婦幼課堂:帶下病古訓(xùn)

作者：鄧高丕 周英 繆江霞


病名溯源

“帶下”一詞有廣義、狹義之分�！督饏T要略心典》云：“帶下者，帶脈之下，古人列經(jīng)脈為病，凡三十六種，皆謂之帶下病，非今人所謂赤白帶下也。”《產(chǎn)寶》及《千金要方》指出帶下三十六疾有：十二瘕、九痛、七害、五傷、三痼�？梢钥闯鰪V義帶下包涵范圍廣泛。而狹義帶下是指婦女陰道內(nèi)流出的一種粘稠滑膩液體，如帶綿綿而下。本文主要論述狹義帶下，其有生理、病理之別。

1生理性帶下《靈樞》說(shuō)：“五谷之津液和合為而膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股�！薄毒霸廊珪�(shū)》說(shuō)：“蓋白帶出于胞中，精之余也。”明確指出液為腎精所化，潤(rùn)滑如膏，流于陰股而為帶下，充養(yǎng)和濡潤(rùn)前陰空竅。王孟英云：“帶下，女子生而即有，津津常潤(rùn)，本非病也�！�

2病理性帶下如帶下量過(guò)多，或色質(zhì)氣味發(fā)生異常，則屬于病理性帶下�！皫�下”名首見(jiàn)于《素問(wèn)》：“任脈為病，……女子帶下瘕聚�！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱帶下為“沃”。漢·張仲景《金匱要略》稱帶下為“下白物”。晉·王叔和《脈經(jīng)》稱帶下為“漏白下赤”，并提出“五崩”之名：“白崩者形如涕，赤崩者形如絳津，黃崩者形如爛瓜，青崩者如藍(lán)色，黑崩者如形羦血也。”晉·《針灸甲乙經(jīng)》稱帶下為“瀝”。隋·巢元方《諸病源候論》首次提出“帶下病”的名稱，指出帶下有青、黃、赤、白、黑五色各候，配屬五臟。宋·《婦人大全良方》指出帶下病生于帶脈，指明了病位。金·劉完素對(duì)帶下之因提出濕熱郁結(jié)沖任。明·戴思恭《證治要訣》已認(rèn)識(shí)到帶下病纏綿難愈、容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。清·《傅青主女科》曰：“夫帶下俱是濕癥。”突出了帶下病的主因。清·《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出若胞宮內(nèi)潰則所下之物雜見(jiàn)五色；若有臟腑敗氣，時(shí)下不止而多者，是危證也。

癥候與辨證

對(duì)帶下病癥候及辨證的論述，歷代諸醫(yī)家所著極為豐富，但多以帶下顏色立論。

1白帶《諸病源候論》曰：“肺臟之色白，帶下白者，肺臟虛損，故帶下而挾白色。”陳自明認(rèn)為：“若傷手太陰肺經(jīng)，形如鼻涕。”《傅青主女科》曰：“婦人有經(jīng)年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也�！�

2黃帶《諸病源候論》曰：“脾臟之色黃，帶下黃者，是脾臟虛損，故帶下而挾黃色。”陳自明認(rèn)為：“若傷足太陰脾經(jīng)，色如爛瓜。”《傅青主女科》曰：“婦人有帶下而色黃者，宛如黃茶濃汁，其氣腥穢，所謂黃帶是也�！�

3赤帶《諸病源候論》曰：“心臟之色赤，帶下赤者，是心臟虛損，故帶下而挾赤色。”陳自明認(rèn)為：“若傷手少陰心經(jīng)，色如紅津。”《傅青主女科》曰：“婦人有帶下而色紅者，似血非血，淋漓不斷，所謂赤帶也�！�

4青帶《諸病源候論》曰：“肝臟之色青，帶下青者，是肝臟虛損，故帶下而挾青也�！标愖悦髡J(rèn)為：“若傷厥陰肝經(jīng)，色如青泥�！薄陡登嘀髋�科》曰：“婦人有帶下而色青者，甚者綠如綠豆汁，稠粘不斷，其氣腥臭，所謂青帶也。”

5黑帶《諸病源候論》曰：“腎臟之色黑，帶下黑者，是腎臟虛損，故帶下而挾黑色�！标愖悦髡J(rèn)為：“若傷足少陰腎經(jīng)，黑如羦血�！薄陡登嘀髋�科》曰：“婦人有帶下而色黑者，甚則如黑豆汁，其氣亦腥，所謂黑帶也�！�

此外，赤白帶指赤白雜下，質(zhì)稠粘膩，氣味腥或臭。五色帶是指帶下稠粘，青黃赤白相兼或二三色夾雜而下，一般都有穢臭，有惡變之虞。

病因病機(jī)

歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為濕為帶下病主因，與脾腎二臟功能失常、任帶二脈失于固約等有極密切的關(guān)系。

1病因《脈經(jīng)》曰：“大風(fēng)邪入少陰，女子漏白下赤�！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“帶下之癥，起于風(fēng)氣寒熱所傷，……或因六yin七情，或因醉飽房勞，或膏粱厚味，或服燥劑所致；脾胃虧損，陽(yáng)氣下陷，或濕痰下注，蘊(yùn)積而成。”《婦科玉尺》曰：“……亦有濕痰流注下焦，或肝腎陰yin之濕，或緣驚恐而木乘土位，濁液下流。或色欲太甚，腎經(jīng)虧損之故。”巢元方強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“勞傷過(guò)度，損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入于胞絡(luò)，搏其血之所以成也�！被蛞颉瓣庩�(yáng)過(guò)度，則傷胞絡(luò)，故風(fēng)邪乘虛而入于胞中，損沖任之經(jīng)，傷太陽(yáng)少陰之血，致令胞絡(luò)之間穢液與血相兼，連帶而下�！�(《諸病源候論》)吳昆在《醫(yī)方考》中曰：“下焦虛損，督任有虧，則中焦氣血乘虛而襲之，陷于帶脈之下，氣病為白，血病為赤，名曰赤白帶下也。”陳自明《婦人大全良方》將帶下之癥與臟腑相聯(lián)系；“婦人帶下，其名有五，因經(jīng)行產(chǎn)后，風(fēng)邪入胞門，傳入臟腑而致之。”劉完素對(duì)帶下之病因有較大的突破，指出：“……故下部任脈濕熱甚者，津液涌溢，而為帶下也�！�(《素問(wèn)玄機(jī)原病式》)以后張子和、李蓇、張潔古、汪石山等均從濕熱立論。朱丹溪《丹溪心法》主濕痰下注，“胃中痰積流下滲入膀胱”。戴思恭認(rèn)為：“赤白帶下皆因七情內(nèi)傷，或下元虛冷�！薄陡登嘀髋�科》曰：“夫帶下俱是濕癥，而以帶名者，在帶脈不能約束而病此患，故以名之。”《婦科玉尺》曰：“帶下之因有四：一因氣虛，……一因胃中濕熱及痰，……一因傷于五臟，……一因風(fēng)寒入于胞門，或中經(jīng)脈，……”《沈氏女科輯要箋正》概括帶下的病因“總不外濕火、相火、陰虛不守三途而已。”至此，對(duì)帶下病病因的認(rèn)識(shí)已逐漸完善，提出了濕、痰、風(fēng)寒、七情、房室勞傷、五臟內(nèi)損及體質(zhì)因素等在致病中的作用。

1.1濕為主因濕為有形之陰邪，其性重濁濡滯，困阻氣機(jī)，帶病多為濕邪所致。其又有內(nèi)外之別。

濕邪外犯，“南方地土卑濕，人稟常弱，故濁帶之癥，十人有九。”(《醫(yī)學(xué)心悟》)因兼感不同，又有寒濕、濕熱、濕毒之別。
濕邪內(nèi)生，《金匱勾玄》云：“帶、漏，俱是胃中痰積流下滲入膀胱。”《赤水玄珠》曰：“雖有赤白之殊，皆濕痰瘀血所致。”《名醫(yī)指掌》曰：“夫帶下者，由濕痰流注于帶脈而下濁液，故曰帶下�！本�指出痰濕內(nèi)生可導(dǎo)致帶下病。

1.2風(fēng)寒勞倦“帶下者，由勞倦過(guò)度，……搏其血之所以成也�！�(《諸病源候論》)《重定嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“推其所自，勞傷過(guò)度�！薄蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“未嫁之女月經(jīng)初下，止而即浴之冷水，或熱而扇或當(dāng)風(fēng)，此室女病帶下之由也。有家之婦，陰陽(yáng)過(guò)多，既傷胞絡(luò)，風(fēng)邪乘虛而入，……故成液而下。”1.3內(nèi)傷七情如《丹溪心法附余》云：“婦人赤白帶下之癥，多是怒氣傷肝，……”又如《婦科玉尺》曰：“……或緣驚恐而木乘土位，濁液下流，……”《傅青主女科》說(shuō)：“婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，……致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間”。1.4體質(zhì)因素“茍乖保養(yǎng)，風(fēng)寒乘虛襲于胞絡(luò)，沖任不能循流，……故成帶下也�！�(《圣濟(jì)總錄》)《濟(jì)陰綱目》曰：“婦人平居，血欲常多，氣欲常少，百疾不生�；驓獗队谘�，氣倍生寒，血不化赤，遂成白帶下�！�

2病機(jī)劉完素從任脈濕熱論；薛己倡脾胃損傷，濕痰下注說(shuō)，繆仲淳主脾虛肝郁；趙養(yǎng)葵主腎虛帶下。《沈氏女科輯要》引王孟英云：“濕熱下注者為實(shí)，精液不守者為虛。”《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》將帶下病機(jī)總結(jié)為六，即“心旌之搖”、“多欲之滑”、“房室之逆”、“濕熱下流”、“虛寒不固”、“脾腎虧陷”�！陡登嘀髋�科》指出系由帶脈之傷，加之“脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”而致。唐容川《血證論》進(jìn)一步指明帶下病機(jī)系由“帶脈受傷，脾不制水”。《沈氏女科輯要箋正》提出帶下有“相火亢盛，疏泄太過(guò)而滲潛心者，又有肝腎陰虛不能固攝之證”，補(bǔ)充了帶下可由陰虛而致之病機(jī)論。

2.1脾虛《醫(yī)學(xué)心悟》云：“帶下之癥……不外脾虛有濕。”薛己認(rèn)為系由“脾胃虧損，陽(yáng)氣下陷”所致(《女科撮要》)。《傅青主女科》曰：“夫白帶乃濕盛而火衰，……是以脾經(jīng)不守，……”《醫(yī)徹》云：“帶為脾虛有濕而氣不能攝�！薄豆P花醫(yī)鏡》云：“帶癥有青黃赤白黑之分，亦不必分屬五臟，總不外乎脾虛有濕而已�！薄堆�證論》云：“若脾土失其沖和，不能制水，帶脈受傷，注于胞中，因發(fā)帶癥�！本�認(rèn)為脾虛濕陷是帶下病的主要發(fā)病機(jī)理。

2.2腎虛李蓇主“陰虛火旺”，趙養(yǎng)葵主“下焦腎氣虛損”�！皨D人患帶下者，病在帶脈也。雖有赤白，總屬腎虛。”(《醫(yī)學(xué)入門丹臺(tái)玉案》)均闡明腎虛是帶下的主要病機(jī)。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“帶由脾腎之虛滑者多”�！杜�科經(jīng)綸》云：“帶下如雞子清者，脾腎虛極也�！薄秼D科玉尺》曰：“……或色欲太甚，腎經(jīng)虧損……皆能成帶下之疾”�！渡蚴吓�科輯要箋正》說(shuō)：“腎家陰虛，相火鼓動(dòng)而為遺濁崩帶之病，本是最多”。

2.3肝失和調(diào)《婦科玉尺》云：“總之婦人多郁，郁則傷肝，肝傷則脾受克，濕土下陷，脾經(jīng)不守，不能輸為營(yíng)血，而白物下流，……。”

2.4血瘀張石頑曰：“赤白帶下，積久不愈，必有瘀血留著于內(nèi)�！薄堆�證論》曰：“帶漏雖是水病，而亦有挾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁�！�2.5沖任督帶損傷《諸病源候論》曰：“任之為病，女子則為帶下。”《太平圣惠方》曰：“夫婦人白帶下者，是勞傷血?dú)�，損動(dòng)沖任之脈，……�！薄陡登嘀髋�科》曰：“帶脈通于任督，任督病而帶脈始病�！�…或行房而放縱，或飲酒而癲狂，雖無(wú)疼痛之苦，而有暗害之害，則其氣不能化經(jīng)水，而反變?yōu)閹б��！薄杜�科�?jīng)綸》：“帶下癥皆任脈虛也�！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“帶下為沖任之癥，……沖任有滑脫之疾，責(zé)在帶脈不能約束�！�

治療

王肯堂認(rèn)為治“帶下久而枯涸者濡之。凡大補(bǔ)氣血，皆所以濡”，“凡脈微、食少，及久病、曾經(jīng)攻下者，俱作虛治，有熱用涼補(bǔ)，無(wú)熱用溫補(bǔ)�！比f(wàn)全《婦人秘科》曰：“帶下之病，婦女多有之。赤者屬熱，兼虛兼火治之；白者屬濕，兼虛兼痰治之�！�…年久不止者，以和脾胃為主，兼升提。帶久不止者，專以補(bǔ)虛為主�！薄陡登嘀髋�科》則以健脾益氣、升陽(yáng)除濕治白帶，清肝利濕治青帶，健脾利濕、瀉腎火治黃帶，瀉火利濕治黑帶，清肝扶脾、養(yǎng)血治血治赤帶。

1寒濕證《金匱勾玄》曰：“主治燥濕為先”。王肯堂曰“熱濕宜涼燥，寒濕宜溫燥�！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：肥人多濕，身黃，脈緩，白帶，升陽(yáng)燥濕湯，四妙固真丸�！�

2濕熱證《素問(wèn)玄機(jī)原病式》主張用辛苦寒藥治之，告誡勿用辛熱藥。張景岳曰：“濕熱下流而為帶濁，脈必滑數(shù)，……宜保陰煎、加味逍遙散，或經(jīng)驗(yàn)豬肚丸亦佳。若熱甚兼淋而赤者，宜龍膽瀉肝湯�！崩钌u提出“孕婦帶下全是濕熱，宜芩術(shù)樗皮丸�！�

3痰濕證朱丹溪認(rèn)為對(duì)痰濕帶下，宜理氣調(diào)中，選用蒼砂導(dǎo)痰丸等治療。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“濕痰流下，滲入膀胱，宜二陳湯加二術(shù)升麻柴胡，或蒼柏樗皮丸。如結(jié)痰白帶淋瀝不止者，先以小胃丹，候郁積開(kāi)，服苓術(shù)芍葵丸�！�

4脾虛證《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》曰：“蓋白帶多屬氣虛，故健脾補(bǔ)氣要法也。宜以補(bǔ)中益氣湯加酸棗仁、茯苓、山藥、黃柏、蒼術(shù)、麥冬之類�！薄秼D科玉尺》曰：“皆當(dāng)壯脾胃升陽(yáng)氣為主，佐以各經(jīng)見(jiàn)證之藥。色青屬肝，小柴胡加山梔、防風(fēng)。濕熱壅滯，小便赤澀，龍膽瀉肝湯。肝血不足，或燥熱風(fēng)熱，六味丸。色赤屬心，小柴胡加山梔、當(dāng)歸。思虛心過(guò)傷，妙香散。色白屬肺，補(bǔ)中益氣湯加山梔。色黃屬脾，六君子湯加山梔、柴胡，不應(yīng)，歸脾湯。色黑屬腎，六味丸。氣血俱虛，八珍湯。氣血下陷，補(bǔ)中益氣湯。濕痰流注，前湯加茯苓、半夏、蒼術(shù)、黃柏。氣虛痰飲下注，四七湯送六味丸。不可拘‘肥人多痰，瘦人多火’，而以燥濕瀉火輕治之�！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“凡帶下，或用升提，如升陽(yáng)調(diào)經(jīng)湯，或用收澀如伏龍肝散、白芷散，然暫止而終不止者，蓋衛(wèi)司開(kāi)合而為榮血之主，脾胃為血海水液之會(huì)，衛(wèi)氣與胃氣俱虛，則血液無(wú)所制約。故古方有用桂枝湯加附子以固衛(wèi)氣者，四君子湯加草果、丁香、木香以燥水健脾者，或用利中湯加陳皮、半夏，或單半夏丸，用芎、歸煎湯下，或補(bǔ)中益氣湯平胃散，皆補(bǔ)胃厚脾，使氣血自循故轍，而不專于收澀以劫奪之也。”《血證論》指明治宜和脾利水，以土制水，而帶病自愈。

5腎虛證

5.1腎陰虛證《婦人秘科》和《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》均指出：“心旌搖，心火不靜而帶下者，先當(dāng)清火，宜朱砂安神丸、清心蓮子飲、直指固精之類主之�！崩钌u主“陰虛火旺”，治宜養(yǎng)陰清熱，選知柏地黃丸類。

5.2腎氣虛證《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“欲事過(guò)度，滑泄不固而帶下者，宜秘元煎、壽脾煎、固陰煎、苓術(shù)菟絲丸、濟(jì)生固精丸、鎖精丸、金鎖思仙丹之類主之�！薄捌⒛I氣虛下陷而多帶者，宜用壽脾煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯之屬。”《醫(yī)方考》曰：“元?dú)馓撊醵鴰�下者，宜壽脾煎、菟絲煎、七福飲、十全大補(bǔ)湯、九龍丸之屬�！�

5.3腎陽(yáng)虛證《濟(jì)陰綱目》曰：“帶下有虛寒帶腥臭者，……久不止，臍腹引陰冷痛者，東垣固真丸。……有寒，加桂附�！薄夺t(yī)方考》指出：若陽(yáng)氣虛寒，脈見(jiàn)微澀，色白清冷，腹痛多寒者，宜加姜、附，或家用韭子丸�！�

6外治法首見(jiàn)于《金匱要略》：“礬石丸：治干血下白物。礬石三分燒透，杏仁一分，共研作蜜丸棗核大，納陰中，日一次�！薄侗静菔斑z》載：“婦人五色帶下，以面作煎餅七個(gè)，安于燒赤黃磚上，以黃瓜蔞傅面上，安布兩重。令患者坐之，令藥氣入腹熏之，當(dāng)有早出如蠶子，不過(guò)三五度瘥�！薄度彘T事親》有“赤白帶下，月水不來(lái)，用蛇床子、白枯礬等分，為末，醋面糊丸彈子大，胭脂為衣，綿裹納入陰戶。如熱極，再換，日一次。。

7用藥宜忌對(duì)于本病的用藥，《儒門事親》有“不可驟用峻熱之劑燥之”之說(shuō)，認(rèn)為：“燥之則內(nèi)水涸……小手不利則足腫面浮漸至不治�！薄杜�科正宗》亦提出“不宜專以溫補(bǔ)燥熱之劑，反助邪火銷灼營(yíng)陰，以致火升水降，凝結(jié)濁物�！本鶑�(qiáng)調(diào)不可過(guò)于溫燥。

調(diào)護(hù)預(yù)防

《通俗婦科論》提出“帶下宜首禁房事”�！毒霸廊珪�(shū)·婦人規(guī)》強(qiáng)調(diào)治療既要服藥，也要節(jié)欲，否則“藥餌之功必不能與情竇爭(zhēng)勝，此帶濁之不易治也。”飲食有節(jié)，勿過(guò)食生冷，勿食厚味以免蘊(yùn)濕生熱，《丹溪心法》提出“必須斷厚味”即是此義，預(yù)后一般良好。但有醫(yī)家認(rèn)為帶下病的危害不可忽視，王叔和《脈經(jīng)》曰：“診婦人漏下赤白不止，脈小虛滑者生，大緊實(shí)數(shù)者死。婦人帶下脈浮，惡寒者，不治。”《證治要訣》指出：“漏帶易復(fù)發(fā)，有帶疾愈后一二月或再發(fā)，半年一發(fā)，先血而后下帶，來(lái)不可遏，停蓄未幾又得傾瀉，此名漏帶，最難治者也。”而對(duì)赤帶、赤白帶、雜色帶更應(yīng)引起足夠重視，早期診斷，積極治療，否則“胞宮內(nèi)潰”，五臟俱虛則后果堪虞。


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