北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
帝曰：如夫子言可矣。論言治痿者獨取陽明何也？
歧伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽總宗筋之會，會于氣街而陽明為之長，皆屬于帶脈而絡(luò)于督脈。故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。
帝曰：治之奈何？
歧伯曰：各補其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣。帝曰：善。
《痿論》的最后一段，關(guān)于治理的問題。也就是繼續(xù)前面所說，治痿獨取陽明，既然又獨取陽明，那么下面到底怎么治呢？各種痿證。所以問了，
治之奈何？，岐伯答曰：
各補其滎而通其俞，（滎字有的人讀成【xing】，井滎俞經(jīng)合)
各補其滎穴，而通其俞穴。通就是通暢，換句話說，不是單獨的只取陽明，要只取陽明就談不上各補其滎而通其俞了。用不上“各”字了。什么意思呢？獨取陽明是說，各種痿證都應(yīng)該取陽明經(jīng)的穴位，那么用藥物治療的話，都應(yīng)該照顧到陽明脾胃，同時還要根據(jù)痿證，到底屬于哪一臟，屬于哪一經(jīng)？而取該經(jīng)穴位針刺治療。或者是用入該臟之藥進行治療。也就是說是兩種，一種是要脾胃，針刺陽明經(jīng)穴，要用針法的話，同時要針刺與痿證相關(guān)的經(jīng)脈的穴位。所以叫各補其滎穴，而通其俞穴。就是五輸穴，我們提過幾遍的，各條經(jīng)脈都有井滎俞經(jīng)合五個穴位。那么這個治療時候就要治了。
比如說，舉例來說，筋痿，筋痿屬于哪一臟呢？屬于哪一經(jīng)呢？屬于肝，屬于足厥陰肝經(jīng)。假如是筋痿我們采用針刺治療的話，按照原文，應(yīng)該取什么穴位呢？應(yīng)該取陽明的滎穴和俞穴。這陽明主要是講的足陽明，足陽明的經(jīng)穴是什么呢？是內(nèi)庭、歷兌，內(nèi)庭嘛，第一個井穴是歷兌，第二穴位是內(nèi)庭，要刺足陽明胃經(jīng)的內(nèi)庭，俞穴是陷谷，那是陽明。這是取這個，但是如果是剛才我說的是筋痿。筋痿應(yīng)該取足厥陰肝經(jīng)的穴。足厥陰肝經(jīng)的滎穴和俞穴是什么呢？第一大敦，行間、太沖。足厥陰肝經(jīng)滎穴是行間，俞穴是太沖。也就是說，筋痿應(yīng)該取足厥陰肝經(jīng)的穴位，滎穴是行間，其俞穴是太沖�！按蠖匦虚g太沖看，中沖曲泉屬于肝”，這還是上學的時候背的，井滎俞經(jīng)合嘛！
其他的一樣，其他各經(jīng)之痿，都應(yīng)該是這樣取穴，取所屬之經(jīng)的，相陰之經(jīng)的滎穴與俞穴，這樣治療。但是在臨床上看，針灸的時候倒不見得只針足陽明，那么如果上肢的肌肉痿呢？上肢的痿呢？當然也可以針足陽明。其實也可以針手陽明，合谷、曲池。合谷是俞穴、曲池是合穴手陽明經(jīng)也可以取。同時要“調(diào)其虛實”。這里頭還有補瀉的問題，補其滎而通其俞本來就是有補瀉了。其作用機理呢，總之是要調(diào)其虛實，痿證是虛��？是實��？虛當然是有的，知道，五臟之熱導致的虛，但是也有實導致郁滯不通，郁滯在里頭。比如氣郁，那你還得要通，還得要瀉。
調(diào)其虛實，和其逆順，和其逆順就是要使其順了。使它調(diào)和而順，精氣，氣血運行調(diào)順，
筋脈骨肉，各以其時受月，前面不是講了嗎，筋痿、肉痿、脈痿、骨痿，當然還有皮毛痿，各以其時受月，與它相應(yīng)的時間有關(guān)系，取穴的時間、針刺的時間，要按著這個時間來進行治療。比如說筋痿，筋痿屬于肝，肝屬于木，如果針刺日子，選日期的話，那應(yīng)該選什么日呢？選甲乙日。甲乙屬木，我們在前面講痹論的時候講過，所以針刺筋痿之病的話，應(yīng)該在甲乙日針刺。因為甲乙就屬于木，筋屬于肝，肝在五行也屬木，同樣的道理，如果針刺脈痿的病的話，我們選用日期，應(yīng)該選用丙丁日。十干日中的丙丁日，丙丁屬火。所以各以其時受月，要按它相應(yīng)的時間去針刺。這個“受月”是什么意思呢？是說“受氣之月”，受氣�！霸隆笔菚r，受氣之時。你說季節(jié)也可以，你說月份也可以，你說日期也可以。甚至于晝夜十二時辰也可以。所以這個“月”字，不要理解為二十九天半，或者三十天。那是一個月�！霸隆本褪且粋�時間的概念�！笆茉隆本褪恰笆軞庵隆�，也就是“受氣之時”。肝受氣于什么？受氣于甲乙，木日。按四季來說，肝之氣受與什么？春季。這叫各以其時受月。也就是人體內(nèi)臟，和自然界相通應(yīng)的時間。這樣的話，
則病已矣，這樣的話，病就容易治療。就可以取得很好的效果而治愈了。
《痿論》這一篇，我們就串講完了。
203頁。痿病的概念問題，是指肌肉萎縮，四肢不能隨意運動的病。這就叫做痿。當然，又說《內(nèi)經(jīng)》稱之為“痿躄”，因為痿泛指四肢，躄，我說了，是指足不能行。一般統(tǒng)稱為痿躄，也就是痿�！秲�(nèi)經(jīng)》又叫做痿躄，又叫做痿疾，又叫做痿易。痿易的“易”字，就是嚴重的意思。特別的嚴重，痿軟得特別嚴重。當然“易”字本義還有改變的意思，改變，交換。這個痿易就是說痿得很嚴重。
就癥狀特點而言，《內(nèi)經(jīng)》所載的痿病，有弛緩不收性質(zhì)的，叫做脛腫而足不任地。我們講的那個脈痿。有攣縮不能伸的性質(zhì)，比如筋急而攣，這樣兩類，都叫痿。屈而不伸了，攣急的，那也是痿證。因此這痿，有軟的，痿軟不能用的，微軟是痿，松弛，不能運動；也有拘攣的，拘而不伸的。也把它叫做痿。這是從本段上也可以看到這樣的癥狀。
第二個問題，就是痿的概念及其與痹的關(guān)系，就是痿與痹的區(qū)別于聯(lián)系問題。痿與痹，本來這兩個字從字上來講，是一個意思。你看咱們引了《說文》，《說文》是字書，很重要的字書。說，“痿，痹也”。痿就是痹。所以從字義，痿和痹是差不多，相同。就如同我們講《營衛(wèi)生會篇》營衛(wèi)似的�！盃I”“衛(wèi)”二字，如果按字面意義上講，它倆是相同的。但是用到我們醫(yī)學里面來，就賦予了他一個特定的概念了。它就不相同了。當然，痿、痹的混稱的問題，教材談到了，《內(nèi)經(jīng)》上也有，比如《氣交變大論》說“歲火不及，寒乃大行，復則暴攣痿痹，足不任身”，你看，它就叫痿痹。足不任身，看來是痿證，但是它也把它叫做痿痹�！蛾庩柖迦恕菲v過，“善痿厥足痹”，痿厥足痹它作為一個情況出現(xiàn)。作為病機，是一種。所以有在種痿、痹混稱的現(xiàn)象。我們還做了一個歸納，是有幾種原因。
基于這樣四個理由，所以痿痹在《內(nèi)經(jīng)》時候，經(jīng)常是混在一起說。教材上【理論闡釋】也談到，痹和痿畢竟是兩個不同類型的疾病，兩者不同點，又有些區(qū)別，不同點在什么呢？
所以，痿、痹是有區(qū)別的，有不同的。這是理論闡釋的第一個問題。關(guān)于痿的概念，痿證與痹證的聯(lián)系與區(qū)別。
病因有
這是痿病的發(fā)病的原因。
發(fā)病的機理，教材作為五點作了總結(jié)。
這方面的論述在《內(nèi)經(jīng)》里頭還有很多，這是關(guān)于痿病的發(fā)病的問題。病因、病機、發(fā)病。
205頁下面。痿病是很復雜的病。從《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)篇章來看，它有
按五臟分類。由于五臟郁熱導致的，那么因此有
這是關(guān)于五臟郁熱而痿，出現(xiàn)的五體痿。
本段講的，就是《痿論》這一篇講的是有傷于濕那個痿。同時我們剛才又引了《生氣通天論》的“外受濕邪，濕郁化熱，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”，也是濕熱致痿。
脾胃虛弱引起的痿，這個倒也是很多見。脾胃虛弱的痿，我們在講《太陰陽明論》講過，脾病而四肢不用，也是一種痿病。教材在這里頭還引了《證治匯補》的話，“氣虛痿者，因饑餓勞倦，胃氣一虛，肺氣先絕，百骸溪谷，皆失所養(yǎng)。故宗筋弛縱，骨節(jié)空虛，凡人病后手足痿弱者，皆屬氣虛”。它說氣虛，不能滋養(yǎng)筋骨，也可以出現(xiàn)痿。
這是關(guān)于痿病的辨證分類的問題。
所以治療上，我們提出三點來，一是治痿獨取陽明，二是辨痿所在臟腑和經(jīng)脈，三是因時制宜。
痿病的治療，一開始的時候都應(yīng)該注意到清熱，因為五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿病。更主要的是注意清肺熱，其病開始都有發(fā)熱的癥狀，而又肺熱的表現(xiàn)。皮毛熱的表現(xiàn)。所以痿病開始治療，發(fā)熱的階段，應(yīng)該注意清肺熱，宣散肺氣。這是不能忽視的。但是這個階段往往是被忽視，當一般的感冒病來治療。當然，從中醫(yī)看，作為一部感冒，認為它有熱，治療也不是錯，也對。
在中期，它往往沒有熱勢很明顯的時候，那就應(yīng)該考慮到其他臟腑，用藥的話，考慮到各個臟腑的問題，而調(diào)脾胃，補脾胃，是一個重要的方法。不管哪一種痿證，到中期的時候，已經(jīng)沒有熱象明顯了，那就不要再清熱了。調(diào)脾胃是一個很關(guān)鍵的問題。
后，最后，痿證相對來說后期了，那就注意要用滋補的方法。補肝腎的方法。也就是初期以肺為主，清肺熱為主，中期以調(diào)脾胃為主，后期的病應(yīng)該以補肝腎為主。治療痿證。
教材上提到的是按病因來說的，“和其逆順”的治療原則，如肝陰不足，虛熱內(nèi)熾的筋痿，可以選用伐木湯，腎虛的骨痿可用大補陰丸。濕熱致痿可選用二妙散。如果氣虛者，可選用補中益氣湯。陰虛者，可用瓊玉膏。如果肝腎虧損的，經(jīng)血不足而成痿的，可用虎潛丸，或者六味地黃丸�；撏璎F(xiàn)在好像沒有成藥了。但是我們還可以查到。自己配也可以。
在七十年代以前，有加味虎潛丸。中醫(yī)研究院生產(chǎn)過，我還用來治過這個痿證，小兒三四歲的，腿軟，走路起來，看一腿長一腿短，肌肉消瘦。用這個加味虎潛丸，治療幾個月，還不錯，有這種病例�，F(xiàn)在這個孩子已經(jīng)三十多歲，長到一米八個子，打籃球沒問題了。找我看病的時候，他病已經(jīng)是有一年多了，這種熱象，什么都沒有，就是看到肌肉痿，一腿長一腿短，其實不是一腿長一腿短，它因為無力了，就顯得它短了。
這是關(guān)于痿病的治療。我這個說法和教材的分析不一樣。我說初要用清熱，中要用調(diào)脾胃為主，晚期要滋補肝腎為主。
痿病的治療，又提到“獨取陽明”的臨床應(yīng)用問題。這個因為反復的講過了，具體可以自己各位自學。這一篇《痿論》我們就講完了。
207頁，最下面。這一篇為什么叫《水脹》篇呢？這一篇是論水脹諸病，不只是一個水脹病。幾種病。從其內(nèi)容來看，是論水脹諸病，病因、病機、癥狀、治法，以及鑒別診斷。這幾種脹病有什么不一樣？但是，開頭是先討論的水脹，由于文章的開頭提出的病，是提出的水脹，所以篇名叫做“水脹”。那是《內(nèi)經(jīng)》篇名，也是一個問題，有人發(fā)表過論文，專門研究《內(nèi)經(jīng)》這些篇名的命名方式。這個開頭說水脹，所以篇名叫水脹�！秲�(nèi)經(jīng)》有幾篇是這個形式起的名。就如同我們以前學過的，《百病始生》 ，它第一句話“夫百病之始生也”，所以那篇名就叫“百病始生”。這是《內(nèi)經(jīng)》篇名的一種形式。
這一篇分作這樣兩段。第一段，208頁。討論“水脹”“膚脹”（皮膚的膚)“鼓脹”。第一段是論水脹、膚脹、鼓脹，這三個病。當然也是論這個病的癥狀、病機、鑒別，篇名當中我們談到了。我先把這一段讀一遍。
黃帝問于歧伯曰：水與膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕、石水何以別之？
歧伯答曰：水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。
這段是講的水脹。
黃帝曰：膚脹何以候之？
歧伯曰：膚脹者，寒氣客于皮膚之間，空空然不堅，腹大身盡腫，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不變，此其候也。
鼓脹何如？歧伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。
一開始，列出幾個病名，“水”，教材有注釋，這個水，其實就是指的水脹。因為本篇第一點是討論的水脹。與膚脹、鼓脹、腸覃、石瘕、石水，這幾個病，怎么區(qū)別的問題。談到了鑒別診斷，特別是鑒別診斷。有什么不同？癥狀有什么不同？當然也涉及到病因問題。可是提到這樣六種病，但是在全文論述當中沒有石水。所以教材注釋當中說，可能是，懷疑這原文有脫漏，也就是脫漏了石水病的癥狀是什么？當然，石水病在以后的文獻，張仲景的文獻當中就有這個病了。《內(nèi)經(jīng)》別的篇也提到了石水的問題，但是這一篇提出來了，可是具體沒討論。所以開始提的是六種病，下面具體討論的是五種病。所以懷疑有脫漏。脫漏石水這個問題。
歧伯答曰：水始起也，水脹病的開始，
目窠上微腫，就是眼窩水腫，
如新臥起之狀，水腫的樣子好像新臥起之狀，剛睡醒覺的時候，眼泡有點腫。其實這個水脹開始，病機上存在著陽不化水的問題。陽氣不足，不能化水，因而出現(xiàn)水脹，眼泡腫，首先是見到哦眼泡腫，好像剛睡起來的那個樣子，還有，
其頸脈動，頸脈，頸兩側(cè)的動脈，人迎脈，現(xiàn)在所說的頸動脈，搏動，不用摸就看到它搏動，就是陽明之氣被水邪所擾的問題，頸脈動�；蛘呤撬坝縿�，水氣涌動，導致了頸脈的搏動。還有呢，咳，
時咳，咳嗽也是水氣上迫肺，水氣上迫于肺，所以出現(xiàn)咳嗽，
陰股間寒，大腿內(nèi)側(cè)寒冷，這是由于水濕所傷，水濕所傷，傷了什么？傷了陽氣。剛才我說了，這個水脹病一開始，本身就存在著陽不化水的問題，所以陰股間寒，也是水濕、水寒的現(xiàn)象。水濕之邪，進一步地阻遏了陽氣，那么使它更涼了，更使得陰股間寒。陰股，也是足太陰的經(jīng)脈所過的問題，水濕重也影響?yīng)毴∨短幗?jīng)。當然，足三陰經(jīng)都走于腿內(nèi)側(cè)。所以涉及到太陰的問題了。
足脛腫，這個腫，也就是肉月旁的那個腫，小腿足腕以上腫，這是臨床最常見的癥狀。看一看這人有沒有輕度浮腫，首先看看足腕子按下去有坑沒有？足腕子這個地方最容易出現(xiàn)，
腹乃大，這個水，可不單是足腫了，腹水都出現(xiàn)了，腹乃大，肚子里都有水了。
其水已成矣，這個時候可真的成了水脹病了。已成，就會計資格說明病重了。
以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，這是一種診斷的方式，這種腹水拿手按下去以后，水就起來了，好像“裹水之狀”，那好像皮囊里頭裝著水似的。那么一按就起來。一按下去是坑，它是在腹部嘛，要有腹水，一按就起來。就是說那水是在腹內(nèi)。而不是在皮下。所以按之“隨手而起，如裹水之狀”。
此其候也，這是水腫病的證候表現(xiàn)。
黃帝曰：膚脹何以候之？下面說，膚脹何以候之？怎么樣診斷膚脹這個病？它有什么證候、臨床表現(xiàn)？膚脹何以候之？
歧伯曰：膚脹者，寒氣客于皮膚之間，歧伯說，膚脹，從病因來說，病機來說，它是寒氣客于皮膚之間，寒氣在表，客于皮膚之間，影響了衛(wèi)氣正常的運行，停留在皮膚之間。所以出現(xiàn)“”
空空然不堅，敲得起來，敲得皮膚下嗵嗵響，但是并不是實濁的濁音，而是清音。空空然，不是實音，不是濁音。
腹大身盡腫，這樣的病人，他也腹部脹大，全身都浮腫。但是這種浮腫，它是以氣為主。是氣、水聚于皮下。有氣有水。不單是水，氣與水聚于皮下。所以敲起來空空然不堅。
皮厚，所以它有皮厚，這個皮厚它就不是完全是水，要是水脹到皮下，那時亮亮的。就顯得特別薄，脹得皮都很薄了。但是這個脹呢，它皮厚。這也是一種區(qū)別。水脹的話，不腫得皮膚都發(fā)亮了嗎？那就當然就顯得薄了。這是水與氣聚于皮下，或者說滯于皮下。同時，
按其腹，窅而不起，就是凹陷下來，它不起來，那是區(qū)別它這個肚子里頭，和上面所說那個水脹的水是不一樣的。
腹色不變，此其候也。，皮膚顏色沒有什么改變。皮膚顏色沒改變，是又和下面那個病相鑒別。所謂是兩兩鑒別。從鑒別診斷上是兩兩鑒別。膚脹既和上面的水脹相鑒別，是按其腹，起和不起來區(qū)別。腹色不變又和下面的鼓脹相鑒別。但是應(yīng)該看到，這個水腫按起和不起的問題，《內(nèi)經(jīng)》這篇是這樣的記載，在臨床上還要具體分析，那就是說氣腫按而不起，水腫按而就起。臨床上還要具體來看。
下面看鼓脹，鼓脹這個病，實際上是水濕內(nèi)停，和剛才那個第一個是陽不化水，第二個是寒邪客于皮膚，不一樣，鼓脹是水濕內(nèi)停。
鼓脹何如？歧伯曰：腹脹身皆大，說腹脹身皆大，腹部脹大，全身都脹大，
大與膚脹等也，這個腹部脹大，大的情況，就和那個膚脹相似，和水脹不一樣。水脹的皮膚都薄了。膚脹跟鼓脹皮厚，這不“大與膚脹等”嗎？但是跟那個膚脹有什么不同呢？
色蒼黃，腹筋起，跟膚脹不一樣，膚脹說腹色不變，而這個病，肚子很脹大，全身都腫起來了，脹大了，但是色蒼黃，其色青蒼而發(fā)黃，水腫病不會蒼黃。這個膚脹病是腹色不變，而這個鼓脹病的特點，就是色蒼黃。顏色是不同。同時還有腹筋起。腹部的經(jīng)脈鼓脹起來了。就現(xiàn)在所說的經(jīng)脈怒張了。腹壁的靜脈怒張了。
此其候也，這是它的特點。因此鼓脹病，倒和我們現(xiàn)在常說的肝硬變腹水，倒有相似。靜脈怒張，所以導致腹筋起，而色蒼黃。好多肝硬變的人皮膚顏色也是又青又黃的顏色。跟那個水腫病的顏色不一樣。
所以這個水脹、膚脹、鼓脹，它們雖然都有脹，脹大，但是具體情況有區(qū)別。癥狀表現(xiàn)可以鑒別。這就是這個第一段。
談到的是幾種具體的病，特別是水脹病。因為現(xiàn)在臨床上不叫水脹病，水脹病相當于現(xiàn)在的什么病？或者《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于水脹病都有些什么論述？關(guān)于膚脹病是些什么��？《內(nèi)經(jīng)》對這個病的全面的論述怎么樣？以及鼓脹病的問題。從理論上闡釋一下。把《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)的這方面的內(nèi)容，進行一個綜合的介紹。下一節(jié)再具體講。
[完/46:53]
