尿崩癥(中樞性尿崩癥，血管加壓素敏感性尿崩癥)
神經(jīng)垂體暫時(shí)性或慢性疾病使血管加壓素缺乏，其特征是排泄大量極稀釋尿(其他均正常)和煩渴。
中樞性或血管加壓素敏感性尿崩癥(DI)，是下丘腦-垂體疾病，作為尿崩癥中討論，與腎性尿崩癥(NDI)區(qū)別，腎性尿崩癥腎臟對(duì)ADH不敏感(參見(jiàn)第229節(jié))。多尿可由于DI(ADH缺乏)，NDI或強(qiáng)迫性或習(xí)慣性(精神性)多飲(生理性ADH抑制，又稱為原發(fā)性煩渴或煩渴性尿崩癥)所致。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
DI可以是完全性或部分性，永久性或暫時(shí)性。DI所有病理?yè)p害包括下丘腦視上核和旁室核或垂體柄的主要部分。單純垂體后葉破壞導(dǎo)致暫時(shí)性，非持久性尿崩癥。后葉是ADH貯存和釋放的主要部位，但ADH在下丘腦合成。只要下丘腦核和神經(jīng)垂體束完好，新合成激素還可釋放進(jìn)入循環(huán)。僅約10%神經(jīng)元完好，就可避免中樞性尿崩癥發(fā)生。
DI可以原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦核明顯減少或繼發(fā)(獲得性)于諸多病理?yè)p害，包括垂體切除，顱腦外傷，鞍上或鞍內(nèi)腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)；朗格漢斯細(xì)胞型組織細(xì)胞增多癥(漢-許-克病)；肉芽腫(結(jié)節(jié)病，結(jié)核)；血管病(動(dòng)脈瘤和血栓形成)和感染(腦炎和腦膜炎)。第20號(hào)染色體血管加壓素基因遺傳異常與常染色體顯性型原發(fā)性DI有關(guān)，但許多原發(fā)性DI仍是特發(fā)性。
癥狀和體癥
起病可以隱襲或突然，可見(jiàn)于任何年齡。原發(fā)性尿崩癥的僅有癥狀是多飲，多尿，獲得性尿崩癥同樣又有原發(fā)病損的癥狀和體征。攝入大量液體和排泄大量(3～30L/d)極度稀釋尿(比重＜1.005和滲透壓＜200mOsm/L)。DI和NDI幾乎總有夜尿，如不及時(shí)補(bǔ)充丟失的尿液，就會(huì)發(fā)生脫水和低血容量。
診斷
DI必須與其他原因的多尿加以鑒別(表7-3)。所有尿崩癥試驗(yàn)是基于這一原理，即正常人血漿滲透壓增高，將導(dǎo)致排尿減少伴尿滲透壓增加。
禁水試驗(yàn)是診斷DI最簡(jiǎn)單和最可靠的方法，但必須在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。尿崩癥病人進(jìn)行該試驗(yàn)可有意外，而強(qiáng)迫性多飲者，又難以避免其飲水，除非盡力阻止其喝水。試驗(yàn)早晨開(kāi)始，先稱體重，抽取靜脈血測(cè)定電解質(zhì)濃度和滲透壓，以及尿滲透壓。每小時(shí)收集尿液測(cè)比重，最好測(cè)滲透壓，直至：(1)出現(xiàn)直立性低血壓和體位性心動(dòng)過(guò)速；(2)體重減少5%或更多；(3)在連續(xù)收入尿標(biāo)本中，尿液濃縮比重增加不＞0.001或30mOsm/L。這時(shí)重新測(cè)定血清電解質(zhì)和滲透壓，并皮下注射血管加壓素水劑5u。注射后60分鐘收集最后一次小便，測(cè)定比重和滲透壓。
正常反應(yīng)是脫水后最大尿滲透壓(通常比重＞1.020或700mOsm/L)超過(guò)血漿滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓增加不＞5%。DI病人一般不能使小便濃縮大于血漿滲透壓，用加壓素后尿滲透壓增加＞50%。部分性尿崩癥病人常常能使尿濃縮大于血漿滲透壓，但注射血管壓素后尿滲透壓增加＞9%。NDI病人，不能使尿濃縮大于血漿滲透壓，血管壓素加壓素注射后，未見(jiàn)尿進(jìn)一步濃縮。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
高滲鹽水試驗(yàn)同樣用于尿崩癥試驗(yàn)，然而不能耐受鹽負(fù)荷(如有限心臟貯備的病人)病人有危險(xiǎn)性，有鹽利尿病人，該試驗(yàn)難以解釋。因此這一試驗(yàn)未被推薦。
放射免疫法測(cè)定血ADH是診斷DI最直接的方法。然而，這一試驗(yàn)難以實(shí)現(xiàn)，不能常規(guī)提供，況且禁水試驗(yàn)較為正確，無(wú)需直接測(cè)定ADH。血漿測(cè)定ADH作為診斷是放在禁水或高滲鹽水試驗(yàn)之后。
鑒別診斷
強(qiáng)迫性飲水在鑒別診斷上可能存在困難。每天病人可以攝入和排泄6L液體，常有情緒障礙。不像DI和NDI，一般無(wú)夜尿，也不會(huì)晚間因口渴而醒。煩渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入增加，抑制內(nèi)源性ADH，結(jié)果多尿。因?yàn)殚L(zhǎng)期大量飲水減少了腎臟髓質(zhì)張力，同樣發(fā)展了對(duì)ADH不敏感。雖然有些病人有正常的禁水反應(yīng)，而另一些人尿滲透壓增加至高張，但未達(dá)最大水平，反應(yīng)類似于部分DI病人。相反，強(qiáng)迫性(精神性)多飲者，像NDI病人，在禁水試驗(yàn)后，對(duì)外源性血管加壓素未見(jiàn)有進(jìn)一步反應(yīng)。在這種情況下如果繼續(xù)進(jìn)大量水，可能會(huì)導(dǎo)致威脅生命的低血鈉(參見(jiàn)第12節(jié))。經(jīng)長(zhǎng)期限制水分?jǐn)z入≤2L/d，正常濃縮功能恢復(fù)，但這一過(guò)程可能需要數(shù)周。
治療
激素治療 中樞性DI可用激素替代治療，但應(yīng)該先或同時(shí)對(duì)DI的器性病因作特殊處理。DI不作適當(dāng)治療，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致永久性腎臟損害。因?yàn)檠芗訅核厥切》肿与模诜䶮o(wú)效，血管加壓素水劑5～10u皮下注射或肌內(nèi)注射，抗利尿作用通常持續(xù)≤6小時(shí)。因此，這些藥物很少用作長(zhǎng)期治療，但可用于暈迷病人起始治療和進(jìn)行外科手術(shù)的DI病人。合成血管加壓素可每日2～4次鼻吸入，劑量和間隔時(shí)間因人而異。
醋酸去氨加壓素(desmopressinacetate，1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP)為人工合成精氨酸加壓素類似物。對(duì)大多數(shù)病人有延長(zhǎng)抗利尿活性持續(xù)12～14小時(shí)，鼻吸，皮下注射或肌內(nèi)注射。DDAVP對(duì)成人和兒童應(yīng)為首選制劑，有兩種形式鼻內(nèi)溶液能夠提供。有刻度鼻管滴瓶，優(yōu)點(diǎn)是給予劑量可從5～20μg，但使用不方便。0.1ml含有10μgDDAVP噴霧瓶使用方便，但給藥劑量恒定。每一病人必須確立某一劑量的作用持續(xù)時(shí)間，因?yàn)閭�(gè)體之間有很大差異。經(jīng)觀察定時(shí)尿量和滲透壓，作用持續(xù)時(shí)間即可確立。每晚劑量是避免夜尿的最小需要量。早晨和晚間劑量應(yīng)分別校準(zhǔn)。成人一般劑量介于10～40μg，大多數(shù)成人需要量為20μg/d，分2次給予。3個(gè)月～12歲兒童，通常劑量介于5～30μg/d。過(guò)量可導(dǎo)致液體潴留和血漿滲透壓降低，少數(shù)兒童可有意識(shí)不清。此時(shí)可用速尿利水。有些臨床醫(yī)生推薦用長(zhǎng)效DDAVP每周1～2次，直至由于持續(xù)抗利尿出現(xiàn)某種程度水潴留再予利尿。頭痛是討厭的副反應(yīng)，但一般講，如劑量減少，頭痛會(huì)消失。偶爾DDAVP可引起輕度高血壓。鼻粘膜吸入可有腐蝕性，特別有上呼吸道感染和過(guò)敏性鼻炎時(shí)。當(dāng)鼻內(nèi)途徑不適當(dāng)，可用1/10鼻內(nèi)劑量皮下注射，緊急情況，DDAVP亦可靜脈推注。
合成賴氨酸加壓素(lysine-8-vasopressin)需要時(shí)每3～8小時(shí)鼻內(nèi)噴霧。柔酸加壓素油劑肌內(nèi)注射，劑量為0.3～1ml(1.5～5u)，可控制癥狀96小時(shí)。
非激素治療 至少有兩種類型藥物已應(yīng)用于減少尿量：(1)各種利尿劑，主要是噻嗪類和(2)ADH釋放藥物，如氯磺丙脲，卡馬西平和安妥明。這類藥物對(duì)部分性尿崩癥特別有效，避免外源性ADH的過(guò)敏反應(yīng)和潛在的血管影響。噻嗪類反常地減少部分性和完全性DI以及NDI的尿量，主要是由于減少細(xì)胞外液容量和增加近端腎小管重吸收結(jié)果。每天給常用劑量噻嗪類可減少尿量25%～50%(如給氯噻嗪每日15～25mg/kg)。限制鈉鹽也有幫助，因?yàn)闇p少溶質(zhì)負(fù)荷而減少了尿量排泄。
當(dāng)有殘余ADH時(shí)，氯磺丙脲，卡馬西平和安妥明可減少或免除某些部分性DI對(duì)血管加壓素的需要。對(duì)NDI無(wú)效。氯磺丙脲(每日3～5mg/kg口服或每日2次口服)，不僅引起ADH釋放，并可加強(qiáng)ADH對(duì)腎臟的作用。安妥明(500～1000mg每日2次口服)或卡馬西平(100～400mg每日2次口服)僅用于成人。由于氯磺丙脲，卡馬西平，安妥明的作用不同于噻嗪類，取其中之一結(jié)合利尿劑應(yīng)用可顯示相加效應(yīng)和在治療上起到互補(bǔ)作用。然而低血糖癥是氯磺丙脲重要的副反應(yīng)，而且血液學(xué)病變，包括再生障礙性貧血用卡馬西平時(shí)有發(fā)生，安妥明在嚙齒類動(dòng)物中已注意到有惡性病變。這些副反應(yīng)提示用該類藥物要慎重。
前列腺素抑制劑，如消炎痛(每日1.5～3.0mg/kg分次口服)能輕度減少尿量(一般不多于10%～25%)，多半是通過(guò)減少腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)。用消炎痛同時(shí)限制鈉鹽和噻嗪類利尿劑有助于進(jìn)一步減少NDI尿量。
