上一次課講到了太陽(yáng)病腑證的血分證候—太陽(yáng)蓄血證。太陽(yáng)蓄血證的成因是太陽(yáng)表邪不解，邪氣循經(jīng)入里化熱，熱邪和血結(jié)于下焦所造成的。在《傷寒論》中，關(guān)于太陽(yáng)蓄血的病位，談到了下焦，也談到了膀胱。下焦也罷，膀胱也罷，實(shí)際上都是指的一回事。當(dāng)血熱初結(jié)，熱勢(shì)重，而且熱勢(shì)比較急，瘀血?jiǎng)倓傞_(kāi)始形成，臨床表現(xiàn)是少腹急結(jié)。病人的自覺(jué)癥狀比較重，其人如狂，出現(xiàn)了血熱上擾心神的精神癥狀。這時(shí)候是熱重而瘀血?jiǎng)倓傞_(kāi)始形成，治療上要泄熱為主，兼以化瘀，用桃核承氣湯。不過(guò)用桃核承氣湯瀉熱化瘀之前，如果表邪還沒(méi)有解除的話，應(yīng)當(dāng)先解表。
“表解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。這是我們上次課講到的太陽(yáng)蓄血證的第一個(gè)類型。
太陽(yáng)蓄血證的第二個(gè)類型，是血熱瘀結(jié)，瘀已經(jīng)成形，而且瘀血的病勢(shì)比較重，熱邪已經(jīng)收斂，熱勢(shì)比較和緩，所以在臨床表現(xiàn)上是少腹硬滿。硬是醫(yī)生按著硬，少腹硬滿，滿是病人自覺(jué)滿，其人如狂或者發(fā)狂，也可以有血熱瘀結(jié)影響氣機(jī)的疏泄，導(dǎo)致肝膽疏泄失常，而伴見(jiàn)發(fā)黃。脈可以是沉微，也可以是沉結(jié)，在治療上用抵當(dāng)湯破血逐瘀，抵當(dāng)湯這張方子是《傷寒論》中破血逐瘀力量最強(qiáng)的一張方子，它用了水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁、大黃，集活血化瘀藥之大成，也可以說(shuō)是中醫(yī)方劑中破血逐瘀力量最強(qiáng)的一張方子。它可以治療頑固的瘀熱互結(jié)，治療瘀血重的這種證候。當(dāng)瘀熱互結(jié)，熱雖有但熱勢(shì)非常輕微，瘀血已經(jīng)形成了，但是它的病勢(shì)比較和緩，所以癥狀僅僅見(jiàn)到有熱、少腹?jié)M。在這種情況下就用抵當(dāng)丸化瘀緩消。這是我們上次課談到的太陽(yáng)蓄血證的第三個(gè)證候類型和它的治法。
在講太陽(yáng)蓄血證時(shí)，多次提到要注意和太陽(yáng)蓄水證相鑒別。太陽(yáng)蓄水證是膀胱的氣分證，太陽(yáng)蓄血證是膀胱的血分證。氣分證就涉及到氣化不利，突出的癥狀之一是小便不利。蓄血證只是血熱互結(jié)，血不和，它沒(méi)有影響到氣化。《傷寒論》在鑒別太陽(yáng)蓄水和太陽(yáng)蓄血的時(shí)候，多次提到了小便自利的為有血也，小便不利的是太陽(yáng)蓄水，所以小便的利與不利就成了辨太陽(yáng)蓄水和太陽(yáng)蓄血的一個(gè)分水嶺。
臨床上也能夠遇到既有蓄血證的表現(xiàn)也有小便不利，這種情況怎么辦？有一年我們?cè)诒本┞?lián)合大學(xué)興化路的校址辦了一個(gè)北京市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班，晚上上課我去講《傷寒論》。有一天晚上，我就是講到太陽(yáng)蓄血證，下課的時(shí)候我說(shuō)了一句話，我說(shuō)小便的利和小便的不利是辨太陽(yáng)蓄水和太陽(yáng)蓄血的分水嶺，臨床一定要鑒別清楚。第二天早上，一上班就有人往我辦公室打電話，郝老師我是某某醫(yī)院的某某醫(yī)生，昨天晚上聽(tīng)了你的課以后我聯(lián)想起我最近治的這個(gè)病人，我不知道他是太陽(yáng)蓄水還是太陽(yáng)蓄血。我說(shuō)你說(shuō)說(shuō)這個(gè)病人是怎么回事？他說(shuō)，這個(gè)病人是個(gè)老太太。二周前她有寒戰(zhàn)，隨后發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，到醫(yī)院做化驗(yàn)，尿中紅白血球滿視野，就診斷為急性膀胱炎收入住院。這是個(gè)西醫(yī)的綜合醫(yī)院，住院以后就用了抗菌素來(lái)治療，很快，大概兩、三天以后，發(fā)燒就退了，一個(gè)星期以后尿的化驗(yàn)就正常了，尿中就檢查不出紅白血球了。繼續(xù)治療，從尿中的化驗(yàn)完全正常的，可是這個(gè)病人還是自覺(jué)癥狀不見(jiàn)緩解，小便還是一會(huì)解一會(huì)兒解。你化驗(yàn)?zāi)蚴裁炊紱](méi)有，原來(lái)尿的培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)的是大腸桿菌，但是再給她做尿的培養(yǎng)的時(shí)候，尿培養(yǎng)是陰性的，這醫(yī)生說(shuō)你的病我已經(jīng)給你治好了，可是這個(gè)老太太出現(xiàn)了什么情況呢？晚上狂躁，心煩，睡不著覺(jué)，罵大夫說(shuō)我這病是怎么回事，剛開(kāi)始我還沒(méi)這么難受，怎么你們治得越來(lái)越難受了？晚上睡覺(jué)的時(shí)候，即使給她用鎮(zhèn)靜藥她睡著了，這個(gè)手還是在摸著這個(gè)小肚子。所以這個(gè)醫(yī)生就不知道，她是屬于蓄水還是蓄血，少腹不舒服，你看睡覺(jué)的時(shí)候她還在摸著肚子，還有小便頻數(shù)。另外，晚上煩躁，睡不著覺(jué)，說(shuō)話很不禮貌，對(duì)大夫說(shuō)話很不禮貌，這不就是一種如狂的表現(xiàn)嗎？你說(shuō)她是蓄水還是蓄血？我說(shuō)她大便怎么樣。他說(shuō)，好幾天沒(méi)有大便了。我說(shuō)你看看她的舌像。他放下電話就看舌像，回來(lái)他說(shuō)，舌紅，舌苔又厚又黃，舌面又干燥，這是上午。我說(shuō)這樣，既然蓄血和蓄水這兩個(gè)癥狀同時(shí)存在，因?yàn)樗扔衅淙巳缈裼钟猩俑共皇娣�有小便不利，那你用五苓散和桃核承氣湯聯(lián)合應(yīng)用。他說(shuō)，老師，我從來(lái)沒(méi)有開(kāi)過(guò)中藥，你給我說(shuō)藥名和藥量(他是個(gè)西醫(yī)大夫)，我就在電話里說(shuō)藥名、說(shuō)藥量，給她開(kāi)了這么一個(gè)方子。三天以后，因?yàn)槟钦n大概只是周末上一次，三天以后他就給我打電話，說(shuō)郝老師，你那個(gè)方子很神。那一天你開(kāi)了方子，她下午吃的藥，吃了藥以后，小便量也多了，大便拉了兩次，當(dāng)天晚上睡得非常踏實(shí)，不再狂躁，第二天早上起來(lái)，小肚子也舒服了。她說(shuō)我剛?cè)朐旱臅r(shí)候，你們要早給我吃這個(gè)藥，我不早就出院了嗎？她說(shuō)給我辦出院手續(xù)吧。
現(xiàn)在回想這是一個(gè)什么證候呢？這是個(gè)急性膀胱炎的證候。用西藥是把細(xì)菌給它殺滅了，毫無(wú)疑問(wèn)這種治療方法是正確的，但是她的膀胱的功能沒(méi)有恢復(fù)，中醫(yī)所說(shuō)的氣化功能，中醫(yī)所說(shuō)的膀胱的微循環(huán)功能，就是血液循環(huán)的功能沒(méi)有完全恢復(fù)，所以她的自覺(jué)癥狀還沒(méi)有緩解。后來(lái)我注意到有許多膀胱炎的病人，當(dāng)他化驗(yàn)?zāi)蛘Ａ酥螅匀贿z留了一些癥狀，像尿頻尿急，可是你化驗(yàn)他的尿，做尿培養(yǎng)都是陰性的。這實(shí)際上是膀胱泌尿系統(tǒng)的功能沒(méi)有恢復(fù)的一種表現(xiàn)。所以我就在電話里跟那大夫說(shuō)，你去告訴她，比方說(shuō)，你吃兩個(gè)饅頭吃飽了，吃了第一個(gè)饅頭沒(méi)有飽，又吃了第二個(gè)饅頭，你不能說(shuō)我吃完第二個(gè)饅頭就飽了，早知道我就吃第二個(gè)饅頭就得了，何必吃前面那個(gè)饅頭呢？我說(shuō)你前面的治療是完全有效的，也完全是應(yīng)當(dāng)?shù)�，是針�?duì)細(xì)菌的，但是差一步的就是膀胱。這個(gè)生理機(jī)能沒(méi)有完全恢復(fù)，你稍后用中藥的促進(jìn)氣化，促進(jìn)微循環(huán)的這種藥物，只要用上一次，這些癥狀就可以緩解。
今天在臨床上，見(jiàn)到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，化驗(yàn)是陰性的，尿是陰性，尿是正常的，就是有些癥狀的時(shí)候，你就不妨用一用促氣化，活血化瘀的藥試一試，對(duì)改善這種癥狀是很有好處的。有人就把這種癥狀叫做神經(jīng)性膀胱，或者叫做膀胱官能癥�？雌饋�(lái)蓄水是病在氣分，蓄血是病在血分，兩者是以小便不利和小便利作為分水嶺，好像分得非常嚴(yán)格，但是實(shí)際上在臨床上常常有兩種證候并發(fā)的時(shí)候。兩種證候并發(fā)，你在用藥上就把兩張方子結(jié)合起來(lái)，這就叫合方治難證。這個(gè)難證并不是說(shuō)這個(gè)病多么疑難多么不好治，就是中醫(yī)在開(kāi)藥方的時(shí)候，既有氣分不和又有血分不和。單獨(dú)用一個(gè)方子來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題就比較困難，這就像前面說(shuō)的桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證一樣，這種證候既有寒邪閉表，寒邪又不重，又有營(yíng)衛(wèi)之氣不足，所以單用麻黃湯、桂枝湯都不太行的時(shí)候，把兩個(gè)方子合起來(lái)。我們現(xiàn)在講的治療蓄水方子和治療蓄血的方子合起來(lái)用，也屬于這種思路。這種思路今天在臨床上用的是非常多。
到此為止，太陽(yáng)本證談完了。太陽(yáng)本證分了兩大類，(1) 經(jīng)脈在淺表的，叫做表證，或叫經(jīng)證，就是中風(fēng)類和傷寒類。(2) 在太陽(yáng)膀胱腑的，或是氣分病或者是血分病，氣分的病是蓄水，血分的病是蓄血。
下面談太陽(yáng)變證。太陽(yáng)變證的證治。什么叫變證？講《傷寒論》總論時(shí)，曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)概念的介紹，變證就是六經(jīng)病失治（沒(méi)有及時(shí)的治療，失去了治療的機(jī)會(huì))或者誤治（錯(cuò)誤的治療)以后，結(jié)果使病的臨床癥狀發(fā)生了變化，新的證候又不能用六經(jīng)正名來(lái)命名的，也就是說(shuō)新的病證不屬于陽(yáng)明病，不屬于少陽(yáng)病，不屬于少陰病……不能夠用六經(jīng)正名來(lái)命名，后世醫(yī)家統(tǒng)統(tǒng)的把它叫做變證。如果這病是由太陽(yáng)病失治或者誤治而來(lái)，就叫做太陽(yáng)變證。如果這個(gè)病是由少陽(yáng)病失治或者誤治而來(lái)的，就叫做少陽(yáng)變證。依此類推。當(dāng)然太陽(yáng)變證都是由于太陽(yáng)病失治或者誤治造成的。
看講義41 頁(yè)，原文第16 條，變證的治療原則。“太陽(yáng)病三日”，在太陽(yáng)病的病程中，已經(jīng)過(guò)了三天。“已發(fā)汗”就是已經(jīng)用過(guò)發(fā)汗的方法，或者是因?yàn)楹共蝗绶�，或由于用的方子藥不�?duì)證，結(jié)果病沒(méi)有好。“若吐、若下、若溫針”或者是又用過(guò)了催吐的方法，用過(guò)了瀉下的方法，或又用了溫針。溫針就是火針，就是我們前面所談到的火療方法之一。“仍不解”，用了這么多錯(cuò)綜復(fù)雜的治療方法，病邪仍然沒(méi)有解除�！�此為壞病”，“壞病”就是變證。后世醫(yī)家認(rèn)為，仲景為什么把它叫做壞病呢？就是很典型的一個(gè)六經(jīng)病，讓你用了錯(cuò)綜復(fù)雜的治療方法，把病給治壞了，使病情復(fù)雜化了。所以壞病就是變證中由于多次誤治或者用了多種方法的誤治，導(dǎo)致了病情的復(fù)雜化，這就叫壞病。既然病情已經(jīng)復(fù)雜化，不再是單純的表證，“桂枝不中與之也”，再給桂枝是不行的�！安恢小豹q言不可，“不中”是楚國(guó)的一個(gè)地方話，就是不可以，再給他用桂枝湯是不可以的。為什么？因?yàn)榘Y狀已經(jīng)發(fā)生了變化，已經(jīng)不是桂枝湯證了。對(duì)于這種錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，怎么治療？第16條提出了12 字的基本原則，這就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”�！坝^其脈證”就是了解他現(xiàn)有的脈像和證候表現(xiàn)；“知犯何逆”，了解他過(guò)去用過(guò)什么樣的錯(cuò)誤的治療方法。逆字前面提到過(guò)，《廣雅疏證》對(duì)逆字的解釋，“逆，亂也”，“亂亦錯(cuò)也”。我們過(guò)去總覺(jué)得逆就是不順，就拿不順來(lái)解釋它，慢慢也引申到錯(cuò)誤，實(shí)際上逆字本來(lái)的意思就是亂的意思，逆亂逆亂就是亂的意思。亂本身還有錯(cuò)的意思，所以“知犯何逆”就是說(shuō)你去了解他過(guò)去用過(guò)什么樣的錯(cuò)誤的治療方法，這就是誤治�！�隨證治之”，再根據(jù)現(xiàn)有的脈證，根據(jù)過(guò)去他用過(guò)什么樣的錯(cuò)誤的治療方法，根據(jù)病人的具體情況，采取具有針對(duì)性的治療方法。我們說(shuō)《傷寒論》創(chuàng)立了個(gè)體化的治療方法和治療原則，所謂個(gè)體化的治療原則，就是辨證論治的治療原則。辨證論治這四個(gè)字在《傷寒論》中沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)在文字的表述上，最能夠體現(xiàn)辨證論治精神的就是第16 條的這12 個(gè)字：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，所以我們要求本科同學(xué)一定要把這12 個(gè)字背會(huì)。題庫(kù)里經(jīng)常填空問(wèn)辨證的治療原則是什么？壞病的治療原則是什么？就是讓大家填這12 個(gè)字。我們的講義在編排的時(shí)候，就把變證、壞病可能出現(xiàn)的情況做了一個(gè)總體的描述。
下面看講義42 頁(yè)，第 70 條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，宜調(diào)胃承氣湯”。
這就是汗不得法的時(shí)候可以成虛證，也可以成實(shí)證。發(fā)汗以后病情沒(méi)有好，結(jié)果出現(xiàn)了什么癥狀呢？“觀其脈證”，現(xiàn)在是有惡寒，這個(gè)惡寒已經(jīng)沒(méi)有發(fā)熱了，當(dāng)然是里陽(yáng)虛的表現(xiàn)，這是里陽(yáng)虛，汗后可以導(dǎo)致里陽(yáng)虛。“惡寒，但熱者，實(shí)也”，汗后也可以出現(xiàn)不惡寒，但熱的這種里實(shí)熱的證候。對(duì)于里實(shí)熱的證候應(yīng)當(dāng)怎么治療呢？“當(dāng)和胃氣，宜調(diào)胃承氣湯”，那就隨證治之，它是實(shí)熱的，你就清瀉實(shí)熱，它是虛寒的，你就溫里散寒。這就體現(xiàn)了隨證治之的原則。舉個(gè)例子，誤治以后形成的變證或虛寒或?qū)崯�，虛寒的就按虛寒的治，�?shí)熱的就按實(shí)熱的治。為什么同樣是一個(gè)發(fā)汗的誤治，有的病人就出現(xiàn)了虛寒，有的病人就出現(xiàn)了實(shí)熱？這主要是由病人的體質(zhì)因素造成的。如果這個(gè)病人是素體陽(yáng)氣偏虛，誤治以后可能就導(dǎo)致了陽(yáng)氣更衰而陰寒內(nèi)盛；如果這個(gè)病人素體陰虛而陽(yáng)亢，誤治以后就使陰液更加受損，陽(yáng)氣更亢，就可能使邪氣從陽(yáng)化熱，化燥成實(shí)。所以外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)。這種變證、壞病，或寒或熱，或虛或?qū)崳膊〉陌l(fā)展是沒(méi)有固定的規(guī)律的。但是在治療上，那就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
往下看，“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”，說(shuō)明誤下后，也可以造成表里陰陽(yáng)俱虛的一種表現(xiàn)。 “下之后，復(fù)發(fā)汗”，誤下，傷了里陰，發(fā)汗，傷了表陽(yáng)，嚴(yán)格地說(shuō)，如果既有表證又有里證，應(yīng)該先解表，后攻下，現(xiàn)在先下后汗，治療次序顛倒，先下傷了在里的陰液，后汗傷了在表的陽(yáng)氣。底下的兩個(gè)癥狀，“振寒”是陽(yáng)氣被傷的表現(xiàn)，是病人出現(xiàn)了寒戰(zhàn)，脈微細(xì)，微是陽(yáng)虛，細(xì)是陰虛（微主陽(yáng)虛，細(xì)主陰虛)，所以這是陰陽(yáng)兩傷。仲景自己怎么解釋？所以然者，之所以造成這樣的情況，就是因?yàn)閮?nèi)外就是表里，俱虛，就是表里陰陽(yáng)之氣都虛的緣故。這個(gè)證候應(yīng)該用四逆加人參湯來(lái)治療，用四逆湯補(bǔ)陽(yáng)氣，用人參來(lái)益氣生津補(bǔ)陰液。誤治以后造成的變證或者造成的壞病不是固定的，可虛，可實(shí)，可寒，可熱，治療的時(shí)候就“隨證治之”。
下面看第11 條，辨寒熱真假�！�病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
發(fā)熱和惡寒是外感病最常見(jiàn)到的一組癥狀，第7 條曾經(jīng)談到：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。大家應(yīng)該記得，以發(fā)熱為主要特征的是陽(yáng)證，以惡寒為主要特征而不發(fā)熱的是陰證，在解釋這一條時(shí)，很多人都認(rèn)為這條所描述的是陰陽(yáng)分證。可是這一條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚”，這是講的另外一種特殊情況。摸起來(lái)病人身上是熱的，可是病人反而要加衣覆被，向溫就火，這個(gè)熱可能只是在皮膚的一種假像。皮膚是說(shuō)疾病的表面現(xiàn)像或者假像，而骨髓是指疾病的本質(zhì)，內(nèi)里，疾病的真實(shí)情況。熱在皮膚是說(shuō)這個(gè)熱是表面現(xiàn)像，寒在骨髓是說(shuō)內(nèi)里是真正的陰寒內(nèi)盛，是寒證。所以這里描述的是什么證候呢？是一個(gè)真寒家熱證，或者說(shuō)是一個(gè)陰盛格陽(yáng)證，或者說(shuō)是一個(gè)陰盛陽(yáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)浮證。陰盛于內(nèi)，陽(yáng)浮于外，陽(yáng)氣是含有熱量的，能夠釋放出熱能的細(xì)微物質(zhì)。當(dāng)虛陽(yáng)被格（浮)于體表，在體表出現(xiàn)了熱像，但是疾病的本質(zhì)確是陰寒內(nèi)盛，寒邪盛而真陽(yáng)衰。所以說(shuō)是寒在骨髓，熱在皮膚，皮膚說(shuō)的是淺，骨髓說(shuō)的是深。
我大學(xué)剛?cè)雽W(xué)時(shí)，老師帶我們到病房參觀。病房有個(gè)小伙子，和我們同齡，18歲，他得的是再生障礙性貧血，在醫(yī)院住院。我為什么對(duì)這個(gè)小伙子有印像呢？就是看他同齡，我們?cè)谏洗髮W(xué)，他在病床上，得了這么重的病，等我畢業(yè)了（我們上學(xué)的時(shí)候是6 年制)，到醫(yī)院做住院醫(yī)生的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)這個(gè)小伙子還在那兒住院。我想他中間可能是斷斷續(xù)續(xù)的出院又入院。這個(gè)時(shí)候他的病已經(jīng)到了晚期，那個(gè)時(shí)候，30 年前，治療這類病的方法和現(xiàn)在相比要落后很多。他病已經(jīng)到了晚期，他的全血減少，血紅素只有幾克，白血球只有幾百個(gè)，出血現(xiàn)像特別明顯，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙齦也是經(jīng)常有血痂，因?yàn)樗“逡采�。面色蒼白，唇爪不華，畏寒蜷臥，那時(shí)候已經(jīng)天氣很熱了，我記得是春天接近夏天了，別的病人都只是蓋一個(gè)毛毯，他蓋著毛毯，蓋著棉被還蓋著一個(gè)棉大衣。因?yàn)樗籽蚝艿陀趾喜⒘烁腥�，合并了感染就發(fā)燒，38 度，39 度，甚至39 度以上。我的上級(jí)醫(yī)師中醫(yī)、西醫(yī)都很精通，既然合并了感染，當(dāng)然要用抗菌素。各種抗菌素都在用，發(fā)燒就是不退。我們用中藥，用辛涼清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，燒都不能退。這個(gè)時(shí)候，我的上級(jí)醫(yī)師就說(shuō)，要不咱們請(qǐng)老中醫(yī)大夫會(huì)診。還宋老，宋孝志老師。宋老師當(dāng)年是東直門(mén)醫(yī)院出奇方治奇病的一個(gè)很有名的老專家。我們?cè)?jīng)提過(guò)，一個(gè)過(guò)敏性哮喘的病人，每年的五一以后到十一之間哮喘，宋老師就用了梔子豉湯兩味藥，每味藥都是15 克，治療一段時(shí)間后，這個(gè)人哮喘不再發(fā)作了。所以他是一個(gè)出奇方治奇病的前輩。
我們把宋孝志老師請(qǐng)去。我陪著宋老到了病房之后，宋老說(shuō)，小伙子，伸出手來(lái)我摸摸脈吧。小伙子蜷在被窩里，慢慢的把手伸出來(lái)。宋老摸了摸脈，過(guò)了一會(huì)說(shuō)，小伙子你想喝水嗎？他說(shuō)我總口是干的，我想喝水。宋老說(shuō)你想喝涼的呢還是想喝熱的？他猶豫了半天也沒(méi)說(shuō)出到底想喝涼的還是熱的。宋老師一看他沒(méi)有確切的回答，就叫我給他倒半杯熱水，半杯涼水，我就倒了，把兩個(gè)杯子拿到床頭柜上。你一看就知道哪個(gè)是熱水，哪個(gè)是涼水。小伙子慢慢伸手過(guò)去之后，一碰到?jīng)鏊R上就縮回來(lái)了，再去拿熱水杯，端過(guò)來(lái)慢慢的喝了一口，也沒(méi)有咽，就把杯子放在那，過(guò)了半天才咽下去。宋老師說(shuō)，我看完了�；氐睫k公室，宋老師也不理我，隨便拿了一張紙就在那寫(xiě)，第一個(gè)藥，炮附子10 克。我一看愣住了，我們用的銀花、連翹、公英、地丁、石膏、知母，宋老師開(kāi)頭就是炮附子。第二個(gè)藥，干姜10 克，第三個(gè)藥，紅參10 克。我問(wèn)宋老，這個(gè)病人是再障的病人，由于他血小板特別低，他合并了感染以后發(fā)高燒，現(xiàn)在體溫是39 度。宋老回頭看了我，你是中醫(yī)大夫還是西醫(yī)大夫。我以為老頭糊涂了，忘了我了，半年前還和他抄方。我說(shuō)宋老，您不認(rèn)識(shí)我啦？我說(shuō)我是誰(shuí)誰(shuí)誰(shuí)，宋老不理我。我后來(lái)想，宋老嫌我說(shuō)的話不符合中醫(yī)辨證的特色。因?yàn)槲医o他說(shuō)的是這個(gè)病人是再障的病人，是合并感染才發(fā)燒，我用的完全是西醫(yī)的術(shù)語(yǔ)，請(qǐng)一個(gè)老中醫(yī)來(lái)會(huì)診。宋老第四個(gè)藥是炙甘草6 克，這不就是四逆加人參湯嗎？
他把紙放在那說(shuō)，你要敢用就給他用，你要不敢用就不要給他用，揚(yáng)長(zhǎng)而去。等我的主管醫(yī)師來(lái)了，我給他看這個(gè)方，主管醫(yī)師看了也一愣，想了半天說(shuō)，既然我們請(qǐng)宋老了，既然老前輩用這個(gè)方子，我們就慢慢的用。當(dāng)然你不要下長(zhǎng)期醫(yī)囑，一天一付藥，第二天看情況再給他開(kāi)一付藥。第一天，我們?yōu)槭裁床桓矣脽崴帲吭谖覀兊男哪恐�，出血傾向非常明顯，動(dòng)不動(dòng)鼻子就出血，牙齦經(jīng)常有血痂，再加上他發(fā)高燒，你說(shuō)能用熱藥嗎？我們心里轉(zhuǎn)不過(guò)這個(gè)彎來(lái)。好，第一天用完藥后很平靜，既沒(méi)有出血傾向，體溫也沒(méi)有升高，但是也沒(méi)有下降。第二天用完了，通常情況下到下午，他應(yīng)當(dāng)是39 度左右，第二天下午居然是38 度五左右。第三天用完了還很平靜，體溫成了38 度了，有下降的傾向。用了幾付以后體溫逐漸下降，體溫正常了。
一個(gè)星期以后完全不燒了。我們主管醫(yī)師也很奇怪，說(shuō)咱們?cè)偃?wèn)問(wèn)宋老，為什么他用了熱藥居然體溫能降下來(lái)。我就去問(wèn)宋老。宋老當(dāng)口就跟我說(shuō)“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，你學(xué)過(guò)這句話嗎？我說(shuō)我好像上大學(xué)本科的時(shí)候《傷寒論》中有這么一句話。說(shuō)實(shí)在的，本科同學(xué)上學(xué)的時(shí)候認(rèn)真聽(tīng)講，仔細(xì)按照老師要求來(lái)背誦《傷寒論》原文�？墒沁@是在本科二年級(jí)醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)的時(shí)候?qū)W的，以后學(xué)了內(nèi)科，學(xué)了臨床各科，再加上煩瑣的臨床實(shí)習(xí)，就把低年級(jí)的時(shí)候所學(xué)的這些功課早忘到九霄云外了。所以當(dāng)老師捻到這條原文，我隱隱約約記得《傷寒論》里邊有這么一條原文。你看這個(gè)病人蓋了那么厚的被子，這不就是雖然他發(fā)高燒，身大熱反欲得衣嗎？我一想是啊，可是我天天查房，天天見(jiàn)到這種情況，并沒(méi)有把這種情況當(dāng)作一個(gè)辨證的重要依據(jù)。你看他心里覺(jué)得煩熱，所以才去夠那個(gè)涼水杯，當(dāng)他摸到這個(gè)涼水杯的時(shí)候他覺(jué)得冷，馬上就縮回來(lái)了，這不就是真寒嗎？所以他有些虛熱，因此他為什么不能說(shuō)清楚他想喝熱的還是想喝涼的，他心理有些虛煩，他覺(jué)得想喝涼的，可是他覺(jué)得又冷，不敢喝涼的，所以他猶猶豫豫說(shuō)不出想喝什么水。我讓你弄兩個(gè)半杯的熱水和涼水，就是想試試他到底是想喝熱的還是想喝涼的。你看他去夠那涼水杯，馬上就縮回來(lái)了，涼水都不敢碰，你再給他用銀花、連翹，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他還是想救他呀？宋老就是這么非常嚴(yán)厲的在說(shuō)我。這就是“身大熱，反欲得衣者”，這就是陰盛陽(yáng)浮。陰盛陽(yáng)浮這個(gè)詞，宋老沒(méi)有說(shuō)陰盛格陽(yáng)，說(shuō)陰盛陽(yáng)浮，書(shū)上沒(méi)有，老前輩說(shuō)的這么一句話，虛陽(yáng)浮于外可以有持續(xù)的發(fā)熱，這就是虛陽(yáng)浮于外的一種表現(xiàn)。這個(gè)小伙子這次用了人參四逆湯以后，燒退了，以后再也沒(méi)有發(fā)燒，一直到死。當(dāng)然有許多疾病，只能是治了病救不了命。三個(gè)月后，這個(gè)小伙子死于腦溢血。當(dāng)然這個(gè)死于腦溢血是他疾病本身的發(fā)展，血小板太少了，這種出血傾向必然發(fā)生的，所以給我留下了深刻的印像。“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，我們這里是根據(jù)病人主觀愿望“反欲得衣”來(lái)判斷這是真寒。實(shí)際在臨床上，你還可以觀察舌苔、觀察脈像，觀察二便來(lái)了解他是真正的寒還是真正的熱。像這種寒證，舌淡，苔白，口淡不渴，脈微細(xì)，大便偏稀，小便清長(zhǎng)，這些里寒的癥狀，都可能存在。這是前半段。后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
這個(gè)“身大寒”主要是指摸上去手腳是發(fā)涼的，手足厥冷�？墒遣∪朔炊鴵P(yáng)手?jǐn)S足，不欲近衣，不多穿衣服，不蓋被子，表現(xiàn)了一派煩熱的臨床特征。這種寒就是表面現(xiàn)像，這種手腳發(fā)涼就是表面現(xiàn)像，而疾病的本質(zhì)是真正的熱。這描述的是什么證候呢？這描述的是一個(gè)真熱假寒證，實(shí)際上是熱邪內(nèi)伏，使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)，這就是厥陰篇所說(shuō)的熱厥。摸上去手腳是涼的，你很容易判斷手腳冰涼，會(huì)不會(huì)是真陽(yáng)虛衰，四末失溫。很容易判斷是虛寒證，但事實(shí)上這種證候你怎么知道是熱邪內(nèi)伏呢？它是胸腹灼熱，所以這個(gè)“身大寒”不是全身冰涼，應(yīng)該有胸腹灼熱，應(yīng)該有口渴心煩，應(yīng)該有舌紅苔黃，還應(yīng)當(dāng)有大便干燥，小便短赤，或者說(shuō)便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我們通過(guò)舌像、脈像，通過(guò)病人口渴，心煩，揚(yáng)手?jǐn)S足，不欲近衣，我們知道這是內(nèi)真熱而外假寒，是熱邪內(nèi)伏使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)所造成的熱厥證，所造成的真熱假寒證。但是后世醫(yī)家很少說(shuō)它是陽(yáng)盛格陰，這種證候在治療上，如果是里熱沒(méi)有成實(shí)的，我們就用清法。所以厥陰病篇第350 條，說(shuō)“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。這是講的真熱假寒證的里有熱，里熱沒(méi)有成實(shí)的時(shí)候的治法。也還是在厥陰病篇，他說(shuō)熱厥，“厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口瘡爛赤”，“厥應(yīng)下之”是指的熱厥，里熱已經(jīng)成實(shí)的一種治法。當(dāng)然張仲景在厥陰病篇對(duì)熱厥已經(jīng)成實(shí)的治法，提出了下的原則，并沒(méi)有提出具體的方子，具體的方子在“可下病脈證辨治篇”，提出了用承氣湯、用發(fā)柴胡湯等等。
如果把第11 條和前面所學(xué)的第7 條，“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”聯(lián)合起來(lái)看，第7 條是講的常規(guī)現(xiàn)像，以發(fā)熱為主要特征的是陽(yáng)證，是熱證，以惡寒為主要特征的是陰證，是虛寒證，這是講的常規(guī)現(xiàn)像。而第11 條“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”是講的非常規(guī)情況。知常達(dá)變這就使我們?cè)谂R床上才能夠立于不敗之地。
下面舉兩個(gè)小小的例子，看起來(lái)有熱像，實(shí)際上是虛寒證。這兩個(gè)例子在我們教學(xué)大綱里，并不是重點(diǎn)條文。在這里給大家做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。一個(gè)是120 條，一個(gè)是122 條。
先談120 條，“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。”
“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒發(fā)熱”這是太陽(yáng)表證的表現(xiàn)，可是 現(xiàn)在這個(gè)病人出現(xiàn)了“自汗出”，按照后面的證候的推測(cè)，這個(gè)“自汗出”是陽(yáng)虛，陽(yáng)不攝陰的表現(xiàn)�！胺床粣汉l(fā)熱”，這個(gè)“自汗出” 因?yàn)椴皇潜碜C，不是中風(fēng)證，所以沒(méi)有惡寒發(fā)熱。“關(guān)上脈細(xì)數(shù)”，這個(gè)細(xì)數(shù)看起來(lái)很可能讓你診斷為陰虛，實(shí)際上是胃陽(yáng)不足，它是陽(yáng)虛。細(xì)數(shù)脈在通常情況下是主陰虛，可是在這里和臨床癥狀結(jié)合起來(lái)看，它卻是陽(yáng)虛，是一種虛性的代償。就和我們講“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之”一樣。那個(gè)脈促不是主熱，而是胸陽(yáng)不振。這個(gè)細(xì)數(shù)的數(shù)不主熱，不主陰虛，確實(shí)也是一種陽(yáng)虛的表現(xiàn)。
怎么知道的？結(jié)合癥狀，之所以出現(xiàn)這種情況是醫(yī)生用過(guò)了催吐的方法，在這個(gè)病一兩天的時(shí)候，病比較淺的時(shí)候用過(guò)吐法，出現(xiàn)了“腹中饑，口不能食”。腹中饑是個(gè)假像，好像是有熱，有熱則消谷善饑，但是真正讓他吃，卻是他不能吃，因?yàn)樗俏戈?yáng)被傷，胃陽(yáng)不足，受納腐熟無(wú)權(quán)。所以他有一個(gè)餓的感覺(jué)，好像是一個(gè)虛熱，是虛陽(yáng)躁動(dòng)的一種表現(xiàn)，但是真正的他是胃陽(yáng)已傷，不能夠受納，不能夠腐熟，所以他不能吃。這樣的話，脈細(xì)數(shù)是假像。“三四日吐之者”就是說(shuō)太陽(yáng)病過(guò)了三四天，誤用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，“不喜糜粥”和“朝食暮吐”這是胃寒的表現(xiàn)。稀粥是陰性的，是水液，他胃陽(yáng)不足，不愿意多喝這種稀的東西�！俺衬和隆本褪窃绯砍缘臇|西晚上吐出來(lái)，還有一句話叫做“暮食朝吐”，晚上吃的東西早上吐出來(lái)。這種情況“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虛寒，腐熟無(wú)權(quán)的一種表現(xiàn)。這本來(lái)是疾病的真正本質(zhì)的表現(xiàn)，早晨吃的油條到了晚上吐出一口，還是早晨吃的油條的殘?jiān)�，第二天吐出一口還是昨天晚上吃的羊肉大蔥包子的味道，這肯定是胃家虛寒所造成的。如果是胃熱的話，它的表現(xiàn)是隨吃隨吐謂之熱。當(dāng)時(shí)吃完了馬上就吐出來(lái)，這就是熱。朝食暮吐，暮食朝吐，這就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，這就是寒，胃陽(yáng)不足，中焦虛寒。這個(gè)“欲食冷食”就是一個(gè)假像，這是虛陽(yáng)浮躁的一種表現(xiàn)。所以在辨這種錯(cuò)綜復(fù)雜，真假癥狀都出現(xiàn)的時(shí)候，一定要抓住疾病的本質(zhì)，不要把這種虛陽(yáng)浮躁的欲食冷食當(dāng)成胃熱。
“以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”，這些病證還不是太嚴(yán)重的，就是一般的胃中陽(yáng)氣被傷，所以這算小錯(cuò)不算大錯(cuò)。下面 122 條，他講的是脈數(shù)可以主胃寒。你看脈數(shù)我們應(yīng)當(dāng)說(shuō)是主熱，脈數(shù)也可以主胃寒。
“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食”，指一般的規(guī)律，數(shù)是主熱的，有熱則消谷善饑�？墒墙Y(jié)合癥狀來(lái)看，“而反吐者，此為發(fā)汗，令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也，數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”。
這個(gè)病人脈數(shù)并沒(méi)有消谷引食，反而出現(xiàn)了嘔吐，仲景說(shuō)這是由于用了汗法以后，使陽(yáng)氣虛，使膈氣虛，而導(dǎo)致的一種虛性的亢奮現(xiàn)像，這種陽(yáng)虛的虛性的亢奮現(xiàn)像，和我們剛才提到的“太陽(yáng)病下之后脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，那個(gè)脈促的病機(jī)一樣，它雖然數(shù)但是虛數(shù)而無(wú)力，這是陽(yáng)虛以后陽(yáng)氣奮力和陰寒相爭(zhēng)的一種代償性反應(yīng)。結(jié)合癥狀來(lái)看，他不能夠消谷引食，這是胃中虛冷所造成的。不能夠消谷，吃了飯就吐出來(lái)，這個(gè)數(shù)，仲景說(shuō)是客熱，所以客熱也就是假熱，是虛性的亢奮，這種熱是一種假像。120 條和122 條舉出了在臨床上不論是脈像還是臨床癥狀，比方說(shuō)臨床癥狀“欲食冷食”是一種假像，脈像出現(xiàn)了“虛數(shù)無(wú)力”是一種假像。對(duì)于這種真假都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行很好的鑒別。
剛才講的辨寒熱真假列舉的這三條，第11 條是重點(diǎn)，后兩條只是舉例子。臨床上無(wú)論是脈像還是證候都有真假的問(wèn)題，臨床辨證的時(shí)候，一定要抓住本質(zhì)，才能夠在治療上不發(fā)生錯(cuò)誤。好，我們談了什么叫變證，什么叫壞病，談了變證的治則，也談了變證是變化多端的，形成的變證是或寒或熱或虛或?qū)�，臨床辨別，你根據(jù)具體的脈證來(lái)辨別就可以了。臨床辨證，有的癥狀是假的，遇到這些真假寒熱，虛實(shí)難辨的癥狀，一定要全面收集它的臨床表現(xiàn)，仔細(xì)分析它的根本病機(jī)，分析它病機(jī)的本質(zhì)，不要被癥狀表面現(xiàn)像所迷惑。這樣知常達(dá)變，臨床辨證論治，才能夠立于不敗之地。
