在我們講義的少陽病篇的最后，附了熱入血室證，熱入血室，血室是指的什么？歷代醫(yī)家都有不同的認識，有人說就是指的子宮、胞宮，有人說是指的肝，有人說是指的少陽，等等。今天一般認為血室指的就是胞宮，關(guān)于熱入血室證，從《傷寒論》的原文來看，熱入血室證的成因是在患外感病期間或者是太陽病，或者是陽明病，經(jīng)水適來，就是正好來月經(jīng)，在患外感病的時候正好來月經(jīng)，或者是經(jīng)水適斷，就是月經(jīng)剛剛干凈，得了外感病。經(jīng)水剛來也好，月經(jīng)剛斷也好，血室比較空虛，這個時候就容易使外邪趁虛內(nèi)入，化熱、和血相結(jié)。這樣就形成了熱入血室證。這是它的成因。外邪，從《傷寒論》原文來看，可以是太陽的表邪，可以是陽明的邪氣，這個證候應當是女性特有的一個病癥。形成熱入血室證以后，它的臨床表現(xiàn)是什么？從《傷寒論》原文來看，并沒有特別的描述出胞宮的癥狀，比方說月經(jīng)突然中止，少腹疼痛，并沒有描述出這樣的癥狀，它所表現(xiàn)的卻是涉及到肝經(jīng)的涉及到少陽膽經(jīng)的一些臨床特征，所以從證候分類和治法的角度來看，一種情況是涉及到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)，一種情況是涉及到少陽樞機的不利。為什么熱入血室會影響肝膽功能的失調(diào)呢？這是因為血室這個特殊的器官它的正常生理功能和肝膽疏泄功能的正常有密切的關(guān)系。所以不少婦科病像月經(jīng)的失調(diào)，像不孕癥等等。有很大一部分和肝膽疏泄失調(diào)有關(guān)，也就是說和心理因素有關(guān)。因為肝膽疏泄可以調(diào)暢情志，心理情志失調(diào)之后，容易導致月經(jīng)的失調(diào)，甚至影響到不孕。
我在某一個醫(yī)院出門診，有一個30多歲，后來我知道確切的年齡，她是36歲的一個婦女，找我看病說：大夫，我這個年齡不至于絕經(jīng)吧？她說，我已經(jīng)有三個月沒來月經(jīng)了，我一摸她脈，脈非�；�，一摸中沖脈，中沖脈非常盛。我說，你不是絕經(jīng)，你是懷孕了！她一拍桌子，她說不可能，她說，我22歲結(jié)婚到現(xiàn)在，從來就沒能夠懷過孕，后來不得已，要了個小女孩。我說怎么回事呀？她說：我丈夫，八代單傳，到他這里之后，他跟我搞對像的時候就說，你一定要跟我生一個兒子，你要跟我結(jié)婚，你要不能給我生孩子的話，我們家就斷子絕孫了，所以她心理壓力非常大，再加上這個女的自己本身是一個心里比較脆弱的一個人，容易焦慮，容易緊張。所以當她有這個壓力，她又特別喜歡她丈夫，她丈夫又特別喜歡她，兩人還是結(jié)婚了。只要她們兩人在一起同房的時候，她丈夫就說，你一定要給我生個兒子。她就緊張，焦慮。所以根本她就不能體會，這是她后來跟我說，不能夠體會男女之間這種情況是怎么回事，她這么一緊張，這么一焦慮，不能夠排卵，所以這么多年她就不曾懷過孕，當然這個道理她不知道，所以她說吃了好多好多藥，也不能懷孕，最后怎么辦？不能讓人家“斷子絕孫”呀，就同意抱了一個小女孩�，F(xiàn)在這個女孩已經(jīng)5 歲了，31 歲要的，她現(xiàn)在36歲了，她說，我怎么能夠懷孕呢？我不可能懷孕，而且人家懷孕了都有惡心、嘔吐，我什么感覺都沒有，我照常上班，我說不信的話給你開個單子，你上婦科去檢查，檢查完了，回來一看，妊娠實驗陽性，她馬上給她老公打電話，你開車來接我吧，因為她來的時候是騎自行車來的，這個電話打完了之后，我那個診室旁邊有個水池，她就在水池那里“啊、啊”在吐，所以我才看到婦科和情緒和心理因素關(guān)系非常密切，當這個婦女要了小孩之后，心理壓力給淡忘了，慢慢通過肝氣的疏調(diào)，胞宮功能正常了，她自覺不自覺就懷孕了。所以一個男生，你們將來要交朋友要搞對像，要想讓你的妻子生孩子的話，你千萬不要給她壓力，你讓她放松就是了。
所以許多月經(jīng)功能的失調(diào)，甚至包括一部分不孕癥，它和肝膽的疏泄功能有關(guān)，反過來，現(xiàn)在血熱結(jié)于胞宮，它又反饋性的影響了肝的疏泄，影響了膽的疏泄。首先血熱互結(jié)，阻遏肝經(jīng)氣機，導致了肝經(jīng)氣滯血結(jié)，氣滯血結(jié)以后出現(xiàn)了什么癥狀？出現(xiàn)了胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀，結(jié)胸病我們學過了，它以胸脅m.quanxiangyun.cn/wsj/疼痛為主要臨床特征，而肝經(jīng)是循行于胸脅部的，當血熱結(jié)于胞宮的時候，熱入血室，血熱互結(jié)，它就反饋性的影響了肝經(jīng)的氣機的失調(diào)，導致瘀熱阻遏肝經(jīng)氣機，導致肝經(jīng)氣滯血結(jié)，于是乎出現(xiàn)了一個癥狀，叫做胸脅下滿痛，如結(jié)胸狀。結(jié)胸證候我們在太陽病篇談到過，像大結(jié)胸，那是熱邪和水邪結(jié)于胸脅的證候，它經(jīng)胸脅脘腹的劇烈疼痛，疼痛拒按為主要臨床特征，這里的胸脅下滿，如結(jié)胸狀，那一定是胸脅下滿痛，像結(jié)胸證那個胸脅疼痛那么厲害，所以后世有醫(yī)家，《醫(yī)宗金鑒》就把這個證候叫做血結(jié)胸。就是在肝經(jīng)循行部位上，表現(xiàn)的氣滯血結(jié)的一個癥狀。
另外肝是主藏魂的，當血熱、血室的瘀熱上擾，就出現(xiàn)了肝不藏魂的臨床癥狀，肝不藏魂它的表現(xiàn)是什么呢？暮則譫語，如見鬼狀，說胡話。在什么時間不是日晡前后，如果日晡前后有譫語的話，那是陽明腑實證。她現(xiàn)在是暮則譫語，到了夜里說胡話，你眼睜睜的看著（她)瞪著眼睛說胡話。你看仲景說如見鬼狀，到了深更半夜的，這么一個人坐在那兒，瞪著眼睛說胡話，好像跟一個我們看不見的東西在講話，那這一家子人是很緊張，很害怕的，尤其是在偏僻的農(nóng)村。再有一點，不懂科學知識，遇到這種病人都非常緊張，這是熱入血室證第一個證候，血熱互結(jié)，影響到了肝經(jīng)和肝臟的m.quanxiangyun.cn/sanji/機能，這個證候怎么治療？在《傷寒論》中提出了，“刺期門，隨其實而取之”。期門穴是肝經(jīng)的募穴，怎么刺在《傷寒論》里沒有說，后世醫(yī)家也沒有談到，這個穴位在鎖骨中線，第六肋間，鎖骨中線和第六肋間的交接處。大家想一想，做為肝經(jīng)的募穴，這個部位，如果你拿毫針直接扎進去兩寸，三寸的話，這邊可能是肝臟，或者是肺臟，如果心臟擴大的話那就是心臟，你再行一行針，隨著膈肌的上下移動，那內(nèi)臟都給你劃成小口子，能這么刺嗎？不能這么刺。到底刺期門怎么刺？我一直是不大明白的。
有一年巡回醫(yī)療，我到了一個非常非常偏僻的農(nóng)村，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生就跟我說，那個時候叫赤腳醫(yī)生，是農(nóng)村醫(yī)生，說：郝大夫，我們這兒有一個怪病，這個人過一段時間就犯，過一段時間就犯，犯了病就是晚上說胡話，好像對著一個我們看不見的人，在說話一樣，說的話還有條理，我說你們怎么給她治的？我們讓她到城里作檢查，城里也沒有給她診斷為什么精神分裂癥，也沒有診斷的。白天好好的，能夠正常下地干活，她們家里人找我們看，我們就給她點鎮(zhèn)靜藥，用點安定，也不管用，過幾天她又自己好，過幾天她自己犯，這個病人已經(jīng)反反復復有半年的病史了。他說，您能不能給看看，赤腳醫(yī)生就帶著我去了，我到病人家。那個農(nóng)村都是盤的土炕，我先坐在炕的一個邊上，我往那一坐，農(nóng)村炕上都放著一個席子，我覺得席子底下好像有個東西硬硬的，我一下子就站起來了，我說這是什么東西呀？掀開席子一看，底下放著把切菜刀，我說你們怎么把切菜刀放在這兒了？她的丈夫跟我說，他說這是有一個人給我們出的主意，因為病人晚上說胡話，好像有東西在和她對話，所以我們就在炕的四個角放了四把切菜刀，我說管用了嗎？他說沒管用。我說沒管用怎么還放著呀？他說可是我我們覺得拿走了這四把切菜刀，我們心里更不踏實，也許把刀放這兒，可能我們心里更踏實一些。我就問他媳婦，我說你這病怎么得的？她說，半年前我剛來月經(jīng)第二天就感冒發(fā)高燒，晚上就說胡話，從那以后，月經(jīng)過了，燒也退了，我的病也好了，沒想到下次來月經(jīng)的時候，到了晚上，我老是迷昏，迷昏是當?shù)氐囊粋�土話，我想就是一種糊涂吧。到了晚上，我說的什么話我都不知道，這不就是暮則譫語嗎？這樣半年來，一到月經(jīng)期就有這種現(xiàn)像，一到月經(jīng)期就有這么一種現(xiàn)像，因為她正是經(jīng)期得了外感病，隨后出現(xiàn)的這種癥狀，我覺得這可能就是個熱入血室。我說你除了說胡話還有什么表現(xiàn)？她說：“我兩肋疼、脹疼脹疼的”。這一脹疼，我晚上就迷昏，迷昏就開始說胡話。我問你現(xiàn)在有沒有這個癥狀？她說，現(xiàn)在沒有，因為不到月經(jīng)期。我到了月經(jīng)期，我這兩邊疼，晚上就會說胡話，我說你下次月經(jīng)什么時候有，她說快了，也就是十幾天。我正好可以在那個地方待三個月，可以觀察。有一天晚上，她丈夫來叫我，(我給他說，下次犯病的時候叫我，不犯病的時候我不知道怎么回事呀！) 這個女的，捶著兩肋，而且說胡話，看見我了之后，她好像就不認識我，把我叫成另外一個人的名字，使我也毛骨悚然，據(jù)說叫的那個人的名字，他們村里的人誰都不認識，誰教誰不知道。她捶這個地方，我自然就把她衣服掀起來看一看，刺期門，期門穴周圍有什么反應呢？我一看，兩側(cè)的期門穴（區(qū)域)毛細血管皮下的靜脈血管平常是看不見的，那天她這兒看得見，靜脈血管處于一個怒張狀態(tài)，我靈機一動，因為我看我父親給別人放血的時候，放血療法常常找瘀滯的靜脈血管，局部消毒以后，然后放血，我一想，刺期門會不會是放血的方法呢？我只選擇了一側(cè)，右側(cè)。局部碘酒消毒，酒精消毒我拿三棱針輕輕的一點，這個放血療法要刺破靜脈，要讓它血流成行，不是說滴出一滴就可以的，我預先準備了衛(wèi)生紙在那兒接著，然后血流成行，流了好多血，當時她這邊就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之后，這兒再扣一個小火罐，輕輕的一拔，把皮下的瘀血拔出來，她這邊就輕松多了，她就清醒了�！鞍眩∧呛箩t(yī)生，從北京來的”，說：“您再給我放放這邊吧！”我因為沒有經(jīng)驗，我不敢再放了，第二天晚上她病就好了，我在那邊待三個月，第二個月經(jīng)周期她也不再說胡話了，這邊偶爾還有點脹痛，但也不至于疼得不能忍受，也不必要再捶它了。再后來她不患病時，我去她家，看她還有沒有瘀滯的靜脈團，沒有了。
所以刺期門，我只有一個病例來說明，就是在它發(fā)作的時候用放血的方法，來泄血分的瘀熱，這是因勢利導的一種方法，不過因為我只見到這么一個病例，我不敢報導。因為一個人的認識畢竟是有限的，我在這里把它講出來供大家參考，如果大家今后在臨床上也遇到類似的情況。你也遇到他在發(fā)作的時候，看到了胸脅下靜脈瘀滯，能夠放血的話，你告訴我，我們就可以總結(jié)更多的病例。
第二種情況是血熱互結(jié)阻遏少陽氣機，正邪分爭就出現(xiàn)了寒熱交作，如瘧狀，這是第二種情況，瘀熱互結(jié)，阻遏少陽氣機，正邪分爭，出現(xiàn)了寒熱交作如瘧狀的臨床表現(xiàn)。這個惡寒不是寒邪傷人的陽氣，而是瘀血阻遏少陽的陽氣，使陽氣不能溫煦長養(yǎng)，所以他有一種冷的感覺。少陽陽氣不是有溫煦長養(yǎng)的作用嗎？現(xiàn)在少陽陽氣不能向四周布達，因為受到了瘀血的阻滯，所以人就冷，就見到惡寒，少陽陽氣起而抗邪。因為抗邪少陽的陽氣，就出現(xiàn)了一種病理性的亢奮，于是乎就出現(xiàn)了發(fā)熱這種情況。后世醫(yī)家也把它叫做瘀血發(fā)熱，瘀血發(fā)熱的特點就是寒熱交作，有許多產(chǎn)后的婦女，當惡露排泄不暢的時候，她身上一陣冷一陣熱，這實際上就是瘀在胞宮，進而阻遏了少陽的陽氣，陽氣不能夠溫煦長養(yǎng)就冷。隨后發(fā)熱是陽氣抗邪，陽氣占了優(yōu)勢，就出現(xiàn)了熱。這種寒熱交作如瘧狀，是瘀血發(fā)熱的特征之一，它不是外來的寒邪入少陽經(jīng)，正邪分爭的結(jié)果。這種證候正因為它有寒熱交作如瘧狀的這種臨床特征，所以我們可以用小柴胡湯來治療，但是只用小柴胡湯和樞機、解郁結(jié)是不行的，必須加涼血活血藥，或者說涼血化瘀藥，如赤芍、丹皮、茜草等等。這就是《傷寒論》中所涉及到的熱入血室證的全部的臨床表現(xiàn)、病機，以及它的治法。應當說這是兩種治法，一個是影響了肝的用刺期門的方法，一個是影響到了少陽膽經(jīng)的用小柴胡湯，這兩種方法不要混淆。非常遺憾的是后世醫(yī)家把這兩種類型混淆起來，認為暮則譫語、胸下硬滿如結(jié)胸狀的也可用小柴胡湯，這個認識是不大對頭的。
現(xiàn)在看講義，看剛才的歸納總結(jié)，能不能夠把講義中原文所涉及到的熱入血室證都概括在內(nèi)？講義第150 頁，原文的143 條：“婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。”。
“婦人中風”，你看這是個太陽病，“發(fā)熱惡寒”，這是太陽中風的臨床表現(xiàn)，“經(jīng)水適來”是月經(jīng)剛剛來，就得了太陽中風證；“得之七八日，熱除而脈遲”，熱除是表邪沒有了，表證的發(fā)熱消退了；“脈遲，身涼”身涼不就是表證的發(fā)熱消退了嗎？脈由原來的浮而數(shù)現(xiàn)在變遲了，這說明在表的邪氣入里了，發(fā)熱退了，脈也就變慢了。發(fā)熱退，在表邪氣入里，“胸脅下滿，如結(jié)胸狀”加了個痛的根據(jù)是什么？就是根據(jù)如結(jié)胸狀，那就不是光滿的問題，而是必須有痛，胸脅下滿痛如結(jié)胸狀，這是熱入血室，血熱互結(jié)以后阻遏了肝經(jīng)的氣血，使肝經(jīng)氣滯血結(jié)，所以出現(xiàn)了胸脅下脹滿疼痛，像結(jié)胸這樣，剛才我們說過，后世醫(yī)家把這種證候叫做血結(jié)胸。譫語者，譫語是血熱上擾，肝不藏魂的表現(xiàn)，它的臨床特征是暮則譫語，如見鬼狀，后面有一條會詳細的講此為熱入血室，當刺期門，隨其實而取之，仲景在這里用一個實字，為什么用一個實呀？因為這里頭是邪熱和有形的瘀血相結(jié)，瘀血是有形的病理產(chǎn)物，仲景要用實字了。143 條所講的熱入血室證。是影響到肝經(jīng)的氣滯血結(jié)。
144 條，“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷時，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之�！�
"婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室"。這個中風病在什么時候得呢？是月經(jīng)剛斷，月經(jīng)剛干凈，這個時候血室還是空虛的，這時候得了中風證，過了七八天，它的熱型發(fā)生了變化，寒熱交作，一會兒發(fā)作，一會兒不發(fā)作，這叫發(fā)作有時，就是時作，時不作，這是熱入血室，瘀熱相結(jié)，影響了少陽經(jīng)經(jīng)氣的暢達，瘀熱阻遏了少陽經(jīng)氣，使少陽陽氣不能夠溫煦長養(yǎng)，就出現(xiàn)惡寒，少陽陽氣奮起抗邪，就出現(xiàn)了發(fā)熱，因此就出現(xiàn)了寒熱交作的情況�！�其血必結(jié)，故使如瘧狀”，這是血結(jié)以后導致的寒熱如瘧；“發(fā)作有時，小柴用湯主之”，這就是我們講的第二種情況。剛才我們說過，這種情況光用小柴胡湯調(diào)和氣分是不行的要加血分藥，丹皮、赤芍、茜草，這是常用的。
下面看145 條，“婦人傷寒，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁�，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。”。
“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來”，得了外感病。什么時候得的外感病呢？正好是月經(jīng)剛來的時候得的外感病，這就趁血室之空虛，外邪入里，形成了熱入血室證。它的臨床表現(xiàn)：“晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀”，這就補充了血熱互結(jié)，影響肝經(jīng)氣滯血結(jié)，并且血熱上擾，肝不藏魂，而出現(xiàn)了這樣的癥狀，此為熱入血室，這也叫熱入血室證。怎么治療前面已經(jīng)說過了，刺期門。底下他說了一句話，“無犯胃氣及上二焦，必自愈”。為什么要提出來無犯胃氣？ 因為陽明腑實證有譫語，這個譫語不是日晡所發(fā)潮熱的時候譫語，而是暮則譫語。所以你不要把它當成陽明腑實證的譫語。你不要用苦寒瀉下藥從陽明胃來治。為什么叫無犯上焦呢？上焦的什么證候可以出現(xiàn)譫語呢？當熱陷心包的時候，也就是我們第6 條，講風溫為病提到的“鼻息必鼾，語言難出，多眠睡”，那個時候他可能會在高熱的狀態(tài)下，由于熱陷心包，熱盛神昏而說胡話，你不要以為這里的暮則譫語是心包熱盛，而用清心開竅的方法來治療，所以這叫無犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，因此合起來就是二焦，也就是無犯胃中焦和心包上焦這兩焦，你不要把它當成心包上焦的證候，中焦的胃燥的證候�！�必自愈”，當然有的可以自己好，月經(jīng)一過它就自己好了，不能自己好的，在發(fā)作的時候用刺期門穴的方法來治療。
熱入血室證還有一條，就是講義上的127 頁216 條，“陽明病，下血，譫語者，此類熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈”。
這里所說的熱入血室，它邪氣的來路，和剛才講的那三條不同，剛才講的那三條，邪氣都來自于太陽，而現(xiàn)在的216 條是熱入血室證，邪氣來自于陽明，是陽明之熱趁血室空虛的時候 ，內(nèi)入血室，和血相結(jié)。和血相結(jié)以后，血熱上擾，肝不藏魂，出現(xiàn)了暮則譫語。在這里他沒有具體的說，這個下血應當是指的熱迫胞宮之血妄行，月經(jīng)量增多。熱迫血行，經(jīng)量增多，當然又有人說是便血，但是我覺得便血沒有依據(jù)。因為病已經(jīng)離開了陽明，是熱邪內(nèi)陷入胞宮，它不應當再見便血�！�但頭汗出”，我們又一次遇到了但頭汗出，這是血熱互結(jié)，熱不得越。怎么治療？刺期門。因為這是影響了肝經(jīng)氣滯血結(jié)的問題，當然也還應當有胸脅下硬滿疼痛如結(jié)胸狀這樣的臨床表現(xiàn)，用刺期門穴的方法隨其實而瀉之，它是個實證，所以我們就用放血的方法來瀉實，放血以后還可以出現(xiàn)濈然汗出則愈，那個熱還可以從表而散，汗出了以后，熱邪還可以從表而散，所以我們歸納熱入血室證這四條，看起來我們在這里所描述的熱入血室證基本能夠概括《傷寒論》原文中所說的熱入血室的臨床表現(xiàn)和治法。在這里提醒大家的是：熱入血室證應當說邪氣的來路是陽明或者是太陽，邪氣的來路沒有少陽。之所以附在了少陽病篇來討論熱入血室證，是因為血熱互結(jié)于胞宮以后，它反過來影響了少陽，或者厥陰肝的氣機的疏泄，更何況治療熱入血室證用到了小柴胡湯，所以把它附在少陽病篇。嚴格來說它不是少陽病，這樣少陽病篇的內(nèi)容我們就全部講完了。
我們現(xiàn)在給少陽病篇作一個總結(jié)。少陽病的病位涉及到足少陽膽經(jīng)，足少陽膽腑和手少陽三焦腑，它是少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證候，我們之所以說少陽主樞，又說少陽主半表半里，是因為少陽膽腑疏泄功能正常。陽明之氣可降，太陰之氣可升，對里氣的調(diào)和有重要作用。手少陽三焦腑氣調(diào)暢，太陽陽氣的布達就正常，對太陽的主表有著很重要的作用。所以少陽經(jīng)脈雖然在人體的一側(cè)，臟腑雖然在人體的一側(cè)，但是少陽陽氣的作用部位卻是在內(nèi)影響了陽明、太陰；在外影響了太陽、表里內(nèi)外都相關(guān)，所以我們就把這種特殊的臟腑特殊的經(jīng)絡，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是一半表一半里，而是既和表有關(guān)，也和里有關(guān)，因此我們不知道直接把它叫做少陽主樞，另外我們也談到了少陽經(jīng)別過心臟，和心臟相聯(lián)系，因此少陽病樞機不利，除了會影響陽明胃、太陰脾、太陽表之外，還會影響心，常常出現(xiàn)心膽不寧的證候。
少陽受邪以后，它的臨床特點主要有四個：(1) 經(jīng)腑同病，這是和太陽病、陽明病不同的地方，經(jīng)脈受邪和膽腑郁熱同時存在；(2) 容易氣郁，容易化火，這和少陽主疏泄、少陽內(nèi)寄相火有關(guān)；(3) 容易化痰、化水、生飲，這是和三焦氣機失調(diào)以后水道失調(diào)容易生飲、生水有關(guān)，而痰飲水濕內(nèi)生以后，反過來又會影響少陽氣機的疏泄；(4) 容易伴發(fā)陽明、太陰，太陽之氣的不和，也容易伴發(fā)心膽之氣的不寧，你看它影響是全身的！治療少陽病用和解的方法，所謂和解就是和樞機、解郁結(jié)。所以一般用小柴胡湯，解經(jīng)邪、清腑熱、暢氣機、化痰濁，又兼有補正氣。小柴胡湯已經(jīng)談得很多了，攻補兼施，寒熱同調(diào)，是一個極其好用的方子。在和解的基礎(chǔ)上，如果兼有輕度的太陽表氣不和，輕度的陽明里氣不和，像心煩、喜嘔、那就是胃氣不和。輕度的脾絡不和，像腹中痛、那就是脾絡不和。輕度的心膽不寧，出現(xiàn)了心煩，我們都用小柴胡湯這一個方子來統(tǒng)一治療就可以了。
所以小柴胡湯可以治療少陽經(jīng)腑受邪，樞機不利的證候，可以治療三陽同病，以少陽病為主的證候，可以治療少陽病兼有輕度的太陽表證，可以治療少陽兼有輕度的陽明郁熱，或者陽明的不大便，但是一旦陽明燥熱盛，太陰脾虛寒，心膽不寧，精神不安的時候，我們單獨用小柴胡湯就不行了，或者兼有太陽表邪，邪氣比較重的時候，單用小柴胡湯也就不行了，因此少陽病兼有太陽、陽明、太陰和心膽不寧的時候，張仲景又給我們提供了許多，提供了不少在臨床上很好用的方子，這些方都屬于合方，柴胡桂枝湯是治療少陽不和，兼有太陽表證，又兼有太陰四肢末梢被風寒邪氣所傷的四肢煩疼證，光用小柴胡湯，這個時候不行，要和桂枝湯合用，和樞機、解郁結(jié)，解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)，疏通經(jīng)脈，緩急止痛。這是柴胡劑的第一個加減方。柴胡湯和桂枝湯同用。
當它兼有陽明里實的時候，那么光用小柴用湯也就不行了，所以要和枳實、大黃，再加芍藥合用，這就是大柴胡湯，當然大柴胡湯還要把小柴胡湯中的甘草和人參去掉，它有和解少陽，清泄陽明的作用，治療少陽和陽明同病。但就大柴胡湯這張方子來說，在《傷寒論》中除了治療少陽不和兼有陽明里實之外，它還治療一個臨床非常常見又非常重要的病證，那就是少陽膽腑的熱實證。
所謂少陽膽腑的熱實證，過去的醫(yī)家很少有人提到，它的臨床表現(xiàn)就是嘔不止，心下急，郁郁微煩，我之所以不說它是陽明腑實證，因為病位不在腹部，陽陽腑實證是腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹?jié)M，腹脹滿，病位不在心下。現(xiàn)在心下拘急疼痛，就是上腹部拘急疼痛，正相當于我們今天所看的膽絞痛，胰腺炎的上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痙攣的疼痛，同樣也可以用大柴胡湯，所以它的病位不在陽明，而仍然在少陽，是少陽病的心下支結(jié)的癥狀的加重，而嘔不止這也不是陽明病的臨床表現(xiàn)。因為陽明病的本證沒有嘔吐，不僅僅沒有嘔吐，在陽明病篇，關(guān)于陽明的禁下證中還提到，其人嘔多不可下，所以嘔不止絕對不是陽明腑實的表現(xiàn)，那應當是少陽樞機不利，膽熱犯胃那個喜嘔、多嘔、善嘔這個病情加重，所以我們說少陽腑實證應當是指膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實。膽熱和膽中的精汁相結(jié)，而形成的膽腑的熱實證，這個時候用大柴胡湯，清泄膽腑的實熱邪氣，讓實熱邪氣從腸道外排，應當說是理所當然的一種合理的治療，因此大柴胡湯今天在臨床上非常常用，用于治療膽道結(jié)石的急性發(fā)作，急性膽囊炎、急性胰腺炎，甚至我在講課時沒有提到的急性的胃絞痛、胃痙攣，都是有效的，因為它的病位在上腹部。
至于大柴胡湯的其他適應證，我們《傷寒論》的少陽病篇沒有選到，我曾經(jīng)在講課時提到它可以代大承氣湯用，它可以代調(diào)胃承氣湯用，它可以治療熱厥偏實的里熱、已經(jīng)成實的，它還可以治療病后復發(fā)熱，而脈沉實有力的，有少陽不和兼有陽明里實用大柴胡湯，就應當有少陽不和兼有太陰脾虛，那就是用柴胡桂枝干姜湯。柴胡桂枝干姜湯的適應證，上一次課已經(jīng)作了詳細的講解和介紹，它不僅有少陽不和兼有太陰脾虛，它也兼有津液不足和三焦失暢。臨床用這個方子的時候，抓三個主證 ①脅痛，②口渴，③ 便溏。在臨床應用也非常廣泛。
當然還有少陽不和，兼有心膽不寧的問題，那就是柴胡加龍骨牡蠣湯證，它有少陽不和，陽明有熱，邪熱彌漫三陽，心膽不寧，所以他用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，暢利三焦，清泄陽明，鎮(zhèn)驚安神。柴胡加龍骨牡蠣湯中，其他的藥都比較穩(wěn)妥，有一個鉛丹，鉛丹是鉛的氧化物，我上次課特意的提到它是有毒的，用的時候量不要超過10 克，要布包煎，不要讓藥粉直接入口，而且不要長期的用，它有很好的鎮(zhèn)驚安神的效果，為了穩(wěn)妥起見，我們可以用生鐵落來代替，可以用磨刀水澄清以后，煮這個藥來代替它，這是用鐵或者鐵的氧化物吧，鎮(zhèn)心安神。我們也可以用琥珀粉來代替它，柴胡加龍骨牡蠣湯和少陽，鎮(zhèn)心膽，對于心膽不寧的證候有比較好的療效，今天我們有用于治療精神分裂癥的，有用于治療精神躁狂抑郁癥的躁狂型的，也有用于治療癲癇的，都有一定的療效。
少陽病篇所涉及到的方子，使用比較少的就是柴胡加芒硝湯，因為那個證候今天臨床上很難看到，大便通了熱沒有去，這種證候很難看到，但是在小柴胡湯這張方子的基礎(chǔ)上，加一味芒硝，來泄熱的這種治療思路特別值得我們學習，用芒硝，中醫(yī)雖然說它是軟堅潤下，實際上在甘緩藥物的幫助作用下，用芒硝的目的主要在于泄熱，泄熱的機理在課堂中都已經(jīng)談過了。
