上次課的最后，談到了大青龍湯這張方子是發(fā)汗力量最強的一張方子，一旦吃了第一次以后，如果已經(jīng)出了汗了，即使病情有輕度的反復(fù)也不要再用。
我們學(xué)校有一位老前輩，在好些年前就跟我說，你是講《傷寒論》的，在講《傷寒論》中的大青龍湯證的時候，一定要提醒大家只要出了一次汗了，就不要再給他用大青龍湯。他說他年輕的時候在南方行醫(yī)。他的一個遠(yuǎn)房親戚，發(fā)燒、身痛、胸悶、煩躁，請他去看病，他覺得這是一個典型的大青龍湯證，就開了一會大青龍湯，而且特別告訴他，吃完了出了汗就不要再吃了。這是上午看的病，下午，因為那時候個體行醫(yī)總是要出診，出診回來，路過親戚的家門口，看到那親戚坐著藤椅，在房子外面乘涼，說你怎么樣，燒退了沒有？他說：你的藥真好，出了一大身汗，現(xiàn)在胸也不怎么悶了，心也不那么煩了，好像也不怎么發(fā)燒了，你放心吧。他說，那你就不要再吃第二次了，他說我已經(jīng)把藥渣倒掉了。這是正午的事，到了半夜的時候，這個醫(yī)生聽到了急促的敲門聲，把他吵醒了。開門一看，是那個病人的妻子，她非常的驚慌，說你快去看看吧。怎么回事？他到了晚上又有點發(fā)燒，又有點心煩，特別可惜把那個藥倒掉了。他非得讓我拿著這個藥方到鎮(zhèn)上去抓藥，我到藥店抓藥，藥店的人說，這是上午王先生的方子，已經(jīng)抓了，王先生只說一付，沒有他的簽字，我不能給你抓藥。那時候藥店是對病人負(fù)責(zé)，沒有醫(yī)生的簽字，就不能再給它抓藥，不像現(xiàn)在，想辦法讓你多抓。后來她沒有辦法，托一個親戚走后門，到另外一個藥店抓了一付藥，回去煮上吃，吃完了就沒有想到大汗淋漓不止，到現(xiàn)在手腳也涼了，眼睛也不睜了，話也不能說了，快去看看。這位年輕的大夫，心里知道大事不好。那個時候大概是30年代，輸液的技術(shù)傳入中國沒多久，他自己還不會，他自己的一個朋友是學(xué)西醫(yī)的，會輸液，趕快把那個朋友半夜又把他叫起來，兩人一起帶著輸液瓶子，到病人家里。到那里一看，脈也摸不到了，輸液，血管也全癟了，亡陰脫水，血壓下降，流體就沒輸進去。他們兩個也不會靜脈血管切開，那時候也不知道靜脈血管切開這個技術(shù)，病人就這樣死掉了。所以這位老前輩就以這個例子告訴我，真正的是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反復(fù)，也不要再用大青龍湯。
有一年夏天，北京太熱，我就到外地一個非常涼快的地方，北京今年夏天都說是桑拿天的時候，我在那個地方，晚上還得蓋被子，非常的涼快。那個地方在建橋，修橋就挖一個橋基，橋基挖得很深很大。沒想到一下雨，橋基下灌滿了水，工地管理不嚴(yán)，暑假小學(xué)生放假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特別滑，一個小孩就滑到坑里了，滑到坑里就給淹死了。那些修橋的工人，紛紛潛水撈這個孩子，其中有一個年輕的工人多次潛水，他潛水技術(shù)好，最終把這孩子的尸體撈上來了。沒想到這個工人到了夜里，就寒戰(zhàn)，上牙咬下牙，全身顫栗，幾個工人按都按不住，按得那個床就顫，是他們給我說的，隨后就煩躁，就發(fā)燒、煩躁，趕快送到縣醫(yī)院，送到縣醫(yī)院的時候，他把胸都抓破了。到縣醫(yī)院，縣醫(yī)院不知道是怎么回事，這已經(jīng)是后半夜的時候了，怎么來這么一個病人呢？年輕的工人都沒有太多的文化，心里都有一種非常害怕的感覺，說白天的時候淹死一個小弟弟，這恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就給醫(yī)生這么說，這些醫(yī)生也給弄得很緊張，怎么這么煩躁，就給他輸液，一輸液他就拔掉、喊叫，就是這么一個狀況。我就住在醫(yī)院旁邊的招待所里，那醫(yī)院的院長和我很熟，凌晨三點了，他把我叫起來，說北京來的大夫，你經(jīng)歷多、見得廣，你看看是怎么回事。這時候發(fā)燒是40度左右，脈搏非�？�，你摸脈他身上還在哆嗦，他們又給我復(fù)述了白天的情況，我心里覺得，這可能是一個大葉性肺炎的早期，這是一個典型的大青龍湯證，身上一點兒汗也沒有，高熱、胸悶、煩躁“不汗出而煩躁，大青龍湯主之。”那是我用麻黃最多的一次，30克，好不容易逮住了這么一個癥狀，為什么不怕他出汗太多呀，他在醫(yī)院里頭，可以輸液，你怕什么？我也不用準(zhǔn)備炒熱的米粉。我說你們現(xiàn)在準(zhǔn)備輸液，我給他弄這個方子。麻黃30克，桂枝10克，其他藥都是一般的量，石膏20克，很快熬好了藥，熬了20多分鐘吧，就給他喝上，我在旁邊看他喝藥，喝完藥就拿熱水來喝，因為那個藥水很苦，熱水喝完了大半杯，腦袋就就開始冒汗，隨后大汗淋漓，所以你看大青龍湯方后，它說沒說溫覆？“取微似汗，汗出多者，溫粉撲之�！闭f沒有說溫覆，沒有說，不用蓋被子，汗就出來了。所以說經(jīng)方用之得當(dāng)，效如桴鼓，就是像鼓錘打一下就有聲，覆杯而愈，杯子還沒有扣下，汗就出來了，就不煩了，就能夠躺在那兒了。我給那西醫(yī)大夫說，趕快輸液，馬上扎上就輸液了。這就安靜下來了，接著輸液，接著用抗菌素，這個肺炎要繼續(xù)發(fā)展下去的話，肯定有肺實變的體征，就這樣及時的治療，截斷了病程，這個人住了五、六天院就出院了。最后什么也沒有診斷，如果不及時治療的話，發(fā)展就肯定是大葉性肺炎，就是這樣截斷了病程。今天真正遇到這種證候時，你就可以用大青龍湯來治療，并不是那么特別令人害怕的。
接著看38條的后半，38條的前半條，講了大青龍湯的臨床應(yīng)用。后半條，“脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”脈微，微我們已經(jīng)提到了，“微者，薄也�！币驗殛枤馓�，鼓動無力，脈搏搏動的幅度很弱，幅度很小，所以摸起來脈非常薄，就是我們上次提到的，輕輕摸的時候摸不到，稍稍的用力一按，把血管摁癟了，它沒有力量搏動，還是摸不著，所以這種微脈，在浮和沉之間仔細(xì)去琢磨，能夠微微的摸到一點搏動。
有一次，我在東直門醫(yī)院急診室，一個病人血壓偏低，有休克的傾向，所以我就讓實習(xí)的同學(xué)隨時觀察他的脈搏，我們有一個同學(xué)，不知道出去干什么去了，回來匆匆忙忙的一摸，沒摸到，往下一按，還沒有，他就大喊“老師！沒脈了！”那個家屬就“騰”的一下站起來，我也一下子就站起來了，沒脈就沒有血壓了嗎，我到跟前一摸，還是有。我說你再仔細(xì)摸。所以，這微脈，輕輕的一摸，摸不到就著急，一著急，往下一摁還是摸不到，對年輕的孩子指學(xué)生，對急躁的大夫來說，會說這沒有脈了，會喊出這樣的話。微脈就是這樣子摸，在浮和沉之間仔細(xì)去琢磨它，用勁多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力輕了，沒有那么大的力量，脈搏沒有那么大的搏動力量，還是摸不著，這是陽虛的一種表現(xiàn)。所以古人說“微者，薄也。”脈既微且弱，是真陽虛衰。汗出是陽不攝陰，陽氣不能攝陰，惡風(fēng)、怕冷，是表陽不足，溫煦失司。這樣的一組證候，為什么還要和大青龍湯的適應(yīng)證的不汗出而煩躁相區(qū)別，那不是有天壤之別嗎？怎么會誤用大青龍湯呢？
問題是，腎陽虛衰的證候，陰寒必內(nèi)勝，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，會有躁煩，這叫陽虛則躁煩，一個肢體躁動不寧的人，很容易和寒邪閉表、陽郁化熱、郁熱擾心、不汗出而煩躁的證候相混淆。我們上次說過，真陽虛衰，弱陽勉強和陰寒相爭，但是爭而不勝，在這種情況下，他就表現(xiàn)了肢體躁動不寧，不是因為心煩而躁動，而是機體的一種陽氣和陰寒爭而不勝的病理反應(yīng)，這種躁動和陽盛的煩躁，在臨床表面現(xiàn)像上相類似，所以在大青龍湯適應(yīng)證的條文里頭，要和陽虛的躁動不寧的證候相鑒別，這兩個證候可是完全不一樣，盡管一個有煩躁，一個有躁動，如果一個腎陽虛衰的躁動不寧的證候誤用了大青龍湯，你想想會是什么結(jié)果，就會出汗太多，傷陽耗液，陰陽兩傷，肌肉失溫失養(yǎng)，那就出現(xiàn)了筋惕肉瞤，出現(xiàn)了四肢厥逆，肌肉跳動。四肢厥逆是真陽進一步虛衰造成的，肌肉跳動是肌肉失去了陰液的濡潤，失去了陽氣的溫養(yǎng)所造成的，“此為逆也”，這就是非常錯誤的治療，這就是38條所要講的內(nèi)容。對于39條來說，“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之�！薄皞}浮”是邪在表，“脈緩”主濕邪，這個緩是中風(fēng)的那個緩呢還是濕盛的那個緩呢，從后再的癥狀來看，“身不疼，但重”，是濕邪重的一種表現(xiàn)。這是濕郁肌表，為什么身重偶爾有輕的時候，這是濕邪欲向里的一種傾向，濕欲向里，體表沒有濕了，身重可以減輕，但是濕邪沒有持續(xù)入里，仍然在肌表，這是一個濕郁肌表的證候。濕郁肌表可以用發(fā)汗的方法來治療，發(fā)汗為什么要用大青龍湯？那一定是濕郁肌表，陽郁化熱，郁熱擾心，有煩躁。不過這個條文里面在，沒有直接把煩躁點出來，但是他又說了什么呢？“無少陰證者”，讓你和少陰病相鑒別。為什么要和少陰病相鑒別，我們剛才說了少陰病有躁煩，少陰真陽虛衰，弱陽勉強和陰寒相爭，爭而不勝的時候，可以有躁煩。少陰病有躁煩，這里講的有濕郁肌表，要和它鑒別的話，言外之意它的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)是有不汗出而煩躁，不汗出是濕郁肌表造成的，煩躁是陽郁化熱、郁熱擾心所造成的。所以傷寒界的前輩經(jīng)常說，讀《傷寒論》的時候，要于無字句處讀之。這里并沒有說煩躁，但是它提出了和少陰病相鑒別，提示主癥一定有煩躁，而且是不汗出而煩躁，只不過這個不汗出是濕郁肌表所造成的，用大青龍湯發(fā)之。
這就是大青龍湯的第二個適應(yīng)證。當(dāng)然對39條的解釋，注家認(rèn)識也不一樣，我的解釋作為一家之言，供大家參考。
傷寒兼證的第三個方證，是小青龍湯證。小青龍湯適應(yīng)證的原文，見于第40條，第41條。
打開講義36頁，看原文第40條，“傷寒表不解，心下有水氣，”這是這一條病機所在�！皞聿唤狻笔侵傅挠泻伴]表，“心下有水氣”是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內(nèi)留。這一條開頭兩句話，就是基本病機所在，外有表寒，內(nèi)有水飲。底下有三個主癥，“干嘔、發(fā)熱而渴”，最后“或喘”，這是三個主癥。干嘔是水邪犯胃，胃氣上逆所造成的，這是它的第一個主癥，里有水邪犯胃，胃氣上逆；發(fā)熱是外有表邪所造成的，這是第二個主癥；渴，或喘，是小青龍湯適應(yīng)癥中的最最主要的主癥，其病機，是外寒引動內(nèi)飲，內(nèi)外合邪，內(nèi)外合邪這種話是注家經(jīng)常說的話，就是內(nèi)里的邪氣和外來的邪氣相合，內(nèi)里是水邪，外來的是寒邪，合起來就是水寒，水寒射肺都是用的傳統(tǒng)的注家的語言，水寒射肺就導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘，我們在臨床上，遇到的咳喘的病人，怎么判斷這個咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺、邪熱雍肺、風(fēng)寒閉肺？我們常常以觀察痰來判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水，所以不論是在病房，還是在家里，醫(yī)生都要觀察分，看他的痰是黃痰還是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂里原來有水嗎，他說原來就是一點點水，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現(xiàn)像。這是從觀察痰來說符合這樣特征的是水寒射肺，為什么要特別強調(diào)大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐的那個白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴里有點兒白色泡沫，吐不出來，即使能夠吐出來，落地就蒸發(fā)，吐到痰盂里，一看沒了，揮發(fā)得很快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現(xiàn)，從望診的角度來說，這種病人常常可以面部龐腫，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰，一進屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態(tài)，這是水氣盛的一種表現(xiàn)。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色，在五行中顏色是分屬于五行的，這是大家都知道的，當(dāng)我們看到這種顏色的時候，提示了這個人體內(nèi)水邪盛，水氣盛，有的人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或叫做色素沉著，我們可以叫做水斑。碰到上述情況的任何一種，都可以把它當(dāng)作水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變。
這是它的三個主癥。由于水飲邪氣是變動不居的，水是流的，所以體內(nèi)有水邪，就隨著人體三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此小青龍湯的適應(yīng)癥里除了干嘔，發(fā)熱而喘這三個主癥之外，常常因為水邪所到的地方而出現(xiàn)許多或見癥�；蛞姲Y就是有的人可能見到這個癥狀，有的人可能見到那個癥狀�！盎蚩省边@是因為水飲內(nèi)停，津液不化，不能把水液正常的代謝為津液，所以就津液不足，就有口渴。
“或利”，這是水寒邪氣浸漬腸道，就會出現(xiàn)下利。“或噎”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機，噎是病人的一個自覺癥狀，感到胸部滯塞不利的一種表現(xiàn)，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機所致。或小便不利，少腹?jié)M，這是水邪下流膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化的失司，膀胱氣化的不利醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)就出現(xiàn)了小便不利，小便少，出現(xiàn)了少腹?jié)M。這樣的一個證候，歸納它的病機就是開關(guān)那兩句話，外有表寒，內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯外散表寒，內(nèi)散水飲。
小青龍湯在藥物組成上，我們要特別注意，有三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，這三個藥就是干姜、細(xì)辛、五味子，這三個藥聯(lián)合應(yīng)用，細(xì)辛是散的，五味子是收的，干姜是溫化胸中寒飲的。對于肺家有寒飲的咳喘，仲景經(jīng)常用到它。我們用小青龍湯的時候要注意這三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，肺本來有宣發(fā)和肅降的功能，宣發(fā)是一種散的運動，肅降是一種收和降的運動，肅就是收，和宣是相對應(yīng)的，在用藥上用散的細(xì)辛，用收的五味子是為了調(diào)整肺的功能，再加上用干姜，溫化太陰的寒飲來治本，所以仲景對凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個藥，這是我們在學(xué)經(jīng)方的時候，應(yīng)當(dāng)注意的。小青龍湯這張方子，麻黃、細(xì)辛、干姜、桂枝、半夏同用，應(yīng)當(dāng)說辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥、五味子可以斂肺、護營，但是這個方子，不能夠常吃，為什么？常吃容易傷陰，容易動血，所以只有在寒飲射肺，咳喘急性發(fā)作的時候，才用上2付、3付或者5付，咳喘急性發(fā)作緩解了，就不要再用了。但是體內(nèi)的寒飲之邪不是用了三、四付藥以后就沒了，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種寒飲應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用什么方子來治療呢？應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用苓桂劑來善后，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類方劑，像苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑。在臨床上對水寒射肺的咳喘急性發(fā)作，小青龍湯不能用得太多，不能一開就給病人開14付。我們臨床上有的人，不太注意這個問題，病人吃了，咳喘是好多了，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄，這個鼻衄就不是衄解的問題，而是辛溫燥烈的藥物用的時間太長，造成了傷陰動血的問題，這是在用小青龍湯的時候要注意的問題。
小青龍湯方后，根據(jù)或見癥的不同進行了加減，這些加減在課堂上不詳細(xì)的講，因為作為一個本科生來說，應(yīng)當(dāng)有一定的自學(xué)能力，大家要把小青龍湯方后根據(jù)或見癥的不同進行適當(dāng)加減的這一小段話仔細(xì)看看，進一步了解和熟悉張仲景怎樣靈活加減使用小青龍湯的技巧。
以上我們在太陽病篇一共講了幾個發(fā)汗的方子，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯，講了五個發(fā)汗的方子，這五個發(fā)汗的方子都有發(fā)汗的作用，但是他們的治法，同中有異。
比如麻黃湯在發(fā)表之中兼有宣肺平喘的功效，這是麻黃湯的特點；桂枝湯在發(fā)汗解表之中兼有養(yǎng)陰斂營的作用；而葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果，升是升起來的升，升津液，舒是舒通的舒，舒經(jīng)，升津舒經(jīng)。這是葛根湯在發(fā)表之中兼有生津舒經(jīng)的效果；
大青龍湯在發(fā)表之中兼有清熱除煩的作用；
小青龍湯在發(fā)表之中兼有溫化水飲的功效。
這是這5個解表發(fā)汗方的不同的地方。是需要我們注意的，另外大青龍湯和小青龍湯是對偶統(tǒng)一的一對方子，都以青龍來命名。
大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱，也就是外有寒里有火；小青龍湯的適應(yīng)證呢，是外有表寒，里有水飲，也就是說，外有寒，里有水。水和火是相對的，所以大小青龍都以青龍來命名，大青龍湯治療外有寒里有火，小青龍湯治療外有寒里有水，水火是相對的。但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕郁閉表，必須有表閉，用大青龍湯主要的目的是發(fā)汗，沒有表閉就不能用大青龍湯；而小青龍湯就不同了，小青龍湯的主要作用是化飲，沒有表證也可以用。
我們學(xué)完這一段，既應(yīng)當(dāng)注意5個發(fā)汗方之間的同中有異，也要注意大小青龍湯的適應(yīng)證和病機之間的同中有異。
小青龍湯的適應(yīng)證還有一條，41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴、服湯已，渴者，此寒欲去解也，小青龍湯主之。”
小青龍湯主之這句話應(yīng)當(dāng)接在“發(fā)熱不渴”的后面，這就是我們幾次遇到的特殊的現(xiàn)像，張仲景總是把方子名放在條文的后面，便于接下去寫方藥組成，因此要把喝了藥以后的情況，或者病機的補充說明放在句子的中間，這種情況我們在讀的時候要特別注意。這一條，傷寒是外有表寒，心下有水氣是內(nèi)有水飲，一開頭也點明了外有表寒，內(nèi)有水飲這種病機，咳而微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，這個我們在第40條已經(jīng)講得很清楚了，“發(fā)熱”是外有表邪，表邪不解的表現(xiàn)，“不渴”，前面的第40條說是“或渴”，這條說是“不渴”，“不渴”的病機是什么，是寒飲內(nèi)盛，陽氣不運，不能消水，人體不能消水的話，口不渴，口淡不渴。
實際上人體口渴、饑餓都是在人體缺津液、缺食以后的一種本能反應(yīng)，當(dāng)機體不能運化水的時候，就沒有口渴的欲望，口渴就是這么一個意思。用小青龍湯來治療，吃了小青龍湯以后，“服湯已，口渴”是怎么回事呢，寒飲得以溫化，津液一時不足，因為用了陽熱藥，陽熱藥本身有傷津耗液的副作用，所以有口渴的感覺，但是見到這種情況，提示了寒飲去，邪氣將解的一種情況。所以渴、不渴和服湯已渴，我們是動態(tài)的觀察，而不是固定的教條的來討論一個癥狀的病機。我們動態(tài)的觀察，前面有口渴，那是津液不化，臟腑失潤的表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了，津液能夠輸布了，口渴就會緩解。對于原來口淡不渴的，這是陽氣不能溫運，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后，寒飲化了，陽氣通達，能夠溫運了，加上一時用上辛溫，津液也有點不足，所以有口渴，這都是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn)。所以說，“此寒去欲解也”。
小青龍湯的適應(yīng)證這兩條我們都談完了，我們應(yīng)當(dāng)特別注意40條的“或渴”，41條的“不渴”和“服湯已渴”這三個癥狀之間的病機的區(qū)別，我們考試的題庫里就有這一道題。
小青龍湯是今天臨床上是經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對于老年性慢性支氣管哮喘，老年性慢性支氣管炎，在急性發(fā)作期里熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時候，用之有很好的療效。還是我們剛才所談到的，急性期發(fā)作的時候，用上3付5付，咳喘急性發(fā)作平息了，就不要持續(xù)用，這是我們說的一個臨床應(yīng)用。
另外還要討論一個問題，小青龍湯里有細(xì)辛，細(xì)辛用了多少？用了三兩。一兩15克，三兩就是45克，這是幾次的治療量？“煮取三升，去滓，溫服一升。”這是三次治療量，因此細(xì)辛的一次治療量是15克�？墒墙裉斓乃幏坑幸粋�陳舊的觀點說“細(xì)辛不過錢”，如果細(xì)辛超過了3克，非得讓你重新簽字不可，這個問題我們今天怎么認(rèn)識？應(yīng)當(dāng)說細(xì)辛不過錢，在最早的時候，是說的細(xì)辛作為散劑吃不可過錢。這句話出自于南宋的陳承的《本草別說》，但是這部書已經(jīng)丟失了。我們現(xiàn)在能看到《證類本草》，它引別說的話，說“《別說》云，細(xì)辛若單用末，不可過半錢匕�！边�不是說的不過錢，“多則氣悶塞不通者死”，《本草綱目》引用陳承的話說，“細(xì)辛若單用末，不可過一錢”，《本草綱目》就把它改了，不知道《本草綱目》看的是哪個本子，“細(xì)辛若單用末，不可過錢，多則氣悶塞不通者死�！彼约�(xì)辛不過錢大概就出自明代，李時珍的《本草綱目》，細(xì)辛不過錢之說，就是這么來的。但是現(xiàn)在我們的湯劑，要是說小青龍湯證用上3克的細(xì)辛，沒有效，麻黃附子細(xì)辛湯證用上3克的細(xì)辛，也沒有效，用量太少，特別是作為湯劑，用量太少。小青龍湯證就是用10克，15克的醫(yī)生有的是。我們的阜外醫(yī)院是一個心臟病的�？漆t(yī)院，有的心臟病病人竇房結(jié)功能低下，出現(xiàn)了心動過緩，叫做病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。心動過緩，西醫(yī)大夫說就要給病人裝心臟起搏器，當(dāng)然是一個很好的辦法。總題是有的人不適合，比方說嚴(yán)重的糖尿病，容易并發(fā)感染，只要有一個創(chuàng)口，就不容易愈合，因為嚴(yán)重的糖尿病人的血液循環(huán)很差，創(chuàng)口不容易愈合，所以給這種病人做手術(shù)，裝起搏器，醫(yī)生就很膽怯，不能做。阜外醫(yī)院的中醫(yī)科，就用麻黃附子細(xì)辛湯這類助陽、溫陽、散寒的這些藥物來治療病竇房結(jié)綜合癥，他們用細(xì)辛用到多少呢？做湯劑細(xì)辛應(yīng)該在10克以上、30克以下，這要看具體的體質(zhì)了，如果用的沒有把握的話，可以先從小劑量開始。
太陽病篇，中風(fēng)部分講了桂枝湯的適應(yīng)證、使用禁忌證和加減應(yīng)用舉例。傷寒部分講了麻黃湯的適應(yīng)證衛(wèi)生資格考試網(wǎng)、使用禁忌證和傷寒兼證的治療。應(yīng)當(dāng)說太陽表證這部分我們就基本談完了，可是在臨床上我們以前講的這些內(nèi)容，中風(fēng)有汗禁用麻黃湯這是可想而知的，典型的傷寒表實證禁用桂枝湯，這是當(dāng)時仲景提出來“常須識此、不得誤也”，這是非常嚴(yán)格的，似乎中風(fēng)和傷寒之間，有汗和無汗之間是一道不可逾越的分水嶺。
可是臨床上可能遇到另外一種中間情況，表有寒邪閉郁，寒邪重不重呢？寒邪不生，病程的時間已經(jīng)很長了，營衛(wèi)之氣有所不足，這種情況，如果用桂枝湯，在表有寒邪閉郁，沒有汗，怎么辦？用桂枝湯不合適。若用麻黃湯，而營衛(wèi)之氣有所不足，敢用麻黃湯純辛溫去發(fā)汗嗎？又不敢，所以這對醫(yī)生來說是進退兩難，這就一種“難治”的病。但是張仲景給我們提出了新的方法，桂枝湯、麻黃湯兩個方子合起來，只不過減少它們的劑量，就可以解決這種疑難。
