閉經指月經不來潮---不論是從未來過，或是以后終止。
閉經的傳統分類為原發(fā)性(16歲時仍未來初潮)或繼發(fā)性(曾有月經的婦女，而現今已有＞3個月未來潮)。但往往這種區(qū)分在臨床上無用。按照功能性的分類更有幫助。
病因學
閉經---除了在青春期前，妊娠期或哺乳期及更年期后---為病理性，閉經表明下丘腦-垂體-生殖腺-子宮相互作用所產生之周期性的內膜變化即月經失敗。閉經亦可由于解剖異常；下丘腦，垂體或其他內分泌功能障礙；卵巢衰亡，或遺傳性缺陷(表235-1)。按照其原因而定，閉經可伴有其他異常，如多毛，肥胖與半乳糖血癥。
慢性無排卵為生殖年齡中未孕婦女最常見的閉經方式。靶器官無解剖異常以阻止月經來潮。慢性無排卵可視為月經所顯示之月-節(jié)律的穩(wěn)定狀態(tài)已不復運轉。慢性無排卵名稱的含義是卵巢卵泡的功能仍然存在，并能用適當的方法使周期性的排卵被誘發(fā)或再開始。下丘腦-垂體單位看來未受損傷，但有功能性的紊亂而造成促性腺激素分泌的異常。由于下丘腦，垂體或其他內分泌功能紊亂或不適當的激素反饋，可造成慢性無排卵(表235-1)。有跡象表明下丘腦形式的慢性無排卵是一組不同的疾病所產生之相似的癥狀。它們是由不同程度的精神上及肉體上的緊張，飲食，體質，運動，環(huán)境與其他未知因素而引起。不適當的反饋可由于性激素結合球蛋白的異常緩沖(如在肝臟疾病中)，過度腺體外生成雌激素(如在肥胖中)，功能性雄性素過多(卵巢或腎上腺)，或如多囊卵巢綜合征等紊亂所造成。慢性無排卵的特征為低至正常水平的促性腺激素，相對低水平的雌激素及閉經。然而亦可發(fā)生不規(guī)則，大量的子宮出血，因為其是無對抗性的雌激素刺激(見下文功能失調性子宮出血)。www.med126.com
多囊卵巢綜合征(有時稱為高雄性素的慢性無排卵)為一良性疾病。它可能引起閉經，但其特征往往為月經不規(guī)則，輕度肥胖及多毛。典型的起始于青春年月，并隨時間推移而惡化。多數病人在檢查時有大量的宮頸粘液及高水平的游離雌激素。大多數血液中的雄性素水平趨向輕度升高。卵巢可能增大，其包膜光滑而增厚，或可能是正常大小。典型的卵巢含有許多2～6mm的卵泡囊腫，并在顆粒細胞周圍有鞘膜細胞增生�？赡苡泻形s細胞的大囊腫。對多毛應作檢查。診斷性檢查的目的在于確認原因(如一個腫瘤)，然后能給予一定的治療。
診斷
如果一個女孩到13歲時仍無發(fā)身征象，16歲時仍無初潮，或發(fā)身開始后≥5年仍無初潮則應檢查月經延遲的原因。生殖年齡的婦女，如果以前有過月經而現在閉經≥3個月，一年＜9次月經，或涉及月經型樣的改變應作檢查。
病史及體格檢查常能決定閉經的原因。必須首先排除妊娠。應詢問病人關于異常的生長與發(fā)育，遺傳性異常的家族史，飲食與運動的習慣，生活方式與周圍環(huán)境的壓力。應該找尋心理障礙的跡象。
注意發(fā)身過程的激素變化及第二性征是診斷的中心。由于雄性素分泌的增加(高雄激素)而致的男性氣概(男性化)，特別是多毛(雄激素增多而致的毛發(fā)增多)可能發(fā)生。其他高雄性素的癥狀包括顳部光禿，發(fā)聲低沉，肌肉團增大，陰蒂肥大，性欲增強，女性第二性征減少(去女性化)，如乳房縮小，陰道萎縮。溢乳(非產褥期分泌乳汁)可能發(fā)生。
應視察乳房，并用Tanner法注意其發(fā)展(圖235-1)。當病人坐著時，用手從乳房的各段加壓，自基底部移向乳頭，擠出乳房分泌物。分泌物應作顯微鏡檢查，是否有厚壁，不同大小的渾圓脂肪球，以明確分泌物為乳汁。
應按照家族史考慮其毛發(fā)的分布與量。多毛(四肢，頭與背部長毛過多)決不可誤認為真正的多毛癥與男性化。應該注意陰毛的發(fā)展處在什么期(圖235-2)。
圖235-2 Tanner Ⅰ～Ⅴ期，女孩陰毛生長圖解
異常的生殖器提示性衍化紊亂，如女性或男性假兩性畸形及苗勒管的異常。
內生殖器的畸形可阻塞月經血的流出，造成陰道積血(月經血積聚于陰道內)及宮腔積血(子宮膨脹)。在作腹部與直腸檢查時，可典型性地感到陰道膨出與一個盆腔腫塊(其他盆腔病理亦可查到，如腫瘤)，但斷定其原因為陰道閉鎖，陰道隔或是處女膜閉鎖可能是困難的。在這些疾病中，外生殖器及其他第二性征發(fā)育為正常(因為卵巢功能正常)；然而，約有15%～40%陰道閉鎖或有陰道隔的病人，也有泌尿道及骨骼畸形。
在雄激素不敏感綜合征(睪丸女性化)中，外生殖器表現可正常，但陰毛與腋毛減少，乳房發(fā)育不完全，陰道長度有不同，且沒有可辨認的宮頸或子宮。
如懷疑為雌雄間性疾病，則應作核型檢查(參見第261節(jié)雌雄間性狀態(tài))。陰唇融合與陰蒂肥大(不論是否形成陰莖尿道)發(fā)生于該婦女在胎兒最初的3個月間，其母曾用過雄性素，或患者為先天性腎上腺過度增生，真兩性畸形，或藥物引起之男性化(參見第9節(jié)腎上腺皮質功能亢進及第269節(jié)先天性腎上腺過度增生)。后天發(fā)育成明顯的陰蒂肥大則需大量的激素刺激；如沒有應用過外源性類固醇的病史則強烈提示有一個分泌雄性素的腫瘤。
視診陰道粘膜及宮頸粘液很重要，因為它們對雌激素十分敏感。受雌激素的影響，在性成熟期間，陰道粘膜從光亮，鮮紅的組織，伴以稀少，薄的分泌物，發(fā)展至陰暗，灰-粉紅色，有皺褶的表面，伴以大量，稠厚的分泌物。
一個孕激素的刺激試驗能夠幫助評估經血流出的通道是否通暢及內源性雌激素水平。給予醋酸甲羥孕酮(medroxyprogestrone)5～10mg/d，口服，共5天，或油劑孕酮100～200mg肌內注射。如出血則確認正常內膜的存在及有足夠的雌激素刺激內膜生長，并幫助診斷的確立(如慢性無排卵的婦女有出血，而卵巢早衰者無出血)。如果沒有出血，則給口服活性雌激素(如結合型雌激素2.5mg/d，共21天，并在最后5天加用醋酸甲羥孕酮5～10mg，口服)。如無子宮的異常，則將發(fā)生出血。Asherman綜合征或結核侵襲子宮內膜的婦女可能無出血。
