短暫性腦缺血性發(fā)作(TIA)指突然發(fā)病而歷時(shí)短暫的局灶性神經(jīng)功能異常，后者反映頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)區(qū)域內(nèi)的暫時(shí)性功能障礙。
大多數(shù)短暫性腦缺血性發(fā)作(TIA)是由腦栓塞所造成，栓子來源于頸部的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬斑塊的潰瘍面，或較少見地來自有病心臟內(nèi)的附壁血栓。某些TIA是由于經(jīng)過狹窄的動(dòng)脈的血流有短暫的降低。
高血壓癥，動(dòng)脈粥樣硬化，心臟疾病，糖尿病以及血紅細(xì)胞增多癥都易促成TIA的發(fā)生。TIA在中年人和老年人中最為常見，但偶爾亦可見于患有嚴(yán)重心血管疾病發(fā)生栓塞，或血細(xì)胞壓積很高的兒童。
鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是一種罕見的情況，在椎動(dòng)脈起源處近端發(fā)生狹窄的鎖骨下動(dòng)脈，當(dāng)上肢進(jìn)行活動(dòng)的時(shí)候，可從椎動(dòng)脈處"盜血"使血液從椎動(dòng)脈逆流供應(yīng)上肢。在血管造影時(shí)看到的在椎動(dòng)脈與狹窄的鎖骨下動(dòng)脈之間的血流逆行的證據(jù)不能作為診斷依據(jù)，如果沒有臨床體征提示在受損側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)引起了椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血。
癥狀和體征
TIA起病突然，持續(xù)2～30分鐘或更長些(很少超過1小時(shí)或2小時(shí))，然后消退，不留下持久的神經(jīng)障礙；在整個(gè)發(fā)作中，意識(shí)保存。如果TIA持續(xù)達(dá)數(shù)小時(shí)，即便沒有留下持久的神經(jīng)障礙，在事后進(jìn)行的腦CT或MRI上可能會(huì)看到梗塞灶。
癥狀和腦卒中的表現(xiàn)相同，只是歷時(shí)短暫。當(dāng)頸動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，癥狀一般都是單側(cè)性的。病變同側(cè)的單眼失明，配合對側(cè)的偏身輕癱，往往伴有感覺異常，是典型的表現(xiàn)，但更為常見的是不完全的癥狀。當(dāng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(供應(yīng)腦干，小腦，部分顳葉，雙側(cè)枕葉)被累及時(shí)，癥狀反映出腦干的功能障礙�？砂l(fā)生精神錯(cuò)亂，眩暈，雙眼失明，復(fù)視以及單側(cè)或雙側(cè)(更多見)的肢體無力或感覺異常�？邶X含糊(吶吃)在頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈受累及時(shí)都可發(fā)生。
傾跌發(fā)作是指神志清醒的病人突然雙腿發(fā)軟，傾跌倒地，往往被認(rèn)為是由椎-基底動(dòng)脈缺血所造成，但這種常見情況的確切病因還不肯定。
病人可以每天有若干次TIA，或若干年內(nèi)只有二三次發(fā)作。在頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA中，反復(fù)發(fā)作的癥狀通常都相似，但在椎-基底動(dòng)脈TIA中，前后各次發(fā)作的癥狀可稍有變動(dòng)。TIA病例發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性顯著增高，應(yīng)按緊急的原則對可能的病因進(jìn)行評(píng)估。
診斷和治療
有時(shí)候必須與癲癇抽搐發(fā)作，腦腫瘤，偏頭痛，美尼埃病，其他類型的眩暈以及糖尿病患者中胰島素過多癥作鑒別。無創(chuàng)傷性多普勒超聲檢查，磁共振血管造影術(shù)(MRA)，或有創(chuàng)性動(dòng)脈造影術(shù)可證實(shí)動(dòng)脈狹窄的存在，并確定有病變的動(dòng)脈；在考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈外科治療之前，這種客觀的證實(shí)是必需的。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈有閉塞時(shí)，病側(cè)上臂的血壓明顯低于對側(cè)。如懷疑心源性栓塞時(shí)應(yīng)作心動(dòng)超聲檢查。www.med126.com
應(yīng)檢查有否基本的危險(xiǎn)因素(表174-2)，并盡可能進(jìn)行治療。
在頸動(dòng)脈TIA病例中，如果證實(shí)動(dòng)脈的閉塞程度＞70%，或病變側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)存在潰瘍性斑塊，則進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜離手術(shù)，與單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)科治療相比，能顯著地減少發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)。如果頸動(dòng)脈閉塞程度＜30%，以內(nèi)科治療較為適宜。對介乎30%～70%之間的動(dòng)脈閉塞，目前未能確定最佳的治療方案。若干隨機(jī)的多中心的試用研究指出對頸動(dòng)脈狹窄＞60%但無癥狀的病例，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離手術(shù)能降低TIA與腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性。不過，在這種病例中進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離手術(shù)是有爭議的，因?yàn)槲ｋU(xiǎn)/效益的比例很狹窄，須依據(jù)病例的選擇，以及要求施行手術(shù)的致殘與致死率＜3%。
如果動(dòng)脈閉塞發(fā)生在顱內(nèi)，或在椎-基底動(dòng)脈內(nèi)，或椎動(dòng)脈與頸動(dòng)脈都有病變，而病人又無高血壓癥，則可以應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物治療。對近期內(nèi)每天多次發(fā)作者開始時(shí)可使用肝素；若發(fā)作次數(shù)不多則可以考慮應(yīng)用華法林類藥物�？鼓委熅S持時(shí)間的長短全憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)；往往是連續(xù)應(yīng)用抗凝劑2～3個(gè)月，然后試行停藥。對繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，偶有TIA的病例，大多數(shù)學(xué)者在開始應(yīng)用抗凝劑之前，先試用抗血小板藥物。除非有特殊的禁忌證，抗血小板藥物可無限期連續(xù)使用。首選藥物為阿司匹林650～1300mg/d，或噻氯匹定250mg，每日2次；阿司匹林最適宜的劑量尚無一致的定論。磺吡酮，雙嘧達(dá)莫和氯貝丁酯的效果尚未確立。
頸外動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈之間的手術(shù)吻合或搭橋手術(shù)一般都無效，但在一些需要立即閉塞頸動(dòng)脈，或側(cè)支循環(huán)不足雖經(jīng)抗凝治療癥狀無好轉(zhuǎn)的頸動(dòng)脈閉塞的選擇性病例中，搭橋手術(shù)可能有益。
