小兒不明熱

小兒不明熱指發(fā)熱時間超過2周，直腸溫度(或其他部位等值溫度)至少4次≥38.5℃，加上詳細的病史和徹底的體檢均不能找出原因者，稱為不明熱。

有些作者認為直腸溫度超過38.3℃，持續(xù)8天以上便可稱為不明原因發(fā)熱。該定義排除了大多數(shù)短時間的，自限性熱性疾病，此類疾病在美國占兒科門診量的30%左右。由于資料較少，小兒不明熱不能像成人組那樣描述得非常清楚，但兩者之間存在著明顯的差異。

病因?qū)W

與成人病人一樣，病因部分地取決于發(fā)病地區(qū)；本文資料來自美國溫帶地區(qū)的小兒。小兒不明原因熱大多數(shù)以普通疾病的不平常表現(xiàn)為主，而少見病的通常表現(xiàn)僅占少數(shù)。

小兒不明熱中50%是由感染引起，感染因素中幾乎50%為病毒，在≥6歲的小兒中是65%。各年齡組感染類型不同，＜2歲小兒以上呼吸道感染和病毒感染為最常見；心內(nèi)膜炎和傳染性單核細胞增多癥主要發(fā)生于＞6歲兒童。小兒不明熱中病毒和普通細菌感染所占比例比成人高，成人則多見于結(jié)核病，隱性膿腫和不常見的細菌感染。成人和小兒艾滋病均可引起不明原因發(fā)熱。

膠原組織病占兒童不明熱的20%左右，年齡有助于鑒別診斷。不明熱病兒，包括幾乎所有患炎性腸道疾病如小腸和大腸克羅恩(Crohn)病，潰瘍性結(jié)腸炎的病兒，80%＞6歲。幼兒類風濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可以引起不明熱。

在小兒不明熱中，腫瘤引起者占10%，其中以白血病和淋巴病最為常見，而成人不明熱的病因中腫瘤占20%，并以實體腫瘤(如淋巴瘤，腎母細胞瘤，肝腫瘤，轉(zhuǎn)移性癌)為主。

其他原因(如周期性發(fā)熱，藥物熱，家庭性自主神經(jīng)機能異常，人工發(fā)熱，Behcet綜合征，甲狀腺炎等)不足小兒不明熱的10%。此外，盡管進行徹底的診斷性檢查，仍有10%～20%的病兒發(fā)熱原因不明(成人只占5%～10%)。

癥狀，體征，診斷和預(yù)后

常見非特異性癥狀(如厭食，乏力，寒戰(zhàn)，多汗等)對鑒別診斷和判斷預(yù)后價值不大，但�？墒谷俗⒁獾脚c之相伴隨的一些客觀變化，如體重降低，生長減慢等。而相比之下，皮膚癥狀和體征(如皮膚瘙癢，皮疹，皮膚色素改變)則表明有預(yù)后不良的嚴重疾病(如惡性腫瘤或膠原組織疾病)。胸痛，呼吸困難，明顯的心臟雜音，關(guān)節(jié)病變和發(fā)紺常表明有嚴重疾病(如心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。www.med126.com

詳盡的病史十分重要，包括與傳染病患者的接觸史，與寵物或野生動物的接觸史，外出旅游，蟲咬，特殊食物攝入史以及少數(shù)民族的風格習慣都可能會提示有用的線索。由于家長們往往會忽視或遺忘這些重要的線索，因此反復(fù)詢問十分重要。約25%的患者在第一次檢查以后才出現(xiàn)重要的癥狀和體征，因此反復(fù)體檢也很重要。住院治療可使反復(fù)體檢易于進行。

大約80%～90%的病例能找到原因，通常是一些常見的兒科疾病。小兒不明原因發(fā)熱很少像成人那樣需要復(fù)雜的診斷手續(xù)。

常規(guī)全血細胞檢查，尿液分析化驗和胸部X線檢查可排除慢性貧血，尿路感染和肺炎。約75%的膠原組織疾病，艾滋病或惡性腫瘤病人的血沉加快，白蛋白/球蛋白比例倒置，而病毒感染或良性疾病所引起的不明發(fā)熱患者中僅10%出現(xiàn)上述現(xiàn)象。似應(yīng)對所有病人都作血培養(yǎng)，結(jié)核菌純蛋白衍化物皮膚試驗以及尿培養(yǎng)，對有些病人還要作鼻竇的X線檢查。

EB病毒，巨細胞病毒，弓形蟲或艾滋病的血清學檢查對某些病人可能很有用，但是廣泛的抗體測定并不需要。骨髓檢查對感染的診斷可能會有所幫助(如骨髓培養(yǎng)對沙門菌感染，骨髓組織學檢查可發(fā)現(xiàn)粒/紅比例增高)，某些惡性疾病(用組織學檢查)，膠原組織疾病(用組織學方法可顯示漿細胞明顯增多)，組織活檢(如淋巴結(jié)，皮損，肝臟)對某些小兒可能很有用。剖腹探查，選擇性血管造影和放射性核素檢查锝和鎵比成人患者用得少，超聲波和CT檢查有時頗有幫助，系統(tǒng)性疾病或消瘦的孩子可能需要更多的實驗室檢查。

在患病期間，有時80%不明熱小兒已接受過抗生素治療，幾乎100%已用過退熱劑，這些治療措施可能會掩蓋基礎(chǔ)疾病而妨礙診斷。

預(yù)后取決于病因，小兒不明原因發(fā)熱大約80%以上可望完全痊愈，但是根據(jù)有些學者的研究報告，死亡率為5%～10%。