黃帝內(nèi)經(jīng)教程:內(nèi)傷病的機(jī)理及治則

教材168頁。也就是《百病始生》。積塊病生成的病因與機(jī)理的【理論闡釋】和【臨證指要】。

上節(jié)課我們把那段的原文串講完了。在串講過程當(dāng)中，其實(shí)我已經(jīng)講到了，積病的病因和機(jī)理的問題�！纠碚撽U釋】當(dāng)中又提到了積的病因與病機(jī)。病因，主要是寒邪外襲，七情不和，飲食失調(diào)，起居不節(jié)，用力過度，這都是原文的話了。

進(jìn)一步講，說“積之始生，得寒乃生”。所以寒邪是積病形成的一個(gè)重要的外因。正是因?yàn)楹�，寒邪的性質(zhì)有凝斂的性質(zhì)，所以可以使氣血津液凝聚而不散，因此容易結(jié)成塊。再有就是七情不和，七情也是導(dǎo)致積病的一個(gè)重要原因。即使到現(xiàn)代研究癌癥的專家們，近年來也承認(rèn)了情志因素或者精神因素，在疾病形成過程當(dāng)中的重要作用。我好像講課的時(shí)候曾經(jīng)提到過，在上個(gè)世紀(jì)就五十年代、六十年代，西醫(yī)界還基本不承認(rèn)精神因素對(duì)于這類病有影響，反正在西醫(yī)《內(nèi)科學(xué)》上，談這些病的病因的時(shí)候，甚至于外科上，很少談到情志因素，我不是講過嗎？在上個(gè)世紀(jì)就五六十年代，那最先進(jìn)的思想是“巴甫洛夫?qū)W說”，說條件反射，說狗一吃食給了什么刺激，它就得了胃潰瘍了，那是新理論。在當(dāng)時(shí)來說，那還是新的學(xué)說。但在我們《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，已經(jīng)提出來這些病和精神因素，有著明顯的關(guān)系。

因?yàn)槠咔楫a(chǎn)生氣機(jī)紊亂，那是非常重要的因素。而且七情過激，首先導(dǎo)致了內(nèi)臟的氣機(jī)的紊亂，我們在講《舉痛論》的時(shí)候，所謂“九氣為病”，其中有六個(gè)氣都是精神情志因素，導(dǎo)致的氣機(jī)紊亂，而形成各種疾病。所以這里頭，咱們在病因病機(jī)里頭又提到了七情，當(dāng)然也有飲食勞倦等因素，同時(shí)，也可以看到，雖然寒邪是很重要的原因，但是寒邪侵入到體內(nèi)有化熱的可能，由于個(gè)體的狀態(tài)，個(gè)人的體質(zhì)不一樣，所以有化熱的。盡管是寒邪，它也有化熱的。七情六欲，都可以化火。五志都可以化火。所以也可以有化熱的可能。因此，對(duì)于這類的病，從傳統(tǒng)的理論上看，處了寒、除了瘀、除了痰、除了氣血等等之外，它也有一個(gè)化熱的可能。

所以，總結(jié)說，積的病機(jī)，主要是寒、氣滯、血瘀、津液凝澀，津液凝澀就聚而為痰。積聚而不散，日久而成。同時(shí)又指出，《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中關(guān)于積的，還有《靈樞。水脹》，《靈樞。刺節(jié)真邪》等篇，都有這方面的記載。

【臨證指要】

1. 積的病因理論，對(duì)預(yù)防癌癥的積極意義。
   
   這又結(jié)合現(xiàn)代臨床的影響觀察了。積，也就是墜生的腫物，現(xiàn)今臨床稱之為癌，當(dāng)然腫物有良性的、有惡性的。好像一般的說，惡性的才稱之為癌�，F(xiàn)在所稱之癌多屬于“積”的范疇。這沒問題。本篇所說“積之始生，得寒乃生”，這個(gè)“寒”可看作廣義的，這是臨床指要當(dāng)中，結(jié)合現(xiàn)代的臨床提到了，這“寒”可看作是廣義的，泛指外邪。就是說除了寒之外，還有其他的外邪。有熱、有毒，它都可以算在其他的里頭。
   
   從臨床觀之，氣候異常變化、紫外線照射過度，日光的暴曬、空氣的污染，均可致癌。這些個(gè)因素，就不能說是簡單的“寒”。因此教材上說，這個(gè)“寒”可以看作是廣義的。是結(jié)合現(xiàn)代的基本譜的情況�，F(xiàn)代的致病病因的情況。
   
   《內(nèi)經(jīng)》中又指出七情過激，飲食失調(diào)，起居不節(jié)，用力過度等因素，均可導(dǎo)致積證的發(fā)生。這些致病因素，都是從生活方式方面提出的。需要引起足夠的重視。醫(yī)學(xué)研究報(bào)導(dǎo)，那就是近年的報(bào)導(dǎo)，直接與遺傳、職業(yè)有關(guān)的癌癥是存在的，但是為數(shù)不多。而與人類生活方式，或是生活中的行為有關(guān)的癌，卻占到了80%。真是遺傳的、天生的是少數(shù)的。多數(shù)是和人們的生活方式，和生活中的行為有密切關(guān)系。因此，醫(yī)學(xué)界提出了，“生活方式癌”的概念。這一認(rèn)識(shí)與《內(nèi)經(jīng)》的論述，有驚人的相似之處。比如認(rèn)為抽煙、酗酒、熬夜、吃夜宵，吃夜宵也容易致癌。白天吃飯，看來夜里不應(yīng)該隨便吃。在車水馬龍的街頭呼吸汽車排出來的尾氣，甚至于在家里吸入炒菜時(shí)釋放的油煙，都有著致癌的可能性。當(dāng)然這是一種可能性的問題。所以這些個(gè)提出來，生活水平提高，生活方式改變，社會(huì)的轉(zhuǎn)型，生活工作壓力的增加，心理負(fù)荷的加重。飲食中各種添加劑的加入，營養(yǎng)過剩，這確實(shí)是隨著社會(huì)的發(fā)展，出現(xiàn)營養(yǎng)過剩了。于衣食住行有關(guān)的不健康的因素，都可能引起癌變。這確實(shí)是結(jié)合現(xiàn)代的發(fā)病的情況，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》的理論，談到了這樣一些問題。確實(shí)是值得注意的。
   
   這個(gè)食物中的各種添加劑，就這一點(diǎn)來說，確實(shí)值得重視。為了長期保存，加添加劑，就這個(gè)意義上來說它是為了保存，是對(duì)的。但是這類東西如果吃得過多了，對(duì)人體健康是不利的。近年來好像好一點(diǎn)，在八十年代那個(gè)階段時(shí)候，有很多的所謂的保健品，其實(shí)加入的東西都含有激素類的東西，說是小孩子吃那個(gè)長得快，吃了長的胖。吃那個(gè)保健品就食欲好，好吧，近年就看到了，有些小孩子在八歲，女孩子她就來月經(jīng)了。太早，長得肥胖肥胖的。細(xì)打聽，當(dāng)然我沒做過大面積的統(tǒng)計(jì)，個(gè)別病例確實(shí)看到了，那跟她們小時(shí)候吃那些東西，都是有關(guān)系的。所以不要隨便吃一些所謂的補(bǔ)品。要經(jīng)過嚴(yán)格的檢查，哪個(gè)是真的保健。換句話說，我們做醫(yī)生的也應(yīng)該宣傳，向病人做宣傳，向群眾，不是病人的健康人群也可以做宣傳。不要隨便去吃所謂的保健品。應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的情況，選擇適當(dāng)?shù)谋＝∑贰＿�要注意這些保健品是否真的保健，而沒有毒副作用的保健。這我們做為醫(yī)務(wù)工作者，不但自己要知道，還有義務(wù)向群眾進(jìn)行宣傳。這樣的話，才可以提供全民的健康水平。
2. 積的病機(jī)理論，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。
   
   這一點(diǎn)我們在講課當(dāng)中也談到了，它的病機(jī)的理論還是從病因來說，病機(jī)：寒凝、氣滯、血瘀、痰濁，這也屬于病因，本身也是病機(jī)。痰凝是津液凝聚才成的。所以四者合并凝聚不得散，日久成積，在臨床上這提出來對(duì)于邪毒壅盛的積聚，用攻毒散結(jié)的方法。比如舉例還有蟾皮、斑螫、露蜂房、七葉一支花、半支蓮等等。這有散毒的作用。
   
   對(duì)于氣滯血瘀的積聚，用理氣活血散結(jié)的方法。比如黃藥子、檳榔、枳實(shí)、枳殼、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)之類。理氣活血。
   對(duì)于血瘀嚴(yán)重的，可以用逐瘀的散結(jié)的方法。比如水蛭、虻蟲。虻蟲我們也是讀熟了，虻蟲，其實(shí)本身那個(gè)字念【meng】。我記得在民間叮牛那個(gè)叫牛【meng】，反而以上學(xué)，倒學(xué)出是�！緈ang】來了。這本義應(yīng)該是讀【meng】才對(duì)。我也讀熟了，所以咱們現(xiàn)在說清楚，這個(gè)字應(yīng)該念【meng】蟲。有時(shí)候我也讀慣了就讀成【mang】蟲。乳香、沒藥。這不理氣散結(jié)還止痛嗎？
   若有氣滯血瘀與痰濁凝結(jié)者，可在理氣活血基礎(chǔ)上，再結(jié)合化痰散結(jié)法。如膽南星、生半夏、木饅頭、海藻、昆布、象貝母之類。
   如腫塊堅(jiān)硬，可用軟堅(jiān)散結(jié)法。比如穿山甲、皂角刺、夏枯草、山慈姑之類。還舉了一些藥物，根據(jù)一些情況了選用。
   
   總之，中醫(yī)臨床治療積聚，治法多樣，藥物繁多，但萬變不離其宗，始終是抓住了寒凝、氣滯、血瘀、津液澀滲四者為綱。同時(shí)有提到了，在治療的時(shí)候，即使是“大積大聚”，也不要用量過大，病程要適當(dāng)控制，所謂“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。可以用攻瀉，可以用散結(jié)，上邊所說的那些方法，但是要“衰其大半而止”。不用用藥太過。用藥太過就傷正氣，所謂“過者死”。這是治法當(dāng)中的重要理論。以后我們在講治法的時(shí)候還會(huì)要提到的。大毒治病，十去其六；無毒治病也要十去其九。這個(gè)理論在治法當(dāng)中還是要講到的。

這一段就講完了。下面講最后一段，《百病始生》的選的最后一段。169頁。這一段是講的內(nèi)傷病的機(jī)理及治療原則。我先讀一遍。

黃帝曰：其生于陰者，奈何？
歧伯曰：憂思傷心；重寒傷肺；忿怒傷肝；醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)傷脾；用力過度，若入房汗出浴，則傷腎。此內(nèi)外三部之所生病者也。
黃帝曰：善。治之奈何？
歧伯答曰： 察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)寫則寫，毋逆天時(shí)，是謂至治。

串講一下。其生于陰者的陰是指的五臟，生于內(nèi)，內(nèi)主要是指五臟。其生于陰者，主要是說內(nèi)傷病，傷于五臟的病證，是怎么樣產(chǎn)生的呢？它的病機(jī)怎么樣呢？歧伯回答說，

憂思傷心，七情的致病，憂思這類的疾病，引起的疾病，首先是傷心神。因?yàn)樾牟厣�，憂思這類情志病，首先是傷人心神。當(dāng)然我們過去學(xué)過，說“憂思傷脾”，又說“悲憂傷肺”，又說思傷脾等等。傷不傷脾，傷不傷肺，當(dāng)然傷，但是就從“心主神明”“心為五臟六腑之大主”這個(gè)角度而言，精神、情志這一類的因素導(dǎo)致的疾病，都影響心。傷其他臟，但也都傷心。所以說憂思傷心。并不是說不傷別的，而是它多傷心。

重寒傷肺，這里雖然是說的內(nèi)傷病，但是這個(gè)“重寒”，從病因來講，就不單是從內(nèi)受了。就是有外受寒邪，內(nèi)傷寒飲食，所以叫“重寒”，《靈樞。邪氣臟腑病形》篇，叫做“形寒寒飲則傷肺”，形寒就是身體受外寒，外受寒邪，寒飲，就是內(nèi)傷寒飲食。吃了寒飲食，就影響肺。所以叫重寒傷肺。為什么傷肺呢？外受寒邪傷肺，那是由于肺主皮毛，所以寒邪侵犯皮毛，很容易影響到肺的宣降失常了。寒飲食入胃也傷肺，是因?yàn)榉蚊}起于中焦，經(jīng)脈起于中焦。突然接受到寒飲食，這寒氣就隨著肺的經(jīng)脈而上入到肺。也傷肺，所以是重寒。內(nèi)外都感受寒邪，容易傷肺。

忿怒傷肝，七情當(dāng)中怒傷肝，憤怒容易傷肝，怒為肝之志，

醉以入房，汗出當(dāng)風(fēng)傷脾，酒醉本身就傷脾了，再汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)為木之氣，也傷脾，其實(shí)我們前面講過，在《經(jīng)脈別論》上講過，說“搖體勞苦，汗出于脾”，搖體，身體的搖動(dòng)、勞累，也可以傷脾。所以它這有醉以入房，本來醉以入房是傷筋傷腎，但是它這里提到了，它也傷脾，當(dāng)然醉傷脾，酒醉傷脾。這個(gè)“入房”反而也是勞累汗出。下邊接著又汗出，又受風(fēng)邪，風(fēng)為木氣，因此傷脾。當(dāng)然啦，一般說“入房”首先是容易傷腎，

用力過度，若入房汗出浴，則傷腎，用力過度，包括體力勞動(dòng)，也包括入房，本來就傷腎，再加“汗出浴”，汗出，表虛，再受水氣，洗浴再受水氣，水是寒水之氣，這時(shí)候容易傷腎。因?yàn)楸緛砣敕烤湍I虛。汗出了，肌表疏松了。再受到寒水之氣的侵襲，所以傷腎。

此內(nèi)外三部之所生病者也，這就是內(nèi)外三部之氣，它這句話是總結(jié)前文了。一開始的時(shí)候，不是病分為三源嗎？《百病始生》篇開始就講了�！叭�部之氣，所傷異類”，這就又呼應(yīng)開頭的話。呼應(yīng)本篇的開頭。此內(nèi)外三部之所生病者也。同樣是說的，憂思喜怒傷于臟，風(fēng)雨傷上，清濕傷下。但是這一段沒涉及到風(fēng)雨清濕的問題。因?yàn)樗�是作為全篇的，�?duì)前面的那個(gè)理論的一種呼應(yīng)。

黃帝曰：善。治之奈何？，內(nèi)傷治病怎么治�。炕卮鹫f

察其所痛，所痛就是所病，病痛。病就是痛，這個(gè)“痛”就是說病。察其所痛，就是察其所病，察其病證、察其證候所在的部位，以知其應(yīng)。根據(jù)它疾病表現(xiàn)的不同部位，來判斷它應(yīng)與何臟？應(yīng)于何經(jīng)？或是屬于哪臟之病，屬于哪經(jīng)之病。所以說

以知其應(yīng)，察其病的部位，來判斷它是屬于何臟、何經(jīng)之�。烤褪钦f應(yīng)于何經(jīng)？應(yīng)于何臟？因?yàn)閮?nèi)臟在肢體上都有不同的部位所主。就在面部上也有不同部位所主。在經(jīng)脈上也不同。說肝脈醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)布兩脅、脾主肌肉，脾主四肢、腰為腎之府，這不都是“察其所病，而知其應(yīng)”的問題嗎？同時(shí)要察其所痛知其應(yīng)。還要判斷其虛實(shí)的問題，是邪氣盛為主還是正氣虛為主呢？是屬于氣之��？還是屬于血之病呢？所以說

有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)寫則寫，但是在治療的時(shí)候，要

毋逆天時(shí)，不要違反天時(shí)，因時(shí)制宜可是很重要的理論。這個(gè)“時(shí)”有四時(shí)，有二十四節(jié)氣，有晝夜晨昏，還有五臟六經(jīng)所應(yīng)的時(shí)辰，這都是“時(shí)”，都是屬于天時(shí)。都要和這些天時(shí)聯(lián)系起來。不要違背天時(shí)與人體統(tǒng)一的這樣一個(gè)規(guī)律。天人一體，天人相應(yīng)，甚至于叫天人合一。不要只看到人，只看到病，而沒想到天。那就片面了。所以要毋逆天時(shí)。是講的因時(shí)制宜的問題。

是謂至治，這是最高尚的、最重要的治法了。

理論闡釋

內(nèi)傷五臟的病因問題。提到了七情太過、重寒、房勞、勞倦等因素�？梢栽斐晌迮K的病變。所以教材提出，根據(jù)原文舉的例子，有以下兩點(diǎn)啟示。

1. 臟腑得病，常由內(nèi)外合邪所致。比如重寒傷肺。這一點(diǎn)剛才我講課當(dāng)中提到了，在《靈樞。邪氣臟腑病形》篇上，有說是“憂愁恐懼則傷心，形寒寒飲則傷肺，以其兩感于寒，中外皆傷，故氣逆而上行，有所墮墜，惡血留內(nèi)，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝。有所擊仆，若醉入房，汗出當(dāng)風(fēng)，則傷脾。有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎”，和本篇記載思路完全一致。只是文字上稍有出入，這是第一點(diǎn)。內(nèi)臟之病，常由內(nèi)外合邪所引起來的。
2. 五臟病的致病原因各有其特點(diǎn)，心肝之病多由于精神情志失調(diào)，肺病多由于寒邪，脾病病多由于飲食不節(jié)，腎病多由于勞傷、房室。是的，這是臨床確實(shí)多見。所以這些都為后世的臟腑辨證，提供了依據(jù)。

臨證指要

對(duì)于這一段的理論的臨證指要，首先提出還是“重寒傷肺”，或者說是“形寒寒飲則傷肺”，以其兩寒相感，內(nèi)外皆傷，故氣逆而上行，這是對(duì)臨床認(rèn)識(shí)喘咳病證，特別是小兒支氣管哮喘、老年人老慢支的治療，辨證治療，有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

接著講此類病人大多素有痰濕寒飲內(nèi)伏，成為發(fā)病之宿根，外有寒邪相襲，或者飲食寒涼，內(nèi)外合邪，外受寒邪，內(nèi)傷寒飲食，以致內(nèi)外合邪，中外皆傷，故喘咳易作，易反復(fù)發(fā)作。所以治療的時(shí)候要祛除外寒、溫化內(nèi)飲，緩解時(shí)候可以用補(bǔ)益肺腎之氣為重點(diǎn)。

有些時(shí)候，特別這種情況，小青龍湯是很常用的。當(dāng)其喘發(fā)的時(shí)候。因?yàn)樗麅?nèi)有飲邪，外受寒邪，那不是小青龍湯很常用的治療這類的喘，還是不錯(cuò)的。但是喘病是很難治的。有效有效，說徹底治愈了，相當(dāng)難。因此對(duì)于喘病的治療，除了發(fā)病的時(shí)候要治，緩解期還是要治，緩解期怎么治？那是根據(jù)病情不同，這里提出來說補(bǔ)益肺腎，還可以常用培土生金，甚至于還有冬病夏治，夏病冬治，因?yàn)檫@種喘往往是秋冬多，還有夏天就開始治。所以“春夏養(yǎng)陽，秋冬陽陰”的另外一種理解。所謂“冬病夏治，夏病冬治”。在緩解期的時(shí)候，治療也是非常重要的。因此，醫(yī)生，當(dāng)然我們要不斷地想辦法，提高治療技術(shù)，提高療效，這是重要的。但是目前看這類的病，還有可能迅速地速效，就治療好了。 所以還得穩(wěn)下心來治療。病人也應(yīng)該這樣。穩(wěn)下心來，接受一段治療，不然的話，喘了就治治，不喘拉倒，這個(gè)病可以跟到人老，都不好。這并不是太少見的情況。這就是我們講的《百病始生》篇。就講完了。換句話說，第四章，病因病機(jī)講完了。下邊對(duì)本章作個(gè)小結(jié)。

我們就按教材的170頁，那個(gè)小結(jié)。病因病機(jī)這一章，我們才學(xué)術(shù)內(nèi)容上，學(xué)術(shù)思想上來講，先談第一點(diǎn)，

1 病因

病因從本章，特別是從《百病始生》這一節(jié)，可以看到，分為三大類。所謂的三大類是指

1. 上：風(fēng)雨傷上
2. 下：寒濕傷下
3. 內(nèi)（中)：喜怒不節(jié)、用力過度、入房太甚、五味太過、飲食勞傷則傷臟。

同時(shí)我也在講課當(dāng)中提到，如果按內(nèi)外分，可以分陰陽兩類。“其生于陽者，得知風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。風(fēng)雨寒暑就酸陽一類，飲食居處，陰陽喜怒，就算陰邪一類。這是病因。要這樣分的話，就可以分為兩類。都是本篇的內(nèi)容。

2 發(fā)病

發(fā)病的重要的問題，重要的理論，就是“兩虛相得，乃客其形”，正氣虛，又有虛邪存在，如果正氣不虛，一般的說，有虛邪也不發(fā)病。當(dāng)然是一般的說。所以正氣在發(fā)病的過程當(dāng)中還是主導(dǎo)因素。所謂“內(nèi)因”，還是主導(dǎo)。一般的說，內(nèi)因素主導(dǎo)的。這是發(fā)病的問題。但是在發(fā)病的問題里邊，我們又特別提到了，有一些邪氣它是具有傳染性的。發(fā)病它也有一定的規(guī)律的，是在不同的時(shí)間，不同的年份，不同的季節(jié)，特別容易發(fā)這類的病。我們要應(yīng)該注意進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防。甚至于根據(jù)它的季節(jié)，采取不同的治療方法。所謂不同季節(jié)，主要是根據(jù)不同的邪氣的性質(zhì)，某個(gè)年份，某個(gè)季節(jié)，邪氣就基本具備那樣一個(gè)性質(zhì)。所以我們治療的時(shí)候，還要根據(jù)這個(gè)時(shí)間、這個(gè)特點(diǎn)來治療。也就是大體上是屬于五運(yùn)六氣范圍的東西。但是我們在《內(nèi)經(jīng)》其他篇章里頭，也有這類的理論。所以我在講發(fā)病這個(gè)問題的時(shí)候，也是有些感慨的話。希望我們不是單純知道說“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“兩虛相得，乃客其形”，原則上知道這些固然是重要的，但是具體問題上，你還得認(rèn)真地分析，才能真的解決臨床實(shí)際問題。這點(diǎn)就需要深入地鉆研。也就是這一點(diǎn)才是學(xué)習(xí)中醫(yī)的時(shí)候，最難的東西。那才拿起來能用的理論。這個(gè)理論也能用，但這個(gè)理論宏觀的、很大的、也能用，在解決那個(gè)具體病的時(shí)候，它已經(jīng)單純是這個(gè)就不夠了。所以這么提，就是我們有的青年的醫(yī)生，因?yàn)橹嗅t(yī)不就是“正氣存內(nèi)，邪不可干”“兩虛相得，乃客其形”嗎？完了，我都知道了。其實(shí)還不知道。真的見到病了，哎喲，今天來的病得這么治，下個(gè)月來的還是這個(gè)病，就不能這么治，再這么治就不好。這種現(xiàn)象可是常見的。那是為什么？那是中醫(yī)理論還有其他很多細(xì)微的東西，需要深入鉆研。那一點(diǎn)是更費(fèi)心思的。但是也是只有到那一點(diǎn)了，我們的治療水平、我們的醫(yī)療技術(shù)，才會(huì)有一個(gè)飛躍性的提高。不然的話，感冒來了是風(fēng)寒、風(fēng)熱，風(fēng)寒麻黃湯，風(fēng)熱銀翹散，這還用學(xué)幾年的大學(xué)，大學(xué)畢業(yè)后，還要讀研究生，還要讀臨床的專業(yè)的研究生。不必要了嘛！三個(gè)月還不會(huì)當(dāng)大夫。那大夫水平就絕對(duì)不好,絕對(duì)不夠高了。所以我說不滿足，也確實(shí)不能滿足，學(xué)中醫(yī)博大精深的理論，不是說一蹴而就的東西，不是說你聰明，我就學(xué)三年就全會(huì)，那是不可能的。聰明也不可能三年你就全掌握。當(dāng)然，入門之后，再不斷提高，入門并不是很難。只有入了門面才能不斷提高。

3 傳變

疾病的傳變問題，有外感、內(nèi)傷的不同。外感疾病大多從皮毛而入，由表入里，逐漸深入。但是本篇提出來的，和以前的傳變有特殊的地方，就是最后它可以傳到腸胃之外來，不是說從表入里，入臟入腑，入骨髓，不單是這個(gè)，也不單是相克傳、相生傳、表里傳，它就有這種傳法，就從腸胃之中，就傳導(dǎo)腸胃之外，募原之間，因此疾病傳變問題，《內(nèi)經(jīng)》里頭就我們學(xué)過這一章，已經(jīng)提出很多了，特別還有提出來“不以次入”，“傳化有不以次入”，“不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。那還有，沒有這些次序的傳變。所以，同樣是一個(gè)復(fù)雜的問題，不是簡單的皮毛、孫絡(luò)、經(jīng)脈、大輸脈，然后到腑，然后到臟，然后到骨髓，它要都是這么簡單，那醫(yī)生也好當(dāng)�？陀^上不是這樣。我們講的這些都是基本規(guī)律。還有一些特殊的東西。所以，對(duì)于這些傳變，應(yīng)該有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。不是簡單化的那么一種傳。不是程式化的。我們想的，它應(yīng)該這么傳，不是那樣的。

所以五臟疾病有逆?zhèn)�，即子母傳，有順傳，就是所勝傳，體現(xiàn)了傳變規(guī)律。也有不以次相傳，又體現(xiàn)了傳變的特殊性。一般性和特殊性。這才是事物的本質(zhì)。既有一般性，又有特殊性。

關(guān)于病理，這里列出了八條。

1. 陽氣失常。陽氣失常出現(xiàn)很多的疾病。表現(xiàn)：衛(wèi)外失常，陽氣厥逆。陰虛和陽亢，陽盛內(nèi)熱，陽氣郁遏、陽氣蓄積，以及病久傳化�！瓣枤庑罘e則病死”，“陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之”。這不都講的陽蓄積的問題嗎？“陽者衛(wèi)外而為固也”，陽氣厥逆也可以出現(xiàn)很多疾病。薄厥、煎厥，它都有逆的問題。還有陰虛陽亢則熱，陽盛則內(nèi)熱。陽氣郁遏等等情況。
2. 陰精陽氣失調(diào)，陰陽不調(diào)�！瓣幤疥柮�，精神乃治”，要陰陽失調(diào)呢，那就離決，“陰陽離決，精氣乃絕”�！瓣枏�(qiáng)不能秘”，已經(jīng)不行了。陽強(qiáng)而不能固密，陰精就泄露，所以“陰氣乃絕”。從病機(jī)上，又有陰精陽氣失調(diào)。
3. 五臟虛實(shí)。談到了五實(shí)證，邪氣壅滯于五臟而出現(xiàn)五實(shí)證。比如肺實(shí)皮熱，心實(shí)脈數(shù)，脾實(shí)腹脹等等，五實(shí)，還有肝實(shí)悶暓。還有五虛證，五臟的虛證。肝虛少氣，腎虛的泄利前后等等。五臟證有實(shí)證，五臟有虛證，臟腑虛實(shí)。本段當(dāng)然還講了其他的五臟虛實(shí)問題。

   同時(shí)，由于病機(jī)是邪實(shí)阻滯，所以在預(yù)后方面，或者我們在治療的時(shí)候，就要注意到，對(duì)于實(shí)證，應(yīng)該使得邪有出路。對(duì)于虛證，應(yīng)該讓它氣血得以恢復(fù)。特別是胃氣那個(gè)恢復(fù)。所以，五實(shí)證雖然是死證，但是“身汗得后利，則實(shí)者活”，身汗，表實(shí)可去，泄利，大便通暢，就是里邪可去。同樣的是五虛證，如果“漿粥入胃”，則后天之本可以生了，氣血生化有源了，再注泄止，正氣不再繼續(xù)脫失了。虛者也可活。所以在談到五臟虛實(shí)病機(jī)的問題，也談了具有相當(dāng)豐富的內(nèi)容。

4. 九氣為病。就是“百病生于氣”，是氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致疾病的一個(gè)重要的方面�；蛘哒f，很多的疾病都是由于氣機(jī)失調(diào)。當(dāng)然導(dǎo)致失調(diào)的原因是多種多樣的。要?dú)鈾C(jī)不失調(diào)，氣機(jī)調(diào)順，他不會(huì)有病。特別在九氣為病里邊，《舉痛論》這一篇講的九氣為病。最后我們講的這一節(jié)《百病始生》，也講到“百病生于氣”，都是談的氣機(jī)失調(diào)。
5. 陰陽寒熱盛衰的病機(jī)，這個(gè)是《素問。調(diào)經(jīng)論》里邊講的，主要是指的《素問。調(diào)經(jīng)論》所以那部分內(nèi)容。有“陽虛外寒”，“陽盛外熱”，這是指的外感疾病寒熱發(fā)病的機(jī)理�！瓣幪搩�(nèi)熱”乃是勞倦傷脾，脾氣不運(yùn)，胃中榖氣郁而化生為熱�！瓣幨�則內(nèi)寒”，是指的陰寒上逆，胸陽受損，血脈凝澀的病機(jī)。這一個(gè)問題，特別重要的是陰虛內(nèi)熱，也就是《調(diào)經(jīng)論》“陰虛內(nèi)熱”的病機(jī)。是必須要牢www.med126.com牢地掌握。我在講課當(dāng)中，沒有特別強(qiáng)調(diào)這句話，因此現(xiàn)在補(bǔ)充說明。

   153頁下邊到154頁的這段病機(jī)問題。特別是陰虛內(nèi)熱，“陰虛內(nèi)熱”這幾句話應(yīng)該是背下來。這一段都是應(yīng)該熟記的東西。我講課當(dāng)中好像沒提這句話，強(qiáng)調(diào)是強(qiáng)調(diào)了，現(xiàn)在明確，“陰虛內(nèi)熱”這幾句話是要背的。這一段應(yīng)該熟記的。

6. 五臟病機(jī)。主要是指的病機(jī)十九條�！吨琳嬉�大論》這一段病機(jī)十九條。雖然病機(jī)十九條在本篇，《至真要大論》這一篇，它主要是講的六氣的病機(jī)，后世引申到臟腑病機(jī)，完全可以。所以這里又提到五臟病機(jī)，也有五臟病機(jī)的。這個(gè)引申到五臟病機(jī)去了，那就是“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸痛癢瘡，皆屬于心”，所以高士栻在這個(gè)問題上，還有校勘的說法。

   這個(gè)病機(jī)十九條，十九條都得背，順序你可以顛倒，比如說你先背“諸寒收引，皆屬于腎”，再背“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，這個(gè)順序可以顛倒。當(dāng)別的不能顛倒。你別諸寒收引，皆屬于肝，那就不行了。所以，要背下來。或者說，每一句，每一句都得熟記。這十九條。好像我講課當(dāng)中也沒說要特別熟記，同樣的，這次要補(bǔ)充說明一下。

7. 六yin病機(jī)。六yin病機(jī)就是十九條當(dāng)中的特別屬火、屬熱的病機(jī)最多。這個(gè)我們在講課當(dāng)中也已經(jīng)提到過了。體現(xiàn)了火熱致病的普遍性，并表現(xiàn)了火熱之邪的病機(jī)的特點(diǎn)。你看，火熱燔灼，火性炎上，“諸逆沖上，皆屬于火”，火熱傷津，火性急速，暴注下迫，暴注，就是急驟的一種現(xiàn)象。皆屬于熱。而且火熱容易擾亂心神，“疼酸驚駭”，“諸躁狂越”，那都屬于火熱。是吧，擾亂心神，驚駭不也是心神問題嗎？躁狂不也是心神問題嗎？還可以腐肉釀膿，“諸病胕腫，疼酸驚駭”，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，那不也是火熱外體？還有熱極生風(fēng)，諸暴強(qiáng)直，都屬于風(fēng)。諸熱暓瘛，是熱。現(xiàn)在是講熱邪，可以生風(fēng)，熱極生風(fēng)。諸熱暓瘛【maozhi 或 wuqi】，皆屬于火。還可以擾亂腸胃的氣機(jī)而出現(xiàn)諸脹腹大，或者是暴注下迫。那不都是擾亂腸胃的氣機(jī)嗎？還有甚至于可以引起陽盛格陰。出現(xiàn)真寒假熱的癥狀�！爸T禁鼓栗，如喪神守，皆屬于熱”。上邊講的都是火熱。寒邪致病，可以使得陽氣不能蒸騰，而出現(xiàn)水液澄澈清冷。風(fēng)邪可以出現(xiàn)的，或者濕邪可以損傷筋脈，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。痙病皆屬于濕。出現(xiàn)角弓反張這一類的疾病。在這里還有強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，病機(jī)十九條雖然是講的六氣，風(fēng)寒暑濕燥火，但是在具體十九條中沒有燥。我在講課當(dāng)中提到了，劉完素的《素問玄機(jī)原病式》補(bǔ)充了燥一條，是這樣的。

   “諸病枯，干勁皸(=皴)揭(不是竭)，皆屬于燥”

   手背子皴了，這個(gè)皴揭，是這個(gè)意思。所以病機(jī)十九條是很重要的。這一段，我剛才說了，都需要背�；蛘哒f要熟記。每一句話都要記下來。

8. 積。積的病機(jī)問題，說“得寒乃生，厥乃成積”，又說外感寒邪，卒然多寒飲，起居不節(jié)，用力過度，內(nèi)傷憂怒，皆可使氣滯、血瘀、津液凝澀，并凝聚而日久成積。這在我們上面講《百病始生》的時(shí)候，也已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過了。

第四章，病因病機(jī)，我們就講完了。

[完/48:44]