEq/L碳酸鹽和111mM葡萄糖/L，分幾次在24小時(shí)內(nèi)給予，效果令人滿意。
膳食治療 如果腹瀉嚴(yán)重，患者在48小時(shí)內(nèi)保持NPO(每滲透壓無任何物質(zhì))。腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)(通常在頭48小時(shí)期間)，中斷靜脈輸液，開始口服喂飼。
在PEM的早期階段，奶類配方食品較易提供所需的熱量和蛋白質(zhì)，如果需要，可以進(jìn)行管飼�？上蛉谭壑破分刑砑佑�米油和麥芽糊精，如此每100ml可含100kcal，4g蛋白質(zhì)，5.5g脂肪和8.2g碳水化物。能量在宏量營養(yǎng)素之間的分配為16%蛋白質(zhì)，50%脂肪和34%碳水化物。此配方每天還可以提供2.7mEq/kg鈉，5mEq/kg鉀，7.3mEq/kg鈣，6.2mEq/kg磷，1.4mEq/kg鎂。此配方還可以經(jīng)強(qiáng)化后滿足兒童對(duì)鋅，錳，銅，碘，氟，鉬和硒的需要。4周后，此配方可被全脂牛奶加上固體食物包括雞蛋，水果，肉，魚肝油和酵母所取代。
一組泰國PEM兒童在12周期間按此方法自由進(jìn)食。他們的最大攝入量達(dá)到了165kcal/kg和6g蛋白質(zhì)/kg，其生長速率在治療3周后達(dá)到最大值。隨后在第12周時(shí)他們的攝入量逐漸減少至125kcal/kg和4g蛋白質(zhì)/kg。到那時(shí)，他們已達(dá)到預(yù)期身高體重的90%。
鐵在患PEM的兒童的治療中是很重要的。他們大多數(shù)在入院時(shí)，骨髓鐵貯存已經(jīng)降低，沒有鐵的補(bǔ)充，在4～6周內(nèi)，所有骨髓鐵已經(jīng)消失。由于PEM患者口服鐵的吸收較差，應(yīng)考慮肌肉注射鐵或大劑量口服鐵(每日100～200元素鐵)。肌肉注射鐵可以立即增加骨髓中的鐵貯存。PEM成年人有輕度貧血可以口服鐵治療。
大多數(shù)患PEM的成年人在開始即可以經(jīng)口攝入配方食品。口服喂飼的商業(yè)配方可以用于恢復(fù)治療(表1-8)。
預(yù)后
兒童死亡率5%～40%不等。加強(qiáng)護(hù)理的兒童死亡率較低。治療頭幾天發(fā)生死亡通常是由于電解質(zhì)不平衡，膿毒癥感染，低溫或心力衰竭所致。昏迷，黃疸，瘀點(diǎn)，血清鈉含量過低以及持續(xù)腹瀉都是不祥之兆。冷漠，水腫及厭食癥的消失是良好征兆。kwashiorkor比marasmus恢復(fù)得快。
兒童時(shí)期營養(yǎng)不良的遠(yuǎn)期后果還不完全了解。得到充分治療的病人，其肝臟或可完全康復(fù)而不繼發(fā)肝硬化。某些兒童仍可有吸收障礙和胰液缺乏。體液免疫不同程度地受到損害，細(xì)胞免疫顯著減低，但在治療后可恢復(fù)至正常。智力損害的程度與營養(yǎng)不良的持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度及開始的年齡有關(guān)。一些前瞻性研究表明相對(duì)輕微的智力遲緩可延續(xù)到學(xué)齡期。
在成年人，未經(jīng)治療的PEM可導(dǎo)致發(fā)病率增高，甚至死亡，但是死亡率數(shù)據(jù)極少。除了出現(xiàn)器官衰竭，治療一般都會(huì)成功。
