�。ǘ�)側后入路椎管減壓術
側后入路椎弓根切除處理胸、腰椎骨折并發(fā)脊髓損傷較為直接、合理，一般多用于下列情況：
�、徘蛪嚎s骨折合并不全或完全截癱，X線片或CT檢查顯示椎體明顯后凸或脫位，導致椎管前后徑狹窄；
⑵經(jīng)后路椎板切除減壓術后，感覺恢復，而運動恢復不滿意者；或感覺、運動恢復到一定程度后不再進步，而X線片或CT檢查顯示脊髓前受壓者；
⑶不全截癱，經(jīng)非手術治療1～3月，脊髓功能恢復不滿意，而X線片或CT檢查顯示脊髓前方受壓者。
1.體位 常用側臥位或側俯臥位。一般是癱瘓較重的一側在上，或壓縮明顯，或有關節(jié)突骨折的一側在上。
 |
| ⑴顯露病側椎板、橫突 |
2.切口及顯露 胸、腰椎用中線旁切口，剝離一側椎板及關節(jié)突，并繼續(xù)向外側剝離橫突，椎弓根及椎體側面[圖2 ⑴]，為了清晰顯露，可切斷骶棘肌。剝離應緊貼骨面進行，注意勿損傷腰神經(jīng)及大血管。一般出血可用干紗布堵塞止血。直視下用咬骨鉗咬除橫突，以腰神經(jīng)為引導，顯露椎弓根及椎間孔，用小號直骨刀或彎骨刀削薄椎弓根后，用椎板咬骨鉗咬除椎弓根，顯露脊髓的側面。在切除椎弓根的過程中，必須小心勿損傷神經(jīng)根或脊髓，如須擴大顯露，可切除一側關節(jié)突、椎板，甚至上、下椎弓根[圖2 ⑵]。
 |
| ⑵切除橫突，顯露椎弓根 |
3.探查、減壓：用硬膜剝離器輕輕拉開硬膜，分離硬膜與椎體之間的粘連，查明受壓的部位及范圍，脊髓的前側如有碎骨片、血腫、破裂的韌帶、髓核和肉芽等，應徹底清除。陳舊性骨折常有瘢痕、骨嵴、骨贅或后移的椎體壓迫脊髓。瘢痕可以切除，位于椎體后緣的骨贅可用弧形小骨刀切除。對后凸的骨嵴和后移椎體，為避免因震動、或骨片擠壓、或失手而損傷脊髓，最好不用骨刀一小片、一小片地切除骨嵴和椎體后側皮質骨，而改用手搖鉆在骨嵴的一側鉆一排孔，用小括匙將骨嵴下的松質骨刮突，僅剩一薄層皮質骨時，再用椎體塌陷器將后凸的皮質骨壓入骨質已刮除的空隙。減壓范圍橫向應超過中線，最好達到對側椎弓根；縱向以后移位椎體的后面能與上、下椎體后緣平齊，不再壓迫脊髓為度。
 |
| ⑶前方減壓，椎體間植骨 |
| 圖2 側后入路椎管減壓術 |
4.縫合 減壓后，用骨蠟等徹底止血，逐層縫合。常規(guī)置負壓引流管。椎體壓縮嚴重，或已作過椎板切除者，應行椎體間植骨術[圖2 ⑶]，以促進椎體融合，增加脊柱的穩(wěn)定性。
[術中注意事項]
1.由于廣泛剝離肌肉和椎管內粘連而引起靜脈叢出血，以及椎體松質骨的滲血，失血量較多，除術中注意止血外，應準備足夠血液，一般應備1000ml以上，以便等量補充。醫(yī).學.全.在.線.網(wǎng).站.提供
2.剝離和切除橫突與椎弓根時，注意避免損傷胸膜、腰神經(jīng)和腰動脈。
3.后側入路探查和處理脊髓前側病變是很困難的，應注意安全操作，千萬不能勉強，以免加重脊髓損傷。
4.所有椎管內或硬膜內的操作應準確、輕巧、細致，以免損傷脊髓，尤其是處理后移椎體時，必須防止過度牽拉脊髓；或錘擊用力過甚而振動脊髓；或碎骨片壓迫脊髓；或失手，器械直接撞擊脊髓。
5.切口縫合前，必須清點紗布及帶線棉片，因術中常用紗布或棉片止血，較易遺留在切口內。
6.手術結束時，應徹底止血。并應常規(guī)作負壓引流，以防血腫壓迫脊髓，并可減少術后粘連。
[術后處理]
1.術后翻身時應避免扭轉脊柱，以免內固定物或移植骨塊折斷、脫位或崩裂。
2.術后繼續(xù)用抗生素、氟美松、甘露醇等藥物。
3.注意切口有無腦脊液漏的發(fā)生，如發(fā)生腦脊液漏，應采取相應措施控制。
4.骨折愈合后，可取出棘突鋼板或Harrington棒等內固定物，以免折斷或移位，壓迫皮膚而形成竇道。
