腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雄激素，糖皮質(zhì)激素(如皮質(zhì)醇)和鹽皮質(zhì)激素(如醛固酮)。垂體-腎上腺系統(tǒng)生理已在第6和第7節(jié)描述。腎上腺皮質(zhì)功能過低或過高產(chǎn)生不同臨床綜合征討論如下。
腎上腺皮質(zhì)功能減退
腎上腺皮質(zhì)功能減退可以是原發(fā)性(艾迪生病)或繼發(fā)性。
艾迪生病(原發(fā)性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足)
腎上腺皮質(zhì)功能減退起病隱襲，通常是進行性疾病。
病因?qū)W和發(fā)生率
在美國，約70%艾迪生病是特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮，大概是自身免疫過程所致。其余由肉芽腫(如TB，新近有所增加，尤其在發(fā)展中國家)，腫瘤，淀粉樣變性，炎癥性壞死破壞了腎上腺所致。腎上腺皮質(zhì)功能減退亦可由于非內(nèi)分泌病藥物所引起，這些藥物阻滯了類固醇合成，如酮康唑(抗真菌藥)。腎上腺皮質(zhì)功能減退在一般人群發(fā)生率約為4/10萬。艾迪生病發(fā)生在所有年齡組，兩性約相等，代謝應(yīng)激或損傷時臨床變得明顯。
腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的主要激素是皮質(zhì)醇(氫化可的松)，醛固酮和脫氫異雄酮(DHEA)。成人每天約分泌皮質(zhì)醇20mg，皮質(zhì)酮2mg(有類似作用)和醛固酮0。2mg。雖然正常腎上腺皮質(zhì)有相當(dāng)量雄激素(主要是DHEA和雄烯二酮)產(chǎn)生，但其生理作用見于轉(zhuǎn)變成睪酮和雙氫睪酮以后。
艾迪生病增加鈉排泄，減少鉀排泄，主要在尿液(呈等張尿)，汗液，唾液和胃腸。結(jié)果呈現(xiàn)低血鈉，低血氯，高血鉀。尿濃縮功能減退和電解質(zhì)平衡失調(diào)產(chǎn)生嚴(yán)重脫水，血漿高張，酸中毒，血容量降低，低血壓和循環(huán)虛脫。
皮質(zhì)醇缺乏，產(chǎn)生低血壓和碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)，代謝障礙和胰島素敏感性顯著增高。缺乏皮質(zhì)醇，來自蛋白質(zhì)的碳水化合物合成不足，結(jié)果出現(xiàn)低血糖癥和肝糖原減少。隨至出現(xiàn)無力，部分由于神經(jīng)肌肉缺陷。由于腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生減少，對感染，損傷和其他應(yīng)激抵抗力減少。心肌無力和脫水致使心搏量減少，可以發(fā)生循環(huán)衰竭。減少血皮質(zhì)醇導(dǎo)致垂體ACTH產(chǎn)生增加和血β-促脂素水平增加，因其有色素細胞興奮活性，產(chǎn)生艾迪生病特征性皮膚和粘膜過度色素沉著。
癥狀和體征
無力，疲勞和直立性低血壓是早期癥狀。通常色素沉著增加，除非繼發(fā)于垂體腎上腺皮質(zhì)功能不足。色素沉著過度的特點是呈彌漫性，包括軀體暴露和非暴露部分，尤其是受壓點(軀體突擊處)，皮膚皺褶，瘢痕和伸面。通常在前額，面，頸，肩有黑斑；白斑區(qū)；乳暈和唇，口腔，腸道和陰道粘膜呈藍黑色。厭食，惡心，嘔吐，腹瀉常見。有怕冷伴代謝降低�？梢猿霈F(xiàn)眩暈和昏厥。ECG示低電壓，PR和QT間期延長。EEG示普遍慢的α-節(jié)律，漸行出現(xiàn)和非特殊性早期癥狀常常導(dǎo)致最初誤診為神經(jīng)官能癥。體重喪失，脫水，低電壓和小心臟是艾迪生病的晚期特征。
艾迪生病危象表現(xiàn)為極度無力，嚴(yán)重腹痛，腰背痛和下肢痛；外周循環(huán)虛脫，最后腎功能減退伴氮質(zhì)血癥。雖然由于感染可發(fā)生嚴(yán)重高熱，但體溫可以低于正常。危象大多由急性感染(尤其是敗血癥)，外傷，手術(shù)和熱天大汗失鈉所促發(fā)。醫(yī).學(xué)全.在.線m.quanxiangyun.cn
實驗室檢查
異常血清電解質(zhì)水平包括低鈉(＜130mEq/L)，高鉀(＞5mEq/L)，低HCO3-(15～20mEq/L)和高BUN與特征性臨床表現(xiàn)一起提示艾迪生病(表9-1)。血漿腎素活性和ACTH水平增加。當(dāng)腎上腺衰竭是由于垂體ACTH產(chǎn)生不足，電解質(zhì)水平一般正常。
當(dāng)給予ACTH，不能增加血漿皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醇排泄可以診斷為腎上腺皮質(zhì)功能不足。缺乏外源性ACTH興奮，尿游離皮質(zhì)醇排泄作為腎上腺皮質(zhì)功能指標(biāo)不可靠，因基礎(chǔ)排泄不足以區(qū)分正常低值和異常低值。測一次血漿皮質(zhì)醇或24小時尿游離皮質(zhì)醇排泄一般無用，可以造成腎上腺皮質(zhì)功能不足的錯誤診斷。然而，假如病人處在嚴(yán)重應(yīng)激或休克狀態(tài)，單次抑制的血漿皮質(zhì)醇測定高度提示該病診斷。高血漿ACTH伴低血漿皮質(zhì)醇水平具有診斷價值。
腎上腺功能不足試驗 替可克肽(cosyntropin，人工合成24肽促皮質(zhì)素)5～25μg靜脈推注。注射前正常血漿皮質(zhì)醇介于5～25μg/dl(138～690nmol/L)，在30～90分鐘加倍，伴隨最低值是20μg/dl(552nmol/L)。艾迪生病在低或正常值，興奮后不再升高。
原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足的區(qū)別 大多數(shù)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足是由于垂體破壞所致，因而蝶鞍CT或MRI有助于排除腫瘤和萎縮�？瞻熬C合征(見第7節(jié))不總是伴有垂體功能不足，當(dāng)垂體陰影發(fā)生改變，必須進行功能試驗。原發(fā)性腎上腺疾病病人，血漿ACTH水平增高(≥50pg/ml)。垂體衰竭或單一ACTH缺乏病人ACTH水平低。假如不能測定ACTH，應(yīng)作甲吡酮試驗。由于甲吡酮阻滯了皮質(zhì)醇前體11羥化，血漿皮質(zhì)醇降低。正常人皮質(zhì)醇降低興奮ACTH分泌，導(dǎo)致皮質(zhì)醇前體合成增加，尤其是11-脫氧皮質(zhì)醇(化合物S)，作為代謝產(chǎn)物排泄在尿中(四氫-S)。最好和最簡單的方法是半夜口服甲吡酮30mg/kg，同時進食少量食物避免胃刺激。次晨8點鐘血漿皮質(zhì)醇應(yīng)＜10μg/dl(＜276nmol/L)，11-脫氧皮質(zhì)醇應(yīng)介于7～22μg/dl(0.2～0.6μmol/L)。對甲吡酮無反應(yīng)病人必須再作替可克肽試驗。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低病人兩種化合物均低，對替可克肽無反應(yīng)。垂體功能減退病人對人工合成ACTH有反應(yīng)，對甲吡酮無反應(yīng)。有必要在試驗前3天對病人肌內(nèi)注射長效ACTH20u，每日2次，防止垂體衰竭病人發(fā)生腎上腺萎縮。對甲吡酮反應(yīng)不足，但有肯定反應(yīng)，則需要作這一準(zhǔn)備。
對CRH反應(yīng)有助于區(qū)別下丘腦和垂體功能衰竭。CRH100μg(或1μg/kg)靜脈給予，正常反應(yīng)是ACTH升高30～40pg/ml，垂體衰竭病人無反應(yīng)，而下丘腦病人通常有反應(yīng)。鈉必須與心源性或肝源性水腫病人(尤其是服用利尿劑病人)，不適當(dāng)ADH分泌的稀釋性低血鈉和罕見的失鹽性腎炎相鑒別。這些病人不可能顯示色素沉著過度，高血鉀和BUN增高，而這些癥狀且是腎上腺皮質(zhì)功能不足的特征。由于支氣管癌，攝入重金屬如鐵和銀，慢性皮膚病和血色病引起色素沉著過度應(yīng)該考慮。普-杰(Peutz-Jeghers)綜合征的口腔和直腸粘膜色素特征性沉著不應(yīng)引起混淆。常常有白癜風(fēng)和色素沉著相伴隨，這有助于艾迪生病的診斷，盡管其他疾病亦可伴隨這兩種癥狀。
血漿和尿皮質(zhì)醇水平一般用放射免疫試驗測定�！�
診斷
疑似診斷根據(jù)癥狀和體征，肯定診斷需如上述的實驗室檢查。已注意到許多有一些腎上腺功能，但有限貯備的病人，在應(yīng)激促發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能不足前，表面上健康。
疑及艾迪生病常在發(fā)現(xiàn)皮膚色素過度沉著后，雖然在某些病人僅是輕度。疾病早期無力雖然明顯，但休息后緩解，不像神經(jīng)精神性無力，早晨較活動后更嚴(yán)重。大多數(shù)肌病可根據(jù)分布，無色素沉著和特征性實驗室檢查予以鑒別。由于過多分泌胰島素低血糖病人可發(fā)作于任何時間，通常有食欲亢進，體重增加，腎上腺功能正常。因為糖異生減少，腎上腺皮質(zhì)功能不足低血糖見于饑餓后。低血清鈉必須與心源性或肝源性水腫病人(尤其是服用利尿劑病人)，不適當(dāng)ADH分泌的稀釋性低血鈉和罕見的失鹽性腎炎相鑒別。這些病人不可能顯示色素沉著過度，高血鉀和BUN增高，而這些癥狀且是腎上腺皮質(zhì)功能不足的特征。由于支氣管癌，攝入重金屬如鐵和銀，慢性皮膚病和血色病引起色素沉著過度應(yīng)該考慮。普-杰(Peutz-Jeghers)綜合征的口腔和直腸粘膜色素特征性沉著不應(yīng)引起混淆。常常有白癜風(fēng)和色素沉著相伴隨，這有助于艾迪生病的診斷，盡管其他疾病亦可伴隨這兩種癥狀。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
預(yù)后
持續(xù)替代治療，預(yù)后會良好，并且艾迪生病病人應(yīng)該能達到預(yù)期壽命。
治療
除了適當(dāng)治療感染并發(fā)癥(如TB)外，以下病情應(yīng)予處理。
急性腎上腺功能不足 一旦疑診腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，應(yīng)立即予以治療。如病人為急性，ACTH興奮試驗確定診斷應(yīng)該延遲至病人恢復(fù)后。氫化可的松水劑(通常是琥珀酸鹽或磷酸鹽)100mg30秒鐘內(nèi)靜脈推注，隨至5%葡萄糖生理鹽水1000ml加氫化可的松100mg靜脈輸注2小時。再加0.9%NaCl直至脫水和低血鈉糾正。隨著補液血清鉀降低，補充時需謹(jǐn)慎。氫化可的松持續(xù)應(yīng)用直至總量達300mg/24小時。當(dāng)應(yīng)用大劑量氫化可的松時，無需補充鹽皮質(zhì)激素。
血壓恢復(fù)和一般改善可以預(yù)見在第一次劑量氫化可的松后1小時后，升壓藥可能需要直至氫化可的松效應(yīng)明顯。酒石酸間羥胺(阿拉明)100ml加NaCl溶液500ml靜脈輸注，速率應(yīng)根據(jù)血壓加以調(diào)節(jié)(注意：急性艾迪生病危象延遲氫化可的松治療可以導(dǎo)致死亡，尤其如有低血糖和低血壓時)。如果病人明顯改善，第二天通常用氫化可的松150mg，第3天75mg。維持劑量氫化可的松30mg和醋酸氟氫化可的松0.1mg/d口服，如同慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足治療(見下文)�；謴�(fù)取決于促發(fā)因素(如感染，外傷，代謝應(yīng)激)治療和足夠氫化可的松治療。
識別艾迪生病并不困難，然而，明顯數(shù)量的艾迪生病伴有限貯備功能，外表健康，當(dāng)受到應(yīng)激時有急性腎上腺皮質(zhì)功能不足。休克和發(fā)熱可以是見到的唯一癥狀。診斷肯定前，治療應(yīng)立即開始；氫化可的松如前述給予。鈉和水較完全減退者需要量明顯減少。
并發(fā)癥治療 并發(fā)癥包括高熱和精神反應(yīng)。發(fā)熱＞40.6℃，偶爾隨著補液伴隨出現(xiàn)，除非有低血壓，可仔細予以退熱藥(阿司匹林600mg)每30分鐘口服，直至體溫開始下降。如治療初12小時出現(xiàn)精神癥狀，氫化可的松應(yīng)減至維持血壓和良好的心血管功能最低量。
慢性腎上腺功能不足 正常體液和無體位性低血壓是足夠替代治療的標(biāo)準(zhǔn)。同樣可檢查高血漿腎素活性是否恢復(fù)正常來判斷鹽皮質(zhì)激素足夠否。通常氫化可的松20mg，早晨口服，10mg下午口服�？赡苄枰獨浠傻乃�40mg/d。因可引起失眠，應(yīng)避免晚間服用。正常氫化可的松分泌最多在早晨數(shù)小時，最少在晚間。此外，主張氟氫化可的松0.1～0.2mg口服，每日1次。該鹽皮質(zhì)激素替代正常健康人分泌的醛固酮常常需每隔1天減少氟氫可的松的開始劑量至0.05mg，因有踝部水腫，但病人通常需要調(diào)節(jié)，然后服用較大劑量。氟氫化可的松對某些病人產(chǎn)生高血壓。應(yīng)該減少治療劑量或起用非利尿降壓藥。然而恢復(fù)正常腎素水平是氟氫可治療足夠的最好證明。有一種傾向是氟氫化可的松用得太小和太少使用現(xiàn)代降壓藥。間發(fā)病(如感染)應(yīng)視作潛在的嚴(yán)重問題，病人應(yīng)加倍服用氫化可的松劑量，直至健康情況良好。如惡心，嘔吐阻礙口服治療，應(yīng)立即引起內(nèi)科注意和開始腸道外用藥。病人生活區(qū)或因旅游不易得到醫(yī)療保健，應(yīng)該指導(dǎo)病人自己應(yīng)用腸道外氫化可的松。
同時患有糖尿病和艾迪生病 在這種最常見于多內(nèi)分泌腺體缺陷綜合征表現(xiàn)，氫化可的松劑量一般不＞30mg/d，否則需增加胰島素劑量。常常很難控制這一綜合征的高血糖。同時存在甲狀腺毒癥和艾迪生病，腎上腺衰竭應(yīng)該盡早治療，不要等待甲狀腺功能亢進治療結(jié)果。因腎上腺皮質(zhì)功能亢進，高血壓，乳腺癌行雙側(cè)腎上腺切除后，病人應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服。此外，氟氫化可的松亦需如上所述服用。
繼發(fā)性腎上腺功能不足
由于缺乏ACTH的腎上腺功能減退。
繼發(fā)性腎上腺功能不足可以發(fā)生在全垂體功能低下，單一ACTH產(chǎn)生缺乏和接受皮質(zhì)類固醇治療的病人在中斷皮質(zhì)類固醇治療后。全垂體功能減退(見第7節(jié))最多見于席漢綜合征婦女，但亦可發(fā)生在繼發(fā)于嫌色細胞瘤，較年輕病人的顱咽管瘤和各種各樣腫瘤，肉芽腫，罕見有外傷感染導(dǎo)致垂體組織破壞。病人接受皮質(zhì)類固醇多于4周或中斷治療數(shù)周至數(shù)月后，在應(yīng)激過程中無足夠ACTH分泌興奮腎上腺產(chǎn)生足量皮質(zhì)類固醇，或者由于腎上腺皮質(zhì)萎縮對ACTH無反應(yīng)。這一現(xiàn)象可持續(xù)至類固醇治療停止后1年。長期類固醇治療期間，測定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過靜脈注射替可克肽5～250μg靜脈推注，30分鐘后血漿皮質(zhì)醇水平應(yīng)該＞20μg/dl(＞552nmol/L)。單一ACTH缺乏系特發(fā)性，極其罕見。
癥狀和體征
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人無像艾迪生病一樣的色素過度沉著，電解質(zhì)水平相對正常。一般無高血鉀和高BUN，因為這些病人有近乎正常的醛固酮分泌。低鈉可以發(fā)生在稀釋基礎(chǔ)上。全垂體功能減退者甲狀腺和性腺功能抑制，當(dāng)癥狀性，繼發(fā)性腎上腺功能不足發(fā)生，低血糖和昏迷可隨至出現(xiàn)。
診斷
鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能不足的實驗室診斷在前述艾迪生病中已討論過。長期皮質(zhì)類固醇治療期間，測定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過替可克肽5～250μg靜脈給予。30分鐘后，血漿皮質(zhì)醇應(yīng)該＞20μg/dl(＞552nmol/L)，垂體腫塊或垂體萎縮有力提示繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足。
治療
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能治療類似艾迪生病，根據(jù)類型和特殊腎上腺皮質(zhì)激素缺乏程度，各個病例有所不同。一般來講，不需氟氫化可的松，因為醛固酮產(chǎn)生仍保留。這些病人可以比較健康是在氫化可的松劑量低于原發(fā)性腎上腺不足情況下。在急性熱病期間或外傷后，因非內(nèi)分泌病接受了皮質(zhì)類固醇的病人可能需要補充劑量增加內(nèi)原性氫化可的松產(chǎn)生。在全垂體功能缺陷中，其他垂體缺陷應(yīng)該得到適當(dāng)治療(參見第7節(jié))。
