劉渡舟醫(yī)話 --- 水證論(上)
"水證"，指的是因于水邪傷人所致的各種病證。水是構(gòu)成人體的重要物質(zhì)。<fo經(jīng)>言人稟四大而成形(即地、水、火、風(fēng))，(內(nèi)經(jīng)) 言人稟五行而生(即水、火、木、金、土)。但水能載舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引<
傷寒論> 和<金匱要略>兩書中的有關(guān)水證之文，并參以已意，試論如下。
第一節(jié) 水證的形成
水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝，正如(素問‧經(jīng)脈別論)所說:"飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。"
考本文之義，是指臟腑氣化對水液的代謝而言。
水先入于胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液游行于下，并攝取水之精氣而上運于脾。
夫脾與胃相表里，而又能為胃行其津液，故脾又將水精而上歸于肺。
歸肺之水精，處于上升的階段，故稱"地氣上為云"。
水至高源，又藉肺氣的呼吸與"通調(diào)"，才能或散或降，而潤澤周身。
所謂"通調(diào)"指肺有通達，調(diào)節(jié)三焦水道的功能。
使水津或向外宣發(fā)叫"浮"，或向內(nèi)下降叫"沉"。
若與上述的"地氣上為云"對照，這個階段則叫"天氣下為雨"。凡下行之水，最后必歸于腎，藉腎的氣化功能，又使水之清者，上升于肺;水之濁者，則下輸膀胱， 或蓄或瀉，以為生理之常。"
這就不難看出，水的代謝，是由胃‧脾，肺‧腎‧三焦等五經(jīng)之氣;經(jīng)過升‧降‧浮、沉的生理運動，方成其為"水精四布，五經(jīng)并行"的新陳代謝作用。
如果"五經(jīng)"之氣化失調(diào)，則使司水之功能受到障礙，尤以陽氣不能化陰，氣機不能行水之故，則使水的代謝，不能順利進行，因而構(gòu)成氣寒水凝，或流溢失序，或上冒清陽，水之氣為寒，寒為陰邪必犯陽氣，因此，水寒浩淼難制，在表在里，沿三焦以為害，干是各種水證逐次發(fā)生。
"
水腫"，腫之由于水氣者。<靈樞‧水脹篇>曰:"水始起也。目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹， 隨手而起，如裹水之狀，此其候也。"
《素問‧氣厥論》 曰:"肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸， 疾行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也。"〈水熱穴論〉"腎何以能聚水而生病? 腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢干皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。"
水腫為脾、肺,腎三臟之病變。蓋水為至陰，其本在腎;水化于氣，其標在肺;水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水;脾虛則土不制水而反乘;腎虛則水無所主而妄行。水不歸經(jīng);則逆而上泛，故傳入于脾，則肌肉浮腫;傳入于肺，則氣息心急。分而言之，三臟各有所主;合而言之，則總由火氣衰微，腎中之氣不能化，故水道不通，溢而為腫。
第二節(jié) 水氣病脈證并治
《金匱‧水氣病脈證篇》:"少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。
"又"趺陽脈當(dāng)代，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛。醫(yī)反下之，下之則胸滿短氣。趺陽脈當(dāng)代，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。"
又"寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。"
又"失水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人
消渴，病水腫，大小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。"
又"水病脈出者死。" 以上援引 (金匱) 對水腫病的脈診、色診,問診以及預(yù)后不良之診，對指導(dǎo)臨床意義非凡。
水氣病可分為四種類型:風(fēng)水,皮水、正水,
石水。至于五臟之水氣，可列入正水， 石水之范疇。
水腫病邪實而正不虛的有三種治療方法:即發(fā)汗，利小便與攻下之法。這就是 <內(nèi)經(jīng)> 說的"開鬼門, 潔凈府"的治療原則。
一、 風(fēng)水
風(fēng)水由干風(fēng)邪侵襲肌表，故脈來而浮;若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風(fēng)之證;榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動。
[治法]: 疏風(fēng)益衛(wèi)，健脾利濕
[方藥]:
防已黃耆湯
防已一兩，
甘草半兩 (炙)，白朮七錢半，黃耆一兩 (去蘆)，上剉麻豆大,每抄五錢匕、生
姜四片、
大棗一枚,水盞半，煎八分，去渣溫服，良久再服。喘者加
麻黃半兩，胃中不和者加
芍藥三分，氣上沖者加
桂枝三分;下有陳寒者加
細辛三分。服后當(dāng)如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。
如果風(fēng)水而一身悉腫，脈浮，惡風(fēng)，反映了風(fēng)邪襲于肌表，肺氣之治節(jié)不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風(fēng)邪客表則惡風(fēng)，氣血向外抗邪故脈浮;風(fēng)性疏泄可見汗出;汗出則陽氣得泄，故身無大熱。
此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風(fēng)邪。
越婢湯方
麻黃六兩，
石膏半斤，
生姜三兩， 甘草二兩， 大棗十五枚
以水六升，先煮麻黃去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升,分溫三服。惡風(fēng)者加
附子一枚， 炮。
方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降;甘草補脾以扶正;姜,棗調(diào)和榮衛(wèi)以行陰陽。
以上兩證，雖同為"風(fēng)水"而有虛實之分(亦如
桂枝湯和
麻黃湯虛實之分)。審其虛者，則用
防己黃耆湯，一定抓住"身重汗出惡風(fēng)"的主證; 審其實者，則用越脾湯， 一定抓住"脈浮、惡風(fēng),身腫不渴"的主證。
對水腫發(fā)作時需要察其部位而治之。才能達到"因勢利導(dǎo)"使水邪乃服。仲景曰:"諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。
"凡腰以上腫，多因風(fēng)寒濕邪，侵于肌表，閉郁肺氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺氣，開發(fā)毛竅，使在外之水從汗液排出;腰以下腫，有虛有實;虛者為陽氣不足，不能化氣行水而使水邪停居于下; 實者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛‧脈沉而有力，兼見小便不利，以及腹部脹滿等證。
腰以上腫，發(fā)汗當(dāng)用越脾加?xùn)X湯 (即越婢湯加白朮四兩);腰以下腫，而陽虛氣寒，小便不利當(dāng)用真武湯;脈沉有力而小便不利者，當(dāng)用
牡蠣澤瀉散(牡蠣、澤瀉、枯蔞根，
蜀漆、
葶藶,
商陸根,
海藻各等分，異搗，下篩為散， 更于臼中治之，白飲和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。
水之去路有二:
在表者發(fā)汗，在里者滲利，因勢利導(dǎo)，使水氣得去而愈。但臨床所見，也有腰以上腫，而內(nèi)滲于里;腰以下腫，而外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，大氣不轉(zhuǎn)。如此則可變通其治:如以發(fā)汗去其表邪，又要兼用滲利，務(wù)使在里之水可以盡去;
腰以下腫，既要滲利，又應(yīng)"提壺揭蓋"開其肺氣，使上竅通而下竅利， 則水邪方能盡去。
發(fā)汗與利小便為治水兩大法門，此外對于正虛者又有溫陽化氣，健脾運水、扶正散邪、益氣固表等法。應(yīng)變通選用而不拘于一格。
二. 皮水
皮水是由于脾虛，不能運化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿;
肺氣虛則不能通調(diào)三焦，以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤下之征。
皮水之脈浮與風(fēng)水同。但無惡風(fēng)身痛等證為異。
皮水治法: 皮水脈浮為水在表，因勢利導(dǎo)而發(fā)其汗，可用越婢加?xùn)X湯。
如果皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，可用防已
茯苓湯主之：
防已茯苓湯：
防已三兩， 黃耆三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。
以水六升，煮取二升，分溫三服。)尤怡認為"皮中水氣，浸yin四末，而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶聶動也。防已，茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃耆、甘草助表中之氣，以行防己,茯苓之力也。
三、 正水
正水是由于脾
腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，故腹?jié)M而脈沉遲。
水多則外溢而身體浮腫;
水氣上迫于肺因而作喘;
若水凌干心陽，則身重短氣不得臥;
火不溫腎，水寒下控其人則陰腫而煩躁不安;
若水邪侵肝，氣機被阻，故脅下與腹作痛。
肝之疏泄功能乖戾，其氣時而上沖，時而下降，水液隨氣上升，則時時津液微生;
水液隨肝氣下降，則小便續(xù)通; 肝病犯脾，不能運化水濕，所以腹部脹大;
如果水邪侵脾，脾失轉(zhuǎn)輸之常，不能升清降濁，水濕聚中，流于四肢，故腹脹大，四肢苦重難于活動。
脾為水困，津液不生，氣亦不足，故見口渴、少氣。
脾不散精于肺，肺不通調(diào)水道以行決瀆，故小便難;如果水寒之邪盛于下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，水氣增多，故腹大，臍腫，
腰痛，不得溺也。腎陽不溫陽氣不充, 故陰下濕如
牛鼻上汗，其足逆冷; 陽氣不華于上，其面反瘦。
五臟水邪， 因其生理各異，故病理與證候而不相同。然而五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內(nèi)停則是它們的共性。
因此，在治療中總以通陽化氣,消陰利水之法實為上策。
后世醫(yī)家，將水分為陰,陽兩類，陽水為熱為實，治以驅(qū)邪為主。
如水氣逼肺而作喘，通調(diào)不利而小便短澀，治用蘇葶丸(
蘇子， 葶藶) 或
沉香琥珀丸(苦
葶藶子,
郁李仁、防已，沉香、
陳皮、琥珀、
杏仁、蘇子,
赤苓,澤瀉、
麝香)。
若通身水腫，二便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，可用疏鑿飲子外散內(nèi)利(
椒目、
赤小豆,
檳榔、 商陸、
木通,
羌活,
秦艽,
大腹皮、
茯苓皮、澤瀉);
如果形氣稍差，或年老體弱之火，則用外散內(nèi)利兩解之法，如茯苓導(dǎo)水湯最為理想(澤瀉，茯苓、
桑皮，
木香、
木瓜,
砂仁、陳皮、白朮，
蘇葉、大腹皮、
麥冬,檳榔)。
陰水為寒為虛，如果大便溏薄，畏寒氣怯脈軟肢冷者，宜用溫補之法，如
補中益氣湯(
人參, 黃耆、
炙甘草、白朮、陳皮、
升麻、
柴胡、
當(dāng)歸, 生姜，大棗);
或用
實脾飲 (白朮、茯苓、
炙草,木香, 木瓜, 附子, 檳榔,
草果,
干姜);
如果脈沉面黧，小便不利，
心悸, 頭眩、背惡寒者，可用真武湯(附子,白朮，生姜、
白芍, 茯苓)。
如果尺脈沉遲，或見細小,小便不利;，而又腰酸腳弱者，可用
金匱腎氣丸緩治為上。
清人吳謙有外治之法，其中的"貼臍琥珀丹"頗具巧思，用之多驗 (
巴豆去油 12克，
輕粉6克，硫磺3克，研勻成餅。先用新棉一片布臍上，內(nèi)餅，外用帛縛; 時許自然瀉下惡水，待下三, 五次后，去掉藥餅，以粥補住。日久形羸，隔一日取一次，一餅可救三, 五人)。
吳謙認為腫脹之病，"屬虛寒者，自宜投諸溫補之藥，而用之俱無效驗者，虛中必有實邪也。欲投諸攻下之藥而又難堪，然不表之終無法也。須行九補一攻之法，是用補養(yǎng)之藥九日，俟其有可攻之機,而一日用瀉下之藥攻之。然攻藥亦須初起少少與之，不勝病漸加之，必審其藥與元氣相當(dāng)，逐邪而不傷正始為法也。其后或補七日,攻一日;補五日,攻一日; 補三日, 攻一日。緩緩求之，以愈為度。"
余在臨床， 治此病頗能體會吳氏用心之苦，因而勤求搏采，對腫脹水癥，如用補藥無效而又不能峻攻時，愛用自制方，名曰"白玉
消脹湯"甚佳(茯苓 30克，
玉米須30克，
白茅根30克，抽
葫蘆12克，
冬瓜皮30克，大腹皮10克，益
母草15克，
車前草15克，土元l0克，
茜草 10克，川楝 10克，
延胡 10克，
紫苑10克，
枳殼 10克) 此方通氣行水，活血助疏，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而暢三焦。雖亦有逐邪之力，然無傷正損人之弊，施諸補藥以后而腫脹不減者用之，每獲良效。
水腫是一個病狀，有許多原因可以引發(fā)，如
肝硬化腹水，腎炎病的水腫，心臟病水腫，
營養(yǎng)不良水腫等，則實非本文所能全部概括。
－－－－－－－－－－－四、 石水
石水是由于腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而下結(jié)于少腹，故腹脹如石堅硬。病在下焦，屬于水氣內(nèi)結(jié)， 切其脈沉而不起。水結(jié)于下，未及于肺，所以其大不喘。水氣在腎而粼于肝，可見肋下脹滿疼痛等證。
總而言之， 四水之中， 風(fēng)水與皮水相類屬表;正水與石水相類屬里;但風(fēng)水惡風(fēng)，皮水不惡風(fēng); 正水自喘，石水不自喘為異，臨證之時須加以鑒別。
石水的治療，可選用溫補脾腎，佐以舒肝通絡(luò)之法，如真武湯加桂枝，川楝、延胡、石
楠藤，
小茴香等藥物。
第三節(jié) 水氣上沖證治
一. 水氣的概念 (此處水氣非指水腫)
古人對水氣的概念，有認為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖:"水寒相搏， 肺寒氣逆";也有人認為水氣即是水飲，如錢天來注"水氣,水飲之屬也。"我認為他們似乎各自說對一半，因水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。
二, 水氣上沖的證機
水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。此證源出(傷寒論)及(金匱要略方論) 仲景提出以苓桂為主方的相應(yīng)治療，為后世治療水氣上沖創(chuàng)立了證治基礎(chǔ)。但原文中的苓桂方證，加減化裁，有機地分列于不同的篇章，使人難以掌握全面。而無法引用。為此，進行綜合歸納，提要鉤玄并參以己意，務(wù)使水氣上沖體系與系列方證特點而大白于醫(yī)林。
《傷寒論》 第67條內(nèi)容，是論水氣上沖證治，我認為這一條是論"水心病"的代表作。
"水心病"的病名，是受西醫(yī)"風(fēng)心病"病名影響而產(chǎn)生的，病名突出了病癥的重點，反映了病的實質(zhì)問題，比"
水氣凌心"的名稱直接了當(dāng)，一見便知。
關(guān)于這一條的原文是。傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊、發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。"文中的"若吐若下"， 先點出了證機屬虛而非實。正是心陽先虛，然后才有"水心病"的發(fā)生。心臟屬火，為陽中之太陽。上居于胸，秉火陽之權(quán)威，震懾下焦水寒之邪不敢越雷池一步。
今因"吐下之余定無完氣"，心陽一虛，則坐鎮(zhèn)水寒之權(quán)威失勢，因此在下焦的水寒陰氣便有可乘之機，乃有"水心病"發(fā)生。近世醫(yī)者，受西醫(yī)學(xué)之影響，只知"心主血脈"，"諸脈系于心"所發(fā)生的心血管瘀阻的
心絞痛和冠心病。反而不知心的生理特點在于陽氣。
《素問‧六節(jié)臟象論》說:"心者，生之本，神之變也。 ……為陽中之太陽， 通于夏氣。"這段話是說心為生命的根本，主宰神明的變化。心有這大功能，乃是它的陽氣功能所決定。因為心屬火臟，而上居于胸，胸與火皆屬陽，故心稱為"陽中之太陽"。心主陽氣為第一位、心主血脈為第二位。心主血脈‧心主神志，都與心陽的主導(dǎo)作用有關(guān)。如果心陽亡失，則就停止了搏動，血脈不行,神志消滅。
"水心病"以
心陽虛為主，誘發(fā)水寒之邪從下而上沖打擊心胸陽氣與血脈的流通。
同時也應(yīng)該看到在"水心病"的同時，必然中焦的防水大壩的脾土，和下焦管理水氣的腎陽也表現(xiàn)了松馳無力，不能制伏水寒之邪上行亦大有關(guān)系。
"心下逆滿"的"逆"之一字，義有雙關(guān)，既指水氣上逆之病機，而又道出相應(yīng)之癥狀。"滿"，就是脹滿，或叫痞滿，為上腹部的氣機痞塞不通所致，因而出現(xiàn)脹滿不通之證。"
"心下逆滿"，舊注解為"胃脘之間"證候。殊不知此乃心臟陽虛見證之一，上虛而氣不降所以為中滿也。凡心臟病之心下痛與痞滿，而誤診為胃脘病者，臨床所見較多，醫(yī)者所不可不察也。
今考心陽虛于上，水寒之氣動于中，故有"氣上沖胸"直犯離宮之變，仲景不言氣沖于胸之具體見證，今特補述于下: 胸為心之宮城，乃陽氣所會之地。高學(xué)山所謂 "光芒四射中，但覺一團太和之元氣相聚耳"。 今心陽被水寒之邪所遏，則自覺胸中滿悶，或兼見憋氣與疼痛。肺居胸中，行使治節(jié)之令，水寒凌肺，金寒津凝，則可出現(xiàn)
咳嗽，
氣喘，痰涎較多，面部虛浮等證。
"起則頭眩"， 是指病人頭暈為重，只能靜臥，不敢起動。造成
眩暈原因有二: 一是心
脾陽虛，清陽之氣不足上養(yǎng)清竅; 一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑所以頭眩。
我們結(jié)合臨床觀察，水氣上沖頭目尚不止此，每見視力下降，目見黑花，
耳聾, 鼻塞與不聞香臭等五官科疾患。
徐水縣農(nóng)民，李x x， 56歲，患鼻塞證，尤以夜晚為甚，只能以口代鼻呼吸， 所以口腔干涸為甚。偶因"心悸"情余為治,辨為水氣凌心之證，予苓桂朮甘湯五帖。服訖而鼻塞隨之痊愈。
昌黎中學(xué)，李某年已不惑，患視罔膜炎，視物右上方有黑色物體遮蓋不散。曾服
益氣聰明湯，杞菊
地黃湯等方,無效可言。余見其面黧舌水、脈弦而又心悸頭暈，辨為水氣上沖,蒙蔽清陽之證。為疏苓桂朮甘湯加澤瀉。約服三十余劑，而眼前之黑花消失不見。
根據(jù)臨床觀察，水氣上沖還往往出現(xiàn)咽喉不利，類似"梅核氣"癥，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。
文革前余帶學(xué)生在城子礦實習(xí)。某生治一白姓婦，患梅核氣，經(jīng)用(金匱)
半夏厚樸湯，已三進而絲毫無效，乃轉(zhuǎn)余診。切其脈弦，視其舌苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，咽喉被水寒所痹塞而非痰氣之證。
乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮 10克，炙甘草6克，連服五劑，咽喉通利，病已愈矣。某生訝以為神，問曰:"
半夏厚樸湯方為何無效? 曰:"半夏厚樸湯治痰氣上凝之
喉痹;苓桂朮甘湯則治水氣上沖之喉痹。此證脈弦、舌水而是其候，誤為痰氣遂有"差之毫厘，謬之千里"，某生嘆服。
"脈沈緊"，沉主里，又主水病，弦緊為寒，沉緊正是水寒為病的反映。
第四節(jié) 水氣上沖的診治
一‧ 望診
水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑，名曰“水色"，其甚者，或在額‧頰、鼻柱‧唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類似"色素沉著"之黑斑，名叫"水斑"。心開竅于舌，心陽不足，則舌質(zhì)必然淡嫩; 火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
二‧ 脈診
(辨脈法) 云: .凡脈大、浮、數(shù)、動‧滑，此名陽也; 脈沉、澀、弱‧弦、微， 此名陰也。"
水氣上沖為陰證，仲景指其脈為。沉緊"，陰病見陰脈似無可議，然驗之臨床，水氣上沖之證，脈來常見沉弦，或只弦，只沉;病重者，則心陽澆漓，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)"結(jié)"，或沉伏無力，亦不可不知。
三‧ 辨證
(一) 氣上沖胸: 心陽上虛，水氣上沖，其證有二: 典型者，患者自覺心下有二股氣向心胸或咽喉上沖;不典型者，不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、 或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認為是水氣上沖病證。
(二) 胸滿: 水氣上沖，胸陽受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫和則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗， 呼吸受阻等證。
(三) ，心悸: 心悸的出現(xiàn)有二: 在氣上沖胸咽時，則心悸隨之出現(xiàn)。另一種是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹與疼痛時，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽食之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。
(四) 短氣: 心陽虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)"短氣"之證。如身體不動，或行路緩慢一般則不會出現(xiàn)短氣。如登樓爬高，少頃則覺氣短發(fā)憋，呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬分。嚴重者則可令人周身出汗、小便失禁，失氣頻頻，心臟悸動如出。
四‧ 水氣上沖的治法: 補陽降沖，利
水消陰。
方藥: 茯苓桂枝白朮甘草湯: 茯苓、 桂枝, 白朮、 甘草 (炙)
方義: 茯苓作用有四:
(1)甘淡利水;(2)
養(yǎng)心安神;(3)行肺之治節(jié);(4)補脾厚土。
所以， 茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補脾以固堤壩之全權(quán)作用，而為本方之主藥。
桂枝在本方作用有三:
(1)通陽以消陰;(2)下氣以降沖;(3)補心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。
假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣;如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補心陽之虛，下不能通陽以行津液。由此可見苓, 桂二藥相須相成，協(xié)作有方而缺一不可。至于本方的白朮補脾協(xié)助茯苓以遠化水濕; 炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫。
以上藥僅四味，配伍精當(dāng)，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，實為(湯液經(jīng)) 水劑代表之方，而與火劑三黃
瀉心湯遙相呼應(yīng)。
(三) 苓桂朮甘湯治驗: 例一: 吳媼，65歲，患有冠心病，近來頸旁之脈管脹痛為甚，而且有時跳動，令人不安。
切其脈弦，視其舌水滑，結(jié)合心臟悸動與胸滿憋氣等證，辨為"水心病"而使血脈不利。為疏: 茯苓30克，桂枝12克，白朮 10克， 炙甘草10克。連服七劑而頸脈之痛全愈。
由此證明，苓桂朮甘湯有疏通血脈消除痛脹之功。
例二: 陸x x，男，42歲。因患冠心病，
心肌梗塞而住院，西醫(yī)搶治兩月有余，未見功效。現(xiàn)證為心胸疼痛，心悸氣短，每當(dāng)心悸發(fā)作，自覺有氣上沖咽喉，則氣息窒塞，有時憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脈弦時結(jié)，脈證相參，余辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之證。方用苓桂朮甘湯加
龍骨，牡蠣溫陽降沖以治水寒之上逆。
此方服三劑，氣逆得平，心神得安，心悸與疼痛大有起色。但脈仍有結(jié)，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證。
乃于上方減去龍骨, 牡蠣，另加附子、 白芍,生姜以成真武湯扶陽驅(qū)水之法。
此方服三劑，手足轉(zhuǎn)溫，而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳。
余再投苓桂朮甘湯加
肉桂6克以復(fù)心陽;更加
黨參，
五味子各l0克以補心結(jié)之氣，連服六劑，"水心病"諸證皆愈。
例三， 山西大同王君，相見于山陰精神病院。
其人面黑如煤,自訴，胸滿短氣，郁時憋悶欲絕，不能登樓爬高坡，心悸時兼見"早搏"，西醫(yī)診斷為"冠心病"。余切其脈沉弦而結(jié)，舌苔水滑。
夫面色黧黑是為水色; 脈沉是為水脈;舌苔水滑，氣不化津而為水候。今色、舌,脈皆反映水邪為患， 則知胸滿短氣等證，而為"水心病"無疑。治當(dāng)溫心胸之陽氣，伐水寒之陰邪。乃用桂枝12克，茯苓 30克，白朮 10克，炙甘草 10克。此方服至五劑，胸滿轉(zhuǎn)舒， 氣息變長，攬鏡自照，面黑變淡。患者服藥見效，信心倍增，連服此方，約服五十余劑，這一嚴重之"水心病"霍然而愈。
例四: 北京李x x， 男，46歲，患心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。所奇者左頸之大血管隨心悸而憋痛不休。迭經(jīng)中西治法而病不愈。切其脈沉弦，視其舌水滑欲滴。
乃問之曰:"心下有上沖之氣否?"曰: "病發(fā)時頗為明顯， 而悸與脹亦從此時出也。
余辨為"水心病"血氣不利之重者。乃用桂枝 15克，炙草l0克，茯苓30克，白朮l0克，先令服七劑，左頸血管脹痛與心悸氣沖良己。效不
更方又服七劑而獲全功。
例五: 葉x x， 女，53歲，患心悸與胸中憋氣證，而右手五指麻木為甚。切其脈弦，按之而軟，視其舌淡，苔則水滑。此"水心病"也。
所以手麻者，心陽不煦，血氣不充，流行不利也。
乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草I0克，白朮10克。
此方連服十劑，胸不憋氣，手麻不發(fā)，心悸亦安。
例六: 張x x，男，62歲，每晚則胸滿憋氣，后背既涼且麻。切其脈弦，"視其舌水，辨為"水心病"而陽氣不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。矚服七劑背寒與胸滿俱減，照方又服七劑，病已近愈，因其陽氣澆漓、為疏: 附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍 15克，生姜20克，桂枝20克，蜜為小丸，以資鞏固。
例七: 徐x x，女，38歲。自覺心下有氣上沖于胸，胸滿心悸、頭目眩暈，不敢移動，西醫(yī)診為"美尼爾"內(nèi)耳病，然治療無效，始求中醫(yī)診治。切其脈沉弦，視其舌苔白水滑。余辨為水氣上沖的"水心病"。頭為諸陽之會，反被水寒陰氣羈縻，所以發(fā)生眩暈與胸滿心悸等證。仲景所謂"心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩"是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，澤瀉20克，炙草6克，連服十?dāng)?shù)劑而愈。
通過以上的治驗，可以看出"水心病"有影響血脈瘀阻不利的頸脈脹痛;水氣沖心的"氣上沖證"; 寒凝氣滯的"短氣"與"胸中憋悶"證; 衛(wèi)氣不利的手發(fā)麻，清陽不上的"頭目眩暈證等。
苓桂朮甘湯治療"水心病"而獨樹一幟，效果非常令人滿意。至于它的證候表現(xiàn)， 據(jù)臨床觀察已超出仲景所述，今后必然另有新的發(fā)展。我的學(xué)生傅延齡君通過實驗研究，證明此方具有一定的抗心臟缺血; 抗
心律失常及正性肌力等作用。由此來看， 苓桂朮甘湯是治療"水心病"的王牌，臨床之士不得忽視。
(四) 苓桂朮甘湯加減
1.本方減白朮加杏仁，則叫苓桂杏甘湯，用治"水氣上沖"，水寒迫使肺之宣降不利,不能通調(diào)水道，疏利三焦，而出現(xiàn)咳喘，面目浮腫，小便不利等證。
1990年，我?guī)а芯可陂T診實習(xí)，一老媼患心臟病多年。最近續(xù)發(fā)咳喘，面目浮腫，小便則少。服藥雖多，然面腫一直末消。余切其脈弦,視其舌則胖，苔則水滑。此證心陽虛于上，水寒之氣得以上沖，凌心則悸，乘肺則咳喘，三焦通調(diào)不暢，則小便不利，水氣不行，是以面腫。
治當(dāng)溫心陽、利肺氣，俾三焦通暢，小便一利，則面腫可消。 方用茯苓30克， 桂枝 12克， 杏仁10克， 炙甘草6克。 患媼見藥只四味， 面露不信， 然服至五劑， 小便暢通， 諸證皆減，又服五劑面已不腫。
2.本方減白朮、 甘草， 加杏仁、 苡米名日苓桂杏苡湯。 用治"水心病"兼挾濕濁之邪， 水與濕雖不同性， 但往往相因而生。其證多以心悸氣短， 咳嗽多痰， 頭重如裹， 胸滿似塞， 周身酸楚， 不欲飲食， 小便不利為其特點。
曾治一李姓， 為人旬老翁， 身體猶健， 不需兒女， 生活尚能自理。 入冬以來， 時發(fā)胸滿， 氣逆作咳， 咳吐白色痰涎較多， 周身酸懶， 不欲活動。切其脈則弦緩無力， 視其舌苔則白膩而厚。 余辨為"水心病"而陰霾用事， 兼挾水濕之邪為患。 濕性粘膩， 阻塞氣機是以胸滿; 濕生痰濁， 上阻于肺則咳嗽多痰。
治法: 通陽化飲， 兼利水濕邪氣， 方用茯苓30克， 桂枝 12克， 杏仁10克， 苡米 12克。此方服至六劑， 痰少嗽輕， 胸次開朗， 癥狀減輕， 又續(xù)服六劑, 爽然而愈。
3，本方減白朮甘草， 另加茜草
紅花名曰苓桂茜紅湯。 用治"水心病"兼見胸中刺痛， 控及后背， 血脈瘀阻不通。
山西曹某， 年屆不惑， 患"水心病"， 右胸時發(fā)針刺狀疼痛。余認為此證援例用苓桂朮甘湯通陽下氣有余， 對通脈活絡(luò)似有不足。 乃于方中加茜草l0克‧ 紅花 10克以活血通絡(luò); 減去白朮、甘草壅滯之性。 此方服至五劑， 胸中刺痛快然而瘳。 如果兼血壓高者， 再加
牛膝12克， 效果令人滿意。
4.本方加半夏陳皮名日苓桂二陳湯。 用治"水心病"而痰濁又多， 令人咳、 嘔,不寐， 頭目眩暈不止。
北京燕x x， 男， 56歲， 患"水心病"而咳‧ 久則嘔惡欲吐， 睡眠欠佳， 脈來弦滑， 舌苔白膩而厚。 余辨為內(nèi)挾痰濁所蕈。 乃用苓桂朮甘湯另加半夏15克‧ 陳皮 10克， 服完七劑則嘔惡、 少寐等證立已。
5.本方加附子名日苓桂朮甘附湯。 用治"水心病"而后背惡寒與酸痛。
山西郭x x， 男， 68歲。 患"水心病"而后背惡寒酸楚為甚。 切其脈沉， 舌質(zhì)淡嫩, 舌苔水滑。 余辨為"水心病"而陽氣虛， 背為陽之府， 是以惡寒而酸楚也。 乃用苓桂朮甘湯另加附子12克， 服七劑背惡寒不發(fā)， 而"水心病"隨之良效。
6.本方減甘草加
豬苓澤瀉名叫五苓湯。 用治"水心病"兼見下肢浮腫， 小便不利， 陽虛不能化氣行水之證。
陳女， 45歲， 患心悸、 胸滿‧ 憋氣等"水心病"見證。 而小便不利， 腳膝作腫， 按之沒指， 行路發(fā)沉。 脈來沉， 舌苔水滑，辨為"水心病"而不能通陽化氣行水， 小便不利， 聚而為腫也。 乃用五苓湯而重用桂枝、 茯苓、 澤瀉服至五劑則小便暢通而腳腿之腫消褪。
7.本方加黨參名叫苓桂朮甘參湯。 用治"水心氣"心悸而胸中發(fā)空， 氣不足息， 脈弦按之而軟。
張x x， 女， 52歲， 患"水心病"心悸而顫， 胸中發(fā)空， 氣不夠用。 切其脈弦， 但按之則軟， 舌質(zhì)淡嫩。 辨為"水心病"而宗氣復(fù)虛之證。 乃用苓桂朮甘湯另加黨參20克服至七劑則心胸不覺發(fā)空、心悸與顫俱安。
由上述可見，苓桂朮甘湯加減之法為多，限于篇幅，不能一一例舉，一隅三反， 觸類旁通， 則庶幾近之。
第五節(jié) 水證分型
一、 水
癰: 小便不利， 頭目眩暈， 繼之則
暈厥倒地， 口吐白沫; 人事不省， 發(fā)為
癲癇， 移時方蘇。 其脈沉弦， 舌苔水滑。
[證候分析]: 小便不利， 頭目眩暈， 為水寒上冒清陽。 清陽為水寒之邪所遏， 所以頭目眩暈， 而發(fā)為癲癇也。 此證非風(fēng)非痰， 又非蓄血。 辨證關(guān)鍵在于小便不利一證。
[治法]: 利小便以消陰， 通陽氣以化飲
[方藥]:
五苓散 (白朮、 澤瀉、 豬苓, 茯苓, 桂枝)
[方義] 澤瀉、 豬苓、 茯苓利小便以消陰; 桂枝通陽以下氣;
白木健脾以制水泛。 俾水利陽通， 氣化得行， 則頭目之陰霾自散， 而癲癇則愈。
如果此證若出現(xiàn)四肢不溫， 畏寒怕冷， 頭眩心悸， 或筋惕肉 等陽虛水泛之證時， 則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水， 扶陽抑陰的真武湯治療:
[方藥]: 附子、 白朮、 茯苓, 生姜, 白芍。
[方義]: 附子補陽， 生姜散寒， 茯苓, 白朮利水消陰， 芍藥利小便兼護血陰。
二、 水眩: <金匱要略方論> 說:"心不有支飲， 其人苦冒眩"支飲"為四飲之一。 它好象水之有派， 木之有枝， 鄰于心下， 偏結(jié)不散， 故名曰支飲。 若支飲之邪上犯頭目， 則出現(xiàn)冒眩的癥狀。 冒， 指頭如物冒， 昏冒而神不清爽; 眩， 指目眩而見黑花撩擾。 除此之外，支飲。本身也有獨立的證候， 據(jù) <金匱>記載:"咳逆倚息， 短氣不得臥， 其形如腫"， 乃是支飲的證候。
但是，令人遺憾的是"咳逆倚息， 短氣不得臥"的支飲主證， 在臨床小不定同"苦冒眩之證同時出現(xiàn)， 這就給辨證支飲的水眩證帶來了困難。根劇各人床觀察, 這種眩冒的脈象則或弦或沉， 或者沉弦并見這是因為弦脈主飲,沉脈主水， 而與水飲病機相吻合。 至于他的色診,或見黧黑,或呈青暗，成色黃而灰， 因人而異， 不能一致。例如單純水飲， 則見黧黑之色， 因黑為水色; 若支飲內(nèi)挾肝氣， 則色青而黯， 因青為肝色， 而黯則為飲; 若黃灰不澤，則反映了水飲挾脾濕內(nèi)困陽氣， 因脾之色黃， 故知挾濕。
應(yīng)當(dāng)指出的， 舌診對支飲的臨床意義， 也是不可不講的。 一般認為水飲病舌色必淡， 因有寒也; 苔多水滑‧ 津液凝也; 如果水濕合邪， 則又出現(xiàn)白膩之苔， 而且厚也。
根據(jù)以上診斷， 治當(dāng)利水消陰， 通陽降濁， 可用苓桂朮甘湯加澤瀉即可奏效; 如果內(nèi)挾痰濁， 則脈弦而滑， 于苓桂朮甘湯中再加半夏、
橘紅、 生姜, 竹茄等藥化痰。 如果冒眩特甚， 令人眼不能睜， 身不敢動， 視其舌則是特別肥大而異于尋常， 舌質(zhì)寬大， 占滿口腔而使人望之駭然的特點。 以證推理， 可能由于心
脾氣虛， 水飲上漬， 浸膈漬胃之所致。 因心開竅于舌， 脾脈散于舌本， 今心脾氣虛， 水飲浸漬于上， 所以形成舌體碩大無倫， 乃是辨心不有支飲的鐵證。 其舌苔則呈白滑或水滑。 脈或弦或沉弦。
根據(jù)以上的診斷， 當(dāng)用
澤瀉湯， 急滲在上之水勢， 兼崇中州之土氣。 因土能制水， 脾又能運濕故也。
<金匱> 澤瀉湯: 澤瀉30克、 白朮 15克。
為了理論結(jié)合實踐起見， 茲舉澤瀉湯治驗三例， 藉以推廣臨床應(yīng)用， 以補(金匱) 記載之略。
其一: 1967年在湖北潛江縣， 治一朱姓患者， 男， 50歲，因病退休。 患病己兩載， 百股治療無效。 其所患之病， 為頭目冒眩， 終日昏昏沉沉， 如在云霧之中。 且兩眼懶睜， 兩手發(fā)顫， 不能握筆寫字， 頗以為苦。 切其脈弦軟， 視其舌肥大異常， 苔呈白滑， 而根部略膩。
[辨證]: 此證為澤瀉湯的冒眩證。 因心不有支飲， 則心陽被遏， 不能上煦于頭， 故見頭目冒眩證; 正虛有飲， 陽氣不充于筋脈， 則兩手發(fā)顫; 陽氣被遏， 飲邪上冒， 所以精神不振、 懶于睜眼。 至于舌大脈弦， 無非支飲之象。
[治法]: 滲利水邪， 兼崇脾氣
[方藥]: 澤瀉24克， 白朮 12克
[方義] 澤瀉氣味甘寒， 生于水中， 得水陰之氣， 而能制水。 一莖直上、 能從下而上， 同氣相求， 領(lǐng)水飲之氣以下行。 然猶恐水氣下而復(fù)上， 故用白朮之甘溫， 祟土制水， 必筑堤防也。 或間， 此證為何不用苓桂朮甘湯溫藥以化飲? 蓋澤瀉湯乃單刀直人之法， 務(wù)使飲去而陽氣自達; 若苓桂朮甘湯， 則嫌其甘緩而戀濕， 對舌體碩大， 苔又白膩， 則又實非所宜。 若服澤瀉湯后， 水濕之邪已減， 而苓桂朮甘之法， 猶未可全廢， 亦意在言外矣。
患者服藥后的情況， 說來亦頗耐人尋味。 他服第一煎， 因未 見任何反應(yīng)， 乃語其家屬曰:"此方僅兩味藥， 吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后， 覆杯未久， 頓覺周身與前胸后背濈濈 汗出， 以手拭汗而粘， 此時身體變爽， 如釋重負， 頭清目亮， 冒 眩立減。 又服兩劑， 繼續(xù)又出些微汗， 其病從此而愈。
其二: 1973年曾治一黃姓婦， 32歲。
患
頭痛兼頭重， 如同鐵箍勒于頭上， 其病一年有余， 而治療無效。 切其脈沉緩無力， 視其舌體則碩大異常， 舌苔則白而且 膩。
[辨證]: 此證為水飲挾濕， 上冒清陽， 所謂.因于濕， 首如裹"。
[治法]: 滲利水濕， 健脾化飲
[方藥]: 澤瀉18克， 白朮 10克，
天麻6克
此方共服四劑， 一年之病， 從此漸漸而愈。
其三: 魏x x， 男， 60歲， 河南人。
患頭暈?zāi)垦＃?兼有
耳鳴， 鼻亦發(fā)塞， 嗅覺不靈。 病有數(shù)載，屢治不效， 頗以為苦。切其脈弦， 視其舌則胖大無倫， 苔水滑而白。
【辨證】: 此證心下有飲， 上冒清陽， 是以頭冒目眩; 其耳鳴， 鼻塞， 則為濁陰踞上， 清竅不利之所致。
【治法】:滲利水濕
【方藥】:澤瀉24克， 白朮 12克
此方服一劑而有效。 又服五劑， 則頭暈、 目眩、 耳鳴‧ 鼻等證衰其大半， 轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽行水而收全功。或問: 朱案服澤瀉湯后， 為何汗出? 答曰: 此證為水濕之邪郁遏陽氣而不得伸， 今用澤瀉湯量大而為專， 利水行飲為捷。 葉香巖說:"通陽不在溫， 而在利小便"， 今小便一利， 使水濕邪氣有路可出， 而三焦陽氣同時得通， 故能表里和暢汗出而使病解。澤瀉湯證， 原文過略， 難以掌握辨證要點， 通過五十年實踐觀察， 指出此方之脈‧ 舌特征以推廣澤瀉湯臨床之用。
二， 水寒作咳: 咳嗽， 痰色稀白， 落地成水， 或亮如蛋清，觸舌而涼， 因痰多作咳， 故伴有短氣不欲飲等證， 其脈弦， 舌苔白。
[證候分析]: 水寒之邪射肺， 肺氣失于宣降， 津液不化， 變?yōu)楹道滹嫞?使肺氣受阻， 逆而為咳。 寒飲內(nèi)伏， 陽氣不煦， 故不欲飲。 脈弦苔白， 則知為"水咳"無疑。
[治法]: 溫肺氣， 散水寒
[方藥]:
小青龍湯: 桂枝， 麻黃， 干姜， 細辛， 五味子， 半夏， 炙甘草， 芍藥。
[方義]: 桂枝、 麻黃、 細辛以散寒飲之邪; 干姜溫肺行津，半夏滌痰化飲。 方藥過于辛散， 又恐發(fā)露下焦陽根， 故加五味子斂肺氣以滋腎水; 芍藥滋榮血以防劫陰; 炙甘草補中益氣以和諸藥。
小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方， 張仲景用它治"傷寒表不解， 心下有水氣.， 以及.咳逆倚息不得臥"的寒邪支飲之證。 然而應(yīng)該指出， 此方乃辛烈發(fā)散的峻劑， 用之不當(dāng)則有伐陰動陽之弊， 往往會發(fā)生各種弊端， 反而促使病情加重。
為此， 必須掌握小青龍湯的辨證關(guān)鍵， 應(yīng)當(dāng)抓住以下幾個環(huán)節(jié):
(一) 辨氣色: 小青龍證， 為水寒射肺， 心下內(nèi)伏寒飲。 寒飲為陰邪， 必傷陽氣， 而使心胸之陽不溫， 則榮衛(wèi)之行澀， 不能上華于面， 故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色， 我們稱之為"水色"; 或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈， 互相對稱， 我們稱為"水環(huán)"; 或者， 在患者的頭額‧ 鼻柱‧ 兩頰、 頦下的皮里肉外出現(xiàn)黑斑 (如同婦女妊娠蝶斑)， 我們則稱之謂"水斑"。
以上的水色， 水斑等表現(xiàn)， 對于診斷水寒病證的意義為大。
(二) 辨脈: 小青龍證為寒飲之邪， 故其脈為弦。 弦主飲病; 抑或脈浮緊， 則為表寒里飲俱在之征; 如早寒飲內(nèi)伏， 浸循日久， 其脈則沉， 沉主水病。 必須注意的是凡尺脈遲， 或尺脈微， 抑或兩寸濡弱無力， 是為心腎先虛，"榮氣不足， 血少故也.。 這樣， 就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。
辨舌: 小青龍證為水飲凝滯不化， 肺寒津凝， 故舌苔多見水滑; 舌質(zhì)一般變化不大， 惟陽氣受傷以后， 則呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩， 此時用小青龍湯必須加減化裁， 而不能原方照搬不變。
辨痰涎: 小青龍湯治肺寒金冷， 津凝氣阻之證， 所以， 咳嗽必然多痰， 咯痰較爽， 因系寒性水飲， 故其痰清稀不稠， 形如泡沫， 落地則頃刻化水。 然亦有咳出之痰， 明亮晶瑩，形同雞蛋清狀， 痰冷如涼粉， 觸舌覺涼而為辨也。
辨咳喘: 小青龍證在咳喘方面， 有三種情況， 臨證之時務(wù)須分清。
1‧咳重而喘輕: <傷寒論> 第41 條說: "傷寒‧ 心下有水氣，咳而微喘"， 指出咳嗽為重， 而氣喘反輕;
2‧喘重而咳輕: <金匱‧痰飲咳嗽病篇> 說: "咳逆倚息， 不得臥， 小青龍湯主之"。 是指喘息為重， 而咳嗽為輕。
3‧咳喘皆重: <痰飲咳嗽病篇> 說: "膈上病痰， 滿喘咳吐，發(fā)則寒熱， 背痛腰疼， 目泣自出， 其人振振身潤劇， 必有伏飲。"是說咳與喘同時俱重的病候。盡管本方證的咳喘有重有輕， 在不同階段與時期各有所側(cè)重， 但治療的方法皆以小青龍湯溫寒蠲飲則一。
(六) 辨兼證: 小青龍證為水飲之證， 除咳喘外， 由于水邪變動不居， 而有許多兼證出現(xiàn): 如水寒上犯、 陽氣受阻， 則兼"噎"; 水寒中阻， 胃氣不和， 則兼嘔; 水寒滯下， 膀胱氣化不利， 則兼"少腹?jié)M而小便不利"; 若外寒不解， 太陽氣郁， 則兼"
發(fā)熱"頭痛等證.
根據(jù)以上六個辨證環(huán)節(jié)， 是正確使用小青龍湯的客觀標準。
如果我們把仲景說的"但見一證便是，不必悉具"的精神而用于小青龍湯也是可以參考的。
小青龍湯雖為外解表寒，內(nèi)散水氣，表里兩解之方。然而對于內(nèi)證的寒飲或咳或喘等證亦有療效。由此言之，小青龍湯與
大青龍湯雖皆有表里兩解之功，但服
大青龍湯未有不發(fā)汗者，而小青龍湯則有發(fā)汗與不發(fā)汗之異。這是因為寒飲之證，寒與飲凝，歲月一久，表證已去，小青龍湯對此內(nèi)散寒邪，溫化水飲，而不需達表為汗。
現(xiàn)舉病案兩例， 說明小青龍湯的療效， 并指出過服小青龍湯所產(chǎn)生的弊端。
例一: 有一張姓工人， 年40余， 每次來診， 只是讓我處方“百喘朋”攜藥而去， 而不讓我診治。 以后患者喘的很重， 又讓我開.百喘朋。， 余言何以不服湯藥? 患者云: 服過中藥不下數(shù)百帖， 無效可言。 只有.百喘朋.尚能解燃眉之急， 可暫緩一時。 后經(jīng)說服， 讓我一治。 切其脈弦， 視其舌水， 望其面黧， 辨為寒飲內(nèi)伏， 上射于肺的小青龍湯證。 令其連服兩劑， 咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘湯加干姜， 五味子又服數(shù)劑， 咳喘頑證基本得到控制而不發(fā)。
第二例是治一寒飲作喘患者， 余與小青龍湯兩劑， 服之咳喘頗見效。
患者乃接連不斷地服了十二劑小青龍湯， 感覺頭暈眩瞑， 未幾而發(fā)
鼻衄， 血流不止， 乃到x x醫(yī)院急診。 診治后鼻衄雖停， 因失血過多， 而體疲無力， 心悸氣短， 又延余診治而始得其情。
顯而易見這是由于過服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動血的緣故。
<傷寒論> 對于大青龍湯的禁忌證， 有所論述， 如第38條的"若脈微弱， 汗出惡風(fēng)者， 不可服之。 服之則厥逆， 筋惕肉閏， 此為逆也。然對小青龍湯的禁忌， 不如大青龍那樣說的具體。
對此，余常引以為憾。后讀 (金匱‧痰飲咳嗽病篇) 始發(fā)現(xiàn)仲景對小青龍湯的治療禁忌， 以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證……以及指出相應(yīng)的治療方法， 大有觀其脈證， 知犯何逆， 隨證治之"的意境， 使人讀之為之一快。
現(xiàn)引其文如下:咳逆倚息， 不得臥， 小青龍主之。"青龍湯下已多唾口燥，寸脈沉， 尺脈微， 手足厥逆， 氣從小腹上沖胸咽， 手足痹， 其面翕然熱如醉狀， 因復(fù)下流陰股， 小便難， 時復(fù)冒者， 與茯苓桂枝五味甘草湯， 治其氣沖; 沖氣即低， 而反更咳、 胸滿者， 用桂苓五味甘草湯， 去桂加干姜、 細辛， 以治其咳滿……"個人認為以上記載說明了小青龍湯的禁忌證。 尤在涇對此條也作了很好的注釋。
他說:.青龍湯已， 設(shè)其人下實不虛， 則邪解而病除。 若虛則麻黃‧ 細辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪， 亦易動人沖氣。 沖氣、沖脈之氣也。 沖脈起于下焦， 挾腎脈上行至喉嚨。 多唾口燥， 氣沖胸咽， 面熱如醉， 笞
沖氣上逆之候也。 寸沉尺微， 和足厥而痹者， 厥氣上行而陽氣不治也。
下流陰股， 小便難， 時復(fù)冒者， 沖氣不歸， 而仍上逆也。。這就不難看出， 尤氏認為下虛之火誤用了小青龍湯， 才出現(xiàn)了拔腎根， 動沖氣的種種后果， 其說是符合仲景之精神， 可見小青龍湯對虛火來講是禁忌之方。 因為本方麻桂并用， 又配用細辛則發(fā)散之力為強， 所以， 對年老體弱以及心腎虛衰患者， 切不可猛浪投用， 而避免變生叵測。
曾觀 (臨證指南) 葉香巖有兩張治喘的方子， 一張是用麻黃而不用細辛， 另一張是用細辛而不用麻黃。 葉氏把麻黃‧ 細辛分而用之的理由，也是為了避免發(fā)散太過的緣故吧?
為此余在臨床使用小青龍湯， 一旦病情緩解， 即改用苓桂劑類， 以溫化寒飲為法， 則其療效理想亦無流弊可言。
－－－－－－－－－－－劉渡舟醫(yī)話 --- 水證論(下)
"苓桂劑"， 指的是以苓桂朮甘湯為代表的加減諸方。 它是符合仲景治療痰飲用溫藥之宗旨的。所以在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的干姜‧ 細辛、 五味子， 在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患， 這也是一種不可偏廢之法。
因為干姜‧ 細辛之辛溫可散肺胃水寒之邪， 而五味子入肺， 又可以斂上逆之氣。 一收一散， 則正邪兼顧。
故治寒飲內(nèi)代之證十分恰當(dāng)， 況又有茯苓利水消飲， 桂枝下氣通陽， 白木運化水濕， 甘草顧護正氣， 故視為小青龍湯之姊妹方， 有相得而益彰之效。
因此， 在使用小青龍湯沖鋒陷陣以后， 便使用此方剿撫相兼， 方能有始有終而使治療井然有序。
至于小青龍湯的加減方法， 仲景亦有明訓(xùn)， 恕不一一重復(fù)。根據(jù)個人臨床在此方基礎(chǔ)上加杏仁‧茯苓、
射干等藥， 以治其兼挾之證。然其中值得一提的則是小青龍湯加石膏一法。
小青龍加石膏之方見于 (金匱‧肺痿肺癰咳嗽上氣病篇)，是治療肺脹， 咳而上氣， 煩躁而喘， 脈浮， 心不有水等證。
人皆知大青龍湯中有石膏， 而不知小青龍湯中亦有加石膏之法。
而且， 小青龍湯加石膏的治法， 又和越婢加半夏湯有所不同。
尤在涇注曰:"此亦外邪內(nèi)飲相搏之證， 而挾煩躁， 則挾有熱邪， 麻桂藥中必用石膏， 如大青龍之例也。 叉此條見證， 與上條頗同 (指越婢加半夏湯)， 而心不寒飲， 則非溫藥不能開而去之， 故不用越婢加半夏， 而用小青龍加石膏， 溫、 寒并進， 水熱俱蠲， 于法又為密矣。"
據(jù)此， 余認為凡小青龍證的寒飲內(nèi)伐， 日久若陽郁化熱， 而見煩躁， 或見其它熱象， 如脈滑口渴， 或舌紅苔水， 而又確屬寒飲之證， 此方具有寒熱兼顧之能， 燥而不傷之優(yōu)。
總之， 小青龍湯是一張名方， 其藥味峻厲而發(fā)散力最強， 雖有五味子芍藥之酸收， 亦不可恃之而無恐。 為此， 提出辨證用方的六個環(huán)節(jié)， 做為臨床辨證論治的客觀依據(jù)， 以示臨證之謹慎。
余不敏， 行醫(yī)數(shù)十年， 見用小青龍湯后， 頭痛如劈者有之;心悸汗不止者有之; 氣沖頭面與衄血不止者亦有之。 每嘆此道不易， 為此， 爰就所見以告來者。
四‧ 水逆: 其人小便不利， 口中煩渴， 喜飲水， 水火則吐，吐后又渴， 證名.水逆.。 其脈弦， 舌質(zhì)淡， 苔水滑。
[證候分析]: 此證為水蓄下焦， 膀胱氣化不利， 故小便短少， 口中煩渴而欲飲。 然飲入之水， 旋又停蓄于下， 仍不能上化為津液， 以致水蓄于下而反上犯胃腑， 胃失和降， 所飲之水， 必拒而不受， 因此， 水火則吐， 稱為.水逆"。 此證飲水而渴不解，雖
嘔吐而水飲不除， 洵為水證中之突出者。
[治法]: 通陽化津， 降逆止嘔
[方藥]: 五苓散 (見上)
[方義]: 見上
五‧ 水渴: 患者煩渴能飲， 飲后又渴， 證象"消渴"， 惟小便不利， 舌淡或胖， 苔則水滑而不相同。
[證候分析]: 水蓄膀胱， 津液不化， 故小便不利， 而口渴欲飲。 此證非熱非燥， 實因水聚津凝而不上承所以稱為"水渴"。 觀其脈舌反映， 則辨為水蓄之證而無復(fù)可疑。
六‧ 水悸:.水悸.有上、 中、 下三焦之分。
(一).上焦悸: 患者心下逆滿， 氣上沖胸， 因而心悸不安。脈弦， 或動而中止為結(jié)， 舌質(zhì)淡， 苔水滑。
1.證候分析: 水氣凌心， 自下而上， 始于胃而后及于心，，一陽受窘‧ 怯而作悸。 其脈弦主水飲; 或動而中止為結(jié)， 乃是心陽虛而使心律失常。
2‧治法: 溫補心陽， 利水降沖
3‧方藥: 苓桂朮甘湯
4‧方義: 見上
(二) 中焦悸:
心下‧ 當(dāng)胃之上脘而悸動不安， 以手推按， 則水聲漉漉， 叫"振水音"， 具有診斷意義。 或見心下痞滿等證，脈弦而苔白。
1‧證候分析: 見上
2‧治法: 通陽利水， 健
胃散飲
3‧方藥: 茯苓甘草湯 (茯苓， 桂枝‧ 生姜‧ 炙甘草)
4‧方義: 茯苓利水消飲， 桂枝通陽下氣， 生姜健胃散飲， 炙草和中扶虛。
(三) 下焦悸:
1‧ 證候表現(xiàn): 小便不利、 臍下作悸， 或者氣從臍下上奔于心胸， 使人憋悶呼吸困難， 精神緊張， 而恐怖欲死。 脈弦而舌苔水滑。
2‧證候分析: 水蓄下焦， 則小便不利; 水與氣相搏， 則臍下作悸; 若水氣上沖， 則水氣沖胸; 陰來搏陽， 故心神恐怖， 呼吸困難， 而憋悶難堪。
3‧治法: 利水降沖
4‧方藥: 苓桂棗甘湯: 茯苓、 桂枝， 甘草 (炙)、 大棗， 此方仲景囑用"甘瀾水.煮藥。
5‧方義: 此方即苓桂朮甘湯減白朮加大棗。 原方劑量比苓桂朮甘湯為大。 去白朮者， 恐其壅塞以礙氣機; 加大棗者， 恐茯苓滲利傷津而劫陰; 況大棗又能補脾氣， 亦勢在必用。 用.甘瀾水。煮藥， 在于不助水寒之邪。
七‧ 水痞: 患者小便不利， 口燥而渴， 心下痞滿， 脈來弦而苔水滑。
[證候分析]: 心下痞之病機， 多為脾胃氣機升降失調(diào)所致。本證心下痞， 而小便不利， 兼見口中燥渴， 舌苔水滑等特點， 故可診斷為"水痞"而非其它。
[治法】: 通陽利水， 行氣消痞
[方藥]: 五苓散加生姜‧
枳實。
【方義】: 用五苓散通陽利小便， 以驅(qū)水邪之停; 加枳實、 生姜以消心下之痞氣。按仲景原方為五苓散而不加它藥。余在臨床加枳實‧ 生姜甚效、 錄之以供參考。
八 水瀉: 太便瀉下如水， 而小便反短少不利， 腸鳴而腹不痛， 口渴時欲飲水， 飲后則瀉， 瀉而復(fù)飲， 為本證之特點。 其舌苔水滑， 而脈則弦細。
【證候分析]: 此證水濕內(nèi)盛， 脾不運輸， 以致清濁失判， 而水走大腸。 水谷不別， 津液不化， 清陽不升， 故口渴欲飲， 飲而又瀉。
[治法]: 健脾滲濕， 利水分清
[方藥]: 蒼朮五苓散: 即五苓散原方加一味蒼朮， 以增強利水燥濕之功效。
九、水秘: 據(jù)臨床所見， 大
便秘結(jié)， 數(shù)日一行， 堅如羊屎。
口中干燥， 小便短少不利， 下肢浮腫， 自覺有氣從心下上沖， 則心悸頭暈， 胸滿氣短發(fā)作。舌質(zhì)肥胖淡嫩‧ 苔則水滑‧ 脈弦而沉。
[證候分析]: 此證與"水瀉"在病理上， 乃是一個問題而有兩種證候出現(xiàn)。"水秘"乃水停而不化津液， 腸胃失于潤濡， 故大便秘結(jié)不通。 今觀其主證則是一派"水證"， 所以命名為"水秘"， 而與"水瀉"相對應(yīng)， 因而體現(xiàn)了"兩點論"的辯證思想。
[治法】: 通陽行津， 氣化津則大便出矣。 疏方: 苓桂朮甘湯， 與真武湯兩方交替服用至十?dāng)?shù)劑后則二便通暢，便秘等證迎刃而解。
失利小便， 以實大便之法人多能識， 至于利小便以治便秘之法， 微斯人吾誰與歸。
十、 水厥: 證見心下悸動， 捫之應(yīng)手， 或見心下痞滿， 手足厥冷， 脈來弦， 而舌苔水滑。
[證候分析】: 此證水寒在胃， 與胃氣相搏， 則心下悸動。 若水寒阻遏陽氣不充于四肢， 則見手足厥冷之證， 而名曰"水厥"。
仲景治用茯苓甘草湯， 健胃散飲， 通陽行氣， 每獲良效而不可輕視。
按此證挾有陽虛之機， 待水去飲消之后， 續(xù)以補陽之品實為上策。
十一、 水郁發(fā)熱: (傷寒論) 第28條之桂枝去桂加茯苓白朮湯， 乃是仲景特為治療"水郁發(fā)熱.而設(shè)的。
本病外證有"頭項強痛， 翕翕發(fā)熱無汗.的太陽經(jīng)氣郁而不宣之象， 在內(nèi)則有"心不滿微痛， 小便不利.的水郁氣結(jié)之反映。 從其內(nèi)‧ 外證綜合分析， 產(chǎn)生氣結(jié)陽郁的根源， 在于小便不利一證。 因為小便不利， 則水不行而氣必結(jié)， 氣結(jié)則陽必郁， 以上諸證便可發(fā)生。
所以， 在治療時， 如果抓不住"小便不利"的根本證候， 妄用汗， 下等法必徒勞無功。 然而本條之。翕翕發(fā)熱。與小便不利。同第71條之脈浮、 發(fā)熱‧ 小便不利， 兩證似同實異， 不得混為一談。 第71條五苓散證是由于表邪不解所致， 而本證之發(fā)熱無汗， 卻不標出脈浮， 是因水郁氣結(jié)之故。
另外， 在服藥要求上也不相同:
第71條藥后要求.多飲暖水， 汗出愈， 治在解表;
第28條的藥后， 則要求小便利則愈， 治在去水， 可見一為有表邪， 一為無表邪， 對比分析， 則兩條不同之處， 已昭然若揭。
至于本條之所以有頭項強痛與翕翕發(fā)熱由于水氣郁結(jié)以后， 可使太陽經(jīng)氣因郁不利 (這和外受風(fēng)寒之邪的頭痛發(fā)熱則迥然有別)。
在 (傷寒論) 里證似表的問題， 尚不止此處。
如第 131 條的"
結(jié)胸者， 項亦強"，
又如第 152條的
十棗湯證， 也有頭痛和縶縶汗出， 其實為水邪結(jié)于脅下， 阻礙了氣機升降而使營衛(wèi)運行不利。但是本證的表現(xiàn)， 也確能使人容易發(fā)生解表與攻里的錯誤。
仲景似乎早有預(yù)見， 他在寫法上， 頗具匠心。 他先把服桂枝湯， 或下之"至"仍頭項強痛， 翕翕發(fā)熱， 無汗， 心不滿微痛.一段文字寫在前頭 (難免使讀者發(fā)生困惑不解)， 緊接又寫出小便不利者"正字真言， 方將汗， 下無效的原因和氣郁陽抑的實質(zhì)全盤托出。 此時才使讀者眼光豁然開朗， 自有"柳暗花明又一村"的意境。
桂枝去桂加茯苓白朮湯， 是仲景治療。水郁發(fā)熱。的主方。 清人吳謙不契機理， 輕率地主張去芍而不去桂。 則就造成本方與五苓散證相混，破壞了仲景一方一義， 而有節(jié)外生枝之弊。
本方宗旨， 在于"通陽不在溫， 而在利小便"， 俾水氣不郁，陽氣通暢， 則諸證自解。 最近余治劉x x， 女， 53歲， 患低熱不退， 徘徊于 37‧5C左右， 已兩月余， 兼見胃脘發(fā)滿， 項部構(gòu)急不適。 切其脈弦， 視其舌胖大， 而苔則水滑欲滴， 乃問其小便， 自稱短澀不利， 而有不盡之感。 余結(jié)合第28條精神， 辨為水郁陽抑發(fā)熱之證， 于是不治熱， 而利其水， 用桂枝去桂加茯苓白朮湯 (白芍、 生姜、 炙草、 大棗、 茯苓、 白朮) 共服三劑， 則小便通暢， 低熱等證隨之而解。 古人云:"事實勝于雄辯"， 如果離開了實踐檢驗， 只憑主觀想象而奢談原文的錯誤，鮮有不僨事者， 則豈止"去芍"之一說哉?
所引 <傷寒論> 條文均依宋本。
十二、 苓芍朮甘湯的探索與發(fā)現(xiàn)
<傷寒論> 有苓桂朮甘湯， 而沒有苓芍朮甘湯， 未知諸位讀者意見如何?
但我卻認為如果沒有苓芍朮甘湯而與苓桂朮甘湯相互對應(yīng)， 在治療水證方面， 只有通陽而無和陰， 從仲景一貫體例來看， 則是失于偏頗的。
我們從桂枝湯中的桂枝和芍藥配伍關(guān)系分析具有二分法的意義。
因此在桂枝湯加減法中， 既有去芍藥， 也有去桂枝; 既有加桂枝， 也有加芍藥。這種桂、芍相互對應(yīng)的規(guī)律， 是符合疾病的客觀要求。
所以僅有苓桂朮甘湯， 而缺少苓芍朮甘湯的存在， 似乎遣背了仲景一貫陰陽兼顧的用方特點。 因此， 我刻意求索， 以冀對苓芍朮甘湯而有新的發(fā)現(xiàn)。
一日 對第28條的"桂枝去桂加茯苓白朮湯的分析， 發(fā)現(xiàn)其方藥排列順序是: 芍藥三兩， 甘草二兩 (炙)， 生姜三兩 (切)， 白朮、 茯苓各三兩， 大棗十二枚(擘)。
方后注云:"本云桂枝湯， 今去桂枝加茯苓、 白朮"。
余諦思良久， 觸景生情， 恍然人悟， 真所謂"踏破鐵鞋無覓處， 得來全不費工夫"， 我追求的苓芍朮甘湯， 而正是桂枝去桂加茯苓白朮湯啊!
或云: 既是苓芍木甘湯， 為何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不稱苓芍朮甘湯者， 可能有兩個原因:
(1)仲景為了突出桂芍兩藥 之對應(yīng)， 既有"去芍"， 也有"去桂.， 以見.胸滿"和"心不滿微痛"， 兩證有在上在下之分， 病機不同， 用藥則異， 并且強調(diào)了第28條的必須去桂不能去芍的原則;
(２)仲景惟恐后人在"頭項強痛， 翕翕發(fā)熱"上， 抓住桂枝不放， 糾纏不清， 因此一錘定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮湯"。 然而吳謙等人果不出仲景所料， 仍然要留桂而去芍， 圣人之見不以遠乎? 如果名為苓芍朮甘湯的話，則推波助瀾更不知凡幾矣。
學(xué)而思則生悟， 今苓芍術(shù)甘湯之義已詳， 相互對應(yīng)之事實已備， 可見苓桂朮甘湯旨在通陽而治胸滿心悸; 苓芍朮甘湯旨在和陰利水而治心不滿微痛， 小便不利。
清人唐容川說:"此與五苓散互看自明。 五苓散是太陽之氣不外達， 故用桂枝以宣太陽之氣， 氣達則水自下行， 而小便利矣。此方是太陽之水不下行， 故去桂枝重加苓朮， 以行太陽之水， 水下行則氣自外達， 而頭痛發(fā)熱等證自解散。"我認為唐氏之言， 對芍藥作用猶欠發(fā)揮， 殊不知桂枝去桂加茯苓白朮湯， 如果再加一味附子便是真武湯模式。 可見苓朮必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣， 利小便之作用。 這就看出桂枝走表利于上， 芍藥走里利于下。
上為陽， 下為陰， 正體現(xiàn)仲景桂、 芍對應(yīng)作用在水氣病中而各顯身手， 以盡發(fā)汗利小便之能事也。
結(jié)語: 水陰邪也， 變化多端， 浩浩莫御， 故臨床多見。 本論集傷寒、 金匱之大旨， 取法于仲景， 實參之以己意。 如。水秘.‧"水郁發(fā)熱"等等。
水之氣寒， 病則傷陽犯上， 故有上沖之變: 如上冒清陽而為癇， 上凌于心而成悸; 中犯胃氣而成痞; 下注腸道而為瀉。 故水之所至， 則其氣必寒， 其陽必沮， 則病癥紛呈。
"水證"雖繁， 結(jié)合辨證而言， 其脈則弦， 其舌則水， 其面則黑， 其小便則不利， 如是而已， 則亦何難之有也?
至于水氣腫脹之證，應(yīng)分表‧ 里‧ 陰‧ 陽‧ 寒‧ 熱‧ 虛‧ 實。
對其治法， 邪實者， 則以開鬼門， 潔凈府之法; 正虛者， 則用崇脾溫腎而使陽氣化陰之法。
水腫分清表里: 風(fēng)水、 皮水宜汗; 正水、 石水則宜溫。
然陽水多熱多實， 陰水多寒多虛， 所以， 掌握陰陽表里、 寒熱虛實之情， 則治水之法， 自能做到心中有數(shù)。
五臟之水， 若以其臟的生理病理特點為先導(dǎo)， 細心分析， 則頭頭是道。.病在腑易治， 病在臟難治"， 以經(jīng)言為指導(dǎo)， 以臨床為根據(jù)， 則無往而不利也。
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