臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):12　維生素B1缺乏病

12.1　前言

維生素B₁缺乏病是由于機(jī)體維生素B₁（又稱硫胺素)不足或缺乏所引起的全身疾患，臨床上習(xí)慣稱本病為腳氣病。該病以多發(fā)性神經(jīng)炎、肌肉萎縮、組織水腫、心臟擴(kuò)大、循環(huán)失調(diào)及胃腸癥狀為主要特征。本病多發(fā)生在以白米為主食的地區(qū)。治療及時(shí)可完全恢復(fù)。

在七世紀(jì)時(shí)，我國(guó)著名的醫(yī)學(xué)家孫思邈著的《千金方》，對(duì)本病的癥狀、臨床類型、防治方法等作過(guò)詳述。認(rèn)識(shí)到本病多發(fā)生于食米地區(qū)，用車前子、防風(fēng)、杏仁、大豆、檳榔等進(jìn)行治療有效。這些中藥中均含有較多的硫胺素。侯祥川撰寫的《我國(guó)古書論腳氣病》，對(duì)我國(guó)古代各家對(duì)硫胺素缺乏所引起的腳氣病的名稱、流行、分類原因、癥狀、預(yù)防、禁忌和治療等進(jìn)行過(guò)綜述。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家有的指出：“久食白米即可發(fā)生腳氣病”；還有的指出：“常食麩皮可免腳氣病的發(fā)生�！睆倪@些精辟的論述中，可見(jiàn)我國(guó)對(duì)硫胺素缺乏病的防治，曾做出過(guò)很大的貢獻(xiàn)。

在歐洲1592年第一個(gè)記錄腳氣病病例的是荷蘭的內(nèi)科醫(yī)生Jacob Bontius。在19世紀(jì)蒸氣機(jī)應(yīng)用于磨米使腳氣病有所蔓延。當(dāng)Takaki（當(dāng)時(shí)是日本海軍醫(yī)學(xué)部的總指揮)用有魚、蔬菜、肉、大麥的大米膳食供給日軍海員，根除了該病，使腳氣病在1882年開(kāi)始被征服。1897年Eijkan用小雞做實(shí)驗(yàn)證實(shí)精米喂養(yǎng)小 雞可引起有相似腳氣病的多發(fā)生性神經(jīng)炎的癥狀，當(dāng)飼以粗米則不發(fā)展該病。在1901年，Grijns推斷在米糖中有一種或多種物質(zhì)能防止腳氣病。1911年Funk從研磨米中獲得了純的抗神經(jīng)炎的因子100mg。在這同時(shí)Smith等認(rèn)為“B族維生素”是對(duì)熱不穩(wěn)定的抗神經(jīng)炎的因子，稱為維生素B₁及對(duì)熱穩(wěn)定的能治療或防止鳥(niǎo)類的多發(fā)性神經(jīng)炎。其后硫胺素的名稱也被提出，并作為官方標(biāo)記的名字�！傲虬匪亍敝�名是從化學(xué)性質(zhì)上講，它有含硫的噻唑環(huán)和聯(lián)結(jié)于有氨基吡啶環(huán)。1936年Willliams確定其化學(xué)構(gòu)造式，并用人工方法合成。

12.2　化學(xué)、生物化學(xué)及病因

12.2.1　化學(xué)

硫胺素及它的活性衍生物硫胺素焦磷酸鹽（Thiaminpyrophphate-TPP)的結(jié)構(gòu)硫胺素拮抗物繪于圖12-1。

硫胺素對(duì)紫外光（大約低于290nm)的降解作用是敏感的。在有水存在下被熱可破壞；在堿性狀況下易破壞，銅離子加快它的破壞，而其它金屬離子則不能。在無(wú)水的情況下，硫胺素?zé)嶂?00℃24小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間無(wú)損失。

硫胺素鹽酸鹽易溶于水，呈酸性。它是被廣泛應(yīng)用的一種硫胺素。此外，還有硫胺素硝酸鹽，不易潮解，常用于強(qiáng)化食品。

圖12－1　硫胺素、硫胺素焦磷酸鹽及硫胺素拮抗物

各種改良的硫胺素衍生物也是可利用的。其中最多的有打開(kāi)噻唑環(huán)及一些是脂溶性的。這些衍生物經(jīng)口給與之后比硫胺素在血中的濃度增加迅速和顯著。如硫胺素丙基二硫化和硫胺四氫化糖基二硫化物在治療乙醇中毒合并硫胺素缺乏，比硫胺素或TPP更為有效。蒜硫胺在抵抗飼以羊齒植物的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中所引起的硫胺素缺乏較硫胺素的作用強(qiáng)。

硫胺素拮抗物常用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性硫胺素缺乏病的研究。

12.2.2　生物化學(xué)

硫胺素的吸收主要在小腸上段，它在腸壁的吸收是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程。健康人吸收的總量在4～8mg之間，增加劑量吸收減少。當(dāng)進(jìn)食時(shí)給與，吸收率減慢，但吸收的數(shù)量不減少。從肌肉注射吸收迅速和完全。

在組織中硫胺素廣泛分布于各種組織。體庫(kù)測(cè)量其量為30mg。每天以1mg轉(zhuǎn)換，在正常人硫胺素缺乏2～3周，其缺乏癥狀尚不能被觀察到。

硫胺素在肝臟中進(jìn)行代謝。從尿中排出，不能被腎小管再吸收，從尿中排出的硫胺素多為游離型。小量的鋅能延緩其排出。在通常情況下，汗中排出量極微；但在熱環(huán)境中，中含有90～150μg·L^-1，所以在熱環(huán)境中工作應(yīng)注意硫胺素的補(bǔ)充。

在身體中硫胺素80%是硫胺素焦磷鹽的形式（TPP)，10%是硫胺素三磷酸鹽的形式（TPP)以及其余的是硫胺素單磷酸鹽（TMP)或是游離的硫胺素。此外，在神經(jīng)生理中它還有獨(dú)特的作用，但其作用還不能明確地解釋。

在每天攝取硫胺素0.5～0.6mg以上，按攝取的比例，尿中排出的是有m.quanxiangyun.cn/jianyan/所升高。有的膳食，每天排出可能高達(dá)0.1mg。代謝產(chǎn)物亦能在尿中發(fā)現(xiàn)。

人乳中分泌的硫胺素的多少取決于授乳者硫胺素的攝取量。

TPP在肝、腎和白細(xì)胞中由于酶的作用，將硫胺素與ATP結(jié)合而形成，TPP又被稱為輔羧化酶（cocarboxylase)。TPP作為輔酶的作用已被完全闡明。在哺乳動(dòng)物中，TPP是對(duì)包括丙酮酸，α-酮戊二酸在內(nèi)的α-酮酸，以及亮氨酸、異亮氨酸、異亮氨酸與纈氨酸的酮基類似物的氧化脫羧作用所需的輔酶。對(duì)磷酸戊糖代謝途徑中的轉(zhuǎn)羥乙醛（transketolase)的功能也是需要的。

TPP或TTP在神經(jīng)生理中的作用，目前雖有不少文獻(xiàn)報(bào)告，但尚屬說(shuō)，實(shí)際上還解釋不清楚。

12.2.3　病因?qū)W

腳氣病發(fā)病率最多是膳食主要成分為研磨米或其它精制的谷類食物。在印度人們膳食中能量的80～90%是由米供給的。要使膳食有適當(dāng)?shù)牧虬匪睾推渌�維生素的供給，膳食中應(yīng)有玉米、豆類及魚等食物。腳氣病曾在遠(yuǎn)東有過(guò)流行，近年已有很大下降。在戰(zhàn)后菲律賓調(diào)查，結(jié)果表明發(fā)病率接近13%；死亡率是132/100000。死亡率最高的是嬰兒患者。

在歐洲腳氣病是罕見(jiàn)的，但與乙醇中毒合并發(fā)生的不少。亞臨床缺乏為數(shù)較多。Brin綜合報(bào)告各國(guó)硫胺素營(yíng)養(yǎng)的近況，見(jiàn)表12-1。

表12－1　在各國(guó)硫胺素的缺乏（1976年資料)

從表可見(jiàn)，處于亞臨床缺乏者是比較多的，約占20%，也是值得注意的。

我國(guó)南方本病發(fā)病率較高。這些地區(qū)也是以大米為主食，且氣候炎熱潮濕。產(chǎn)米區(qū)比產(chǎn)麥和產(chǎn)雜糖的地區(qū)發(fā)病多，其主要原因是米中硫胺素小麥和雜糖中少。加上南方氣候因素，糖食易于變質(zhì)，故可使米中硫胺素更少。故我國(guó)南方地區(qū)腳氣病較多。

引起硫胺素缺乏病的病因如下：

（1)硫胺素?cái)z取不足長(zhǎng)期食用精白米、面。烹調(diào)方法不當(dāng)，特別是煮稀飯為了粘稠和松軟加入少量的堿，破壞了維生素B₁，又如做飯時(shí)去米湯。另外還有偏食。這些都可使硫胺素的攝取不足。此外，還有引起疾病引起進(jìn)食減少，都可造成硫胺素?cái)z取不足。

（2)硫胺素的需要量增加生理狀態(tài)有婦女妊娠、哺乳、兒童生長(zhǎng)發(fā)育、成人劇烈勞動(dòng)等。病理狀態(tài)有代謝率增加的疾病，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，還有一些慢性消耗性疾病。

（3)吸收或利用障礙長(zhǎng)期腹瀉或經(jīng)常服用瀉劑以及胃腸道梗阻均可造成吸收不良。肝、腎疾影響合成TPP，也可造成缺乏。

12.3　病理與病理生理學(xué)

12.3.1　腳氣病的病理與病理生理學(xué)基礎(chǔ)

由于膳食中硫胺素缺乏等病因引起的腳氣病，有下述的病理特征。

（1)神經(jīng)系統(tǒng)尤其是末梢神經(jīng)受損嚴(yán)重，髓鞘退化及色素沉著。重者神經(jīng)軸被破壞。以坐骨神經(jīng)及其分支受累較為常見(jiàn)，并且出現(xiàn)較早。其他，前臂神經(jīng)等亦可累及。

（2)心血管系統(tǒng)心臟擴(kuò)張肥厚，尤以右側(cè)明顯。心肌水腫，其心肌纖維粗硬。血管充血，但組織結(jié)構(gòu)正常。

（3)組織水腫及漿膜腔積液組織水腫多見(jiàn)于下肢。體腔漿液滲出，可見(jiàn)于心包腔、胸腔及腹腔。

（4)肌肉萎縮出現(xiàn)于受累神經(jīng)支配的肌肉。鏡下可見(jiàn)肌纖維橫紋消失、混濁腫脹及脂肪變性。

前已提及硫胺素在腸道經(jīng)粘膜吸收，通過(guò)酶的作用，磷酸化生成TPP，即輔羧化酶。它是丙酮酸氧化脫羧酶系的輔助因子；又是磷酸已糖氧化支路中轉(zhuǎn)羧乙醛酶的輔酶。因此組織中，特別是腦和心肌組織中葡萄糖和丙酮酸代謝必需有硫胺素參加。它的缺乏會(huì)引起腦和心肌組織變性。其機(jī)理是硫胺素缺乏使丙酮酸難于進(jìn)入三羧酸循環(huán)而氧化，多量的丙酮酸滯留于血液中，使周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張、阻力降低、靜脈回流量增加，因而使心臟排出量及心臟工作量均增加。乳酸鹽和丙酮酸鹽使心肌對(duì)氧的利用率降低，使其心臟功能逐漸衰竭。硫胺素至少對(duì)分解乙酰膽堿的膽堿酯有抑制作用。乙酰膽堿能增加腸蠕動(dòng)。硫胺素缺乏時(shí)，膽堿酯酶活性增強(qiáng)，分解乙酰膽堿增多，故腸蠕動(dòng)緩慢、腸壁松弛。乙酰膽堿又是神經(jīng)傳導(dǎo)的介質(zhì)，硫胺素缺乏，膽堿酯酶活性增強(qiáng)，分解介質(zhì)多，也會(huì)影響神經(jīng)的傳導(dǎo)。

菸酸在色氨酸合成的過(guò)程中，也必需有硫胺素的存在。因此，菸酸和硫胺素缺乏往往是同時(shí)存在的。

成年人根據(jù)不同系統(tǒng)癥狀占優(yōu)勢(shì)的情況，腳氣病可分為神經(jīng)型、心臟型、腦型和濕型。嬰兒腳氣病有其特征，又有嬰兒腳氣病之說(shuō)。

12.3.2　與硫胺素缺乏有關(guān)的疾病的研究

硫胺素酶及抗硫胺素化合物的研究，使對(duì)硫胺素缺乏病有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

硫胺素酶：雖然魚是硫胺素較好的來(lái)源，但在吃魚多的泰國(guó)，硫胺素的缺乏病是廣泛存在的。其原因是吃魚的方法所致。他們吃魚方法不煮，加上發(fā)酵，結(jié)果由于硫胺素酶作用替換了硫胺素上的噻唑環(huán)的一半，致導(dǎo)硫胺素失去活性。

硫胺素拮抗物曾在硫胺素缺乏實(shí)驗(yàn)中廣泛應(yīng)用。這些拮抗物如圖12-1所示，有吡啶（代噻唑)硫胺素(pyrithiamin) 和羥基硫胺素（oxythiamin)。前者在噻唑環(huán)的位置上有一個(gè)吡啶環(huán)；后者則在吡啶環(huán)上的氨基被羧基所代替。經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，硫胺素缺乏及兩種硫胺素拮抗物對(duì)機(jī)體的影響列于表12-2。

從表12-2可知，吡啶硫胺素能穿透血腦屏障，進(jìn)入腦組織中，使丙酮酸的氧化和脫酶活性降低而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷。羧基硫胺素導(dǎo)致缺乏動(dòng)物厭食、心臟損傷，心肌組織脫羧酶活性減弱。吡啶硫胺素的作用是抑制硫胺素形成TPP，特別是腦組織中。然而，羧基硫胺素焦磷酸鹽與TPP競(jìng)爭(zhēng)，而成為酶的抑制劑，它在腦組織中作用小，這是由于它不能越過(guò)血腦屏障之故。

用上述兩種拮抗劑做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明：急性硫胺素缺乏，其變化有神經(jīng)軸突出及髓鞘的改變，伴有三羧酸循環(huán)和五碳糖磷酸鹽通路的變化；然而慢性硫胺素胺素缺乏主要是髓鞘質(zhì)退行性改變，以及僅伴有五碳糖道路的變化。

Barchi推斷“在硫胺素缺乏時(shí)神經(jīng)病學(xué)的缺陷，除已知的硫胺素對(duì)中間代謝作為所需的酶的變化外，正如許多研究者提示的，在易受激動(dòng)的膜的功能上，硫胺素的特殊作用是存在的”。Cooper研究了一種敏感的方法來(lái)檢測(cè)用35S標(biāo)記的硫胺素的釋放，其研究顯示出硫胺素在軸膜和雪旺膜上均有存在。他提出TPP可能與轉(zhuǎn)移膜電位的產(chǎn)生有關(guān)系。

表12－2　硫胺素缺乏及硫胺素拮抗物（吡啶硫胺素和羥基硫胺素)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的影響

乙醇中毒合并硫胺素缺乏：一品脫啤酒僅供一個(gè)中等勞動(dòng)人的硫胺素需要量的2%，但烈性酒不含硫胺素。慢性乙醇中毒常損傷胃分泌和發(fā)生厭食。經(jīng)口或胃腸外的乙醇給與將減少硫胺素的吸收，以及慢性乙醇中毒還損害小腸對(duì)硫胺素的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)能。乙醇亦能有損硫胺素的代謝，使肝臟中焦磷酸化酶受抑制和減少TPP的形成。歸納起來(lái)可知乙醇中毒合并腳氣病的病因：一是減少硫胺素的攝取；二是減少硫胺素從腸道的吸收；三是乙醇中毒產(chǎn)生肝硬變，由于肝硬變減少硫胺素儲(chǔ)存；四是抑制是硫胺素到焦磷酸硫胺素的形成。

丙酮酸脫氫酶缺乏癥（pyruvate decasboxylasedeficiency)：1968年Lonsdale描述一個(gè)兒童有小腦運(yùn)動(dòng)失調(diào)的間歇性發(fā)作及血和尿中乳酸、丙酮酸、丙氨酸的升高。還有人研究了相似的病例，用皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)研究丙酮酸氧化，可能是神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的合成酮酸的氧化脫羧作用缺乏。研究者提出小腦組織丙酮酸氧化，可能是神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的合成上有問(wèn)題。

亞急性壞死性的腦脊髓病（Sub-acute necrotisingencephalomyelopathy,SNE)：該病與Wernicke腦病相似，其區(qū)別是SNE通常損傷黑質(zhì)制裁及其底螺旋神經(jīng)節(jié)，而不是乳頭體。然而Wernicke腦病則相反。SNE通常開(kāi)始于2歲之前，有衰弱，運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視覺(jué)障礙、驚厥和周圍神經(jīng)病。血中硫胺素的濃度及在腦組織中TPP的濃度正常的。普通的硫胺素治療是無(wú)效的。在腦組織中從二磷酸硫胺素合成為三磷酸硫胺素的ATP磷酸化轉(zhuǎn)移酶受到抑制。大量的硫胺素治療產(chǎn)生暫時(shí)性的治療作用。

支鏈酮尿或稱槭糖尿病（branched chain ketonurineor maplesyrup urine disease):在1954年Menkes及同事們描述了一個(gè)家庭，前后出生六個(gè)嬰兒中有四個(gè)在第一周死亡。其癥狀有嘔吐、肌肉張力亢進(jìn)以及尿中有奇特的槭糖氣味。支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)和它們的酮酸在尿中出現(xiàn)，同時(shí)血中濃度也增高。其尿中的特殊氣味是這些氨基酸的酮酸和它的羧基衍生物所形成的。支鏈氨基酸的酮酸的正常代謝是氧化脫酸，它是需要TPP參加反應(yīng)，這與丙酮酸及α-酮戊二酸脫羧相似。但治療是困難的。

尸檢發(fā)m.quanxiangyun.cn/wsj/現(xiàn)是髓鞘形成（mylination)有缺陷。在臨床上嬰兒出生時(shí)是正常的，但第一周末有進(jìn)食不良、嘔吐及昏睡。進(jìn)一步有驚厥和肌肉張力增強(qiáng)。治療困難點(diǎn)在于它需要喂養(yǎng)僅含有少量的三種支鏈氨基酸的膳食；這不象苯丙氨酸，它們不能從蛋白質(zhì)水解液中容易地移除。所以制備一種適合的膳食比治療苯丙酮癥更困難。在一些病人中給予很大量的硫胺素（每天100mg),使酶活性增加到適當(dāng)水平以利于支鏈氨基酸的適當(dāng)?shù)臄z入�？梢酝茰y(cè)這是屬于維生素先天代謝的缺陷。還有一些病人給與硫胺素也是沒(méi)有幫助的。

12.4　癥狀

12.4.1　成人腳氣病的癥狀

前驅(qū)癥狀：下肢軟弱無(wú)力，常有沉重感。肌肉酸痛，尤以腓腸肌明顯。常有厭食、體重下降、消化不良和便秘。此外，可有頭痛、失眠、不安、易怒、健忘等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

神經(jīng)系統(tǒng)：常有上行性對(duì)稱性周圍神經(jīng)炎。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙。早期腿酸無(wú)力、下肢沉生。踝及足麻木和有灼痛感。肌肉有明顯的壓痛。其后，下肢癥狀加重，同時(shí)足趾的背屈動(dòng)作受阻。跟腱和膝反射異常，即初期增強(qiáng)，后減弱、終于消失。向上發(fā)展至腿伸、屈肌受累，出現(xiàn)不足和趾下垂。重者手臂肌肉也可同樣受累。感覺(jué)障礙遠(yuǎn)端嚴(yán)重，初期過(guò)敏，繼之痛疼以及觸感消失。病程長(zhǎng)者，有肌肉萎縮，共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)異常步態(tài)。

腦神經(jīng)被侵犯者較為少見(jiàn)，有時(shí)多侵犯迷走神經(jīng)，也有侵犯膈神經(jīng)的。

循環(huán)系統(tǒng)：多有心悸、氣動(dòng)過(guò)速和水腫。有循環(huán)障礙者，可出現(xiàn)端坐呼吸和發(fā)紺。常出現(xiàn)心界擴(kuò)大，以右心明顯，有收縮期雜音，舒張壓多降低。故脈壓增大。心電圖所見(jiàn)有：竇性心動(dòng)過(guò)速。P-R間期縮，Q-T間期延長(zhǎng)，T波雙相或倒置，低電壓。

水腫及漿膜腔積液：水腫為濕型腳氣病最顯著的癥狀。水腫多起于下肢，可遍及全身。漿膜腔積液，可發(fā)生在心包腔、胸腔和腹腔。由于硫胺素缺乏而死亡者，約有60%的人有心包積液。

臨床上以神經(jīng)型為主的稱為干型腳氣病。以水腫和心臟癥狀為主的稱為濕性腳氣病。以急性心臟病變?yōu)橹髡叻Q心臟或稱腳氣性心臟病。心中樞神經(jīng)病為主，并且病程較急，常伴有神經(jīng)腦病綜合征，稱為wernicke"s腦�。╳ernicke"s encephalopathy)。若以心力衰竭為主要癥狀，可伴有膈神經(jīng)和喉反神經(jīng)癱瘓癥狀，進(jìn)展較快，也稱暴發(fā)型。有上述兩種類型以上者，稱為混合型。

按病程急慢程度，有人將成人腳氣病分為以下幾種型。如：

急性腳氣病

急性心臟型腳氣病

wernicke腦病

慢性腳氣病

干性腳氣病

濕性腳氣病

慢性腳氣性心臟病

12.4.2　嬰兒腳氣病的癥狀

多發(fā)生于出生數(shù)月的嬰兒。病情急，發(fā)病突然。誤診時(shí)可死亡�；純撼跗谑秤�不振、嘔吐、興奮、腹痛、便秘、水腫、心跳快、呼吸急促和困難�？傊�，以心血管癥狀占優(yōu)勢(shì)。故人們認(rèn)為嬰兒腳氣病相似于成人的急性心臟型腳氣病。以及有喉的水腫而失音。這些癥狀形成特殊的喉鳴（腳氣病哭聲)。晚期有發(fā)紺，心臟擴(kuò)大，心力衰竭。肺充血及肝瘀血均可發(fā)生。腦充血、腦壓高、強(qiáng)直性痙攣、昏迷而死亡。

癥狀開(kāi)始到死亡約1～2天。治療及時(shí)可迅速好轉(zhuǎn)。嬰兒腳氣病死亡率較高。

死后尸檢，有右心室擴(kuò)大。常有心包腔、胸腔和腹腔積液。也可有水腫或肝、脾充血以及腦和肺的水腫。

嬰兒腳氣病的先天型在遠(yuǎn)東和北美曾有報(bào)告，嬰兒出生幾乎就有致命的青紫癥狀、失音、心動(dòng)過(guò)速和心臟擴(kuò)大。

12.5　診斷及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，鑒別診斷

依靠病史，臨床癥狀和體征，心電圖，X光檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)性硫胺素治療而可做出可靠診斷。

12.5.1　病史

病人居住的地區(qū)是否長(zhǎng)期以稻米為主食，稻米碾磨的程度、食量及有無(wú)偏食。有無(wú)飲酒的歷史和酒量。有無(wú)妨礙吸收和利用的疾病，如慢性消耗疾病、胃腸道疾病、肝膽系統(tǒng)疾病等。病人否存在硫胺素需要量增加的因素，如生長(zhǎng)發(fā)育階段、妊娠、哺乳、發(fā)燒及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

12.5.2　臨床特點(diǎn)

有無(wú)周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)、腓腸肌壓痛、肌肉萎縮、感覺(jué)異常、足垂、跟腱及 膝反射異常。有無(wú)進(jìn)行性上升性水腫。心界擴(kuò)大、心率增加、脈壓加大。能除外其它心臟病的心力衰竭。有無(wú)其它營(yíng)養(yǎng)缺乏的征象。

12.5.3　實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

尿中硫胺素排出量：檢查尿中的硫胺素排出量是常用的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)和診斷的手段。通常用熒光法或微生物法進(jìn)行硫胺素的測(cè)定。具體方法有收全日尿，收4小時(shí)飽和尿及克肌酐尿等。

全日尿硫胺排出量是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和診斷硫胺素缺乏的較好指標(biāo)。但收集24小時(shí)尿煩瑣。全日尿硫胺素排出量在40～100μg為正常。

4h負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，經(jīng)口給與硫胺素5mg，收集4h尿，分析其中硫胺素排出量，<100μg為缺乏。經(jīng)口給與多用于正常人的硫胺素營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)。病人的4h負(fù)荷實(shí)驗(yàn)最好以非經(jīng)口給與，因病人常有吸收不良之故。其具體方法是皮下注射1mg，收集4h尿，<100μg為缺乏。

尿中克肌酸酐硫胺素排出量是較好的方法。既比較準(zhǔn)確，又可省去收集全日尿的麻煩。采用測(cè)空腹尿硫胺素含量對(duì)肌酸酐量的關(guān)系，證明尿中的每克酸酐排出的硫胺素含量與硫胺素?cái)z取量之間有相關(guān)現(xiàn)象。故用尿中每克肌酸酐排出的硫胺素量以評(píng)價(jià)機(jī)體硫胺素的營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表12-3。

血液生化檢查：血液中硫胺素含量的測(cè)定，正常范圍在3.1～9.2μg·100ml-1全血，<3μg·100ml-1全血者為缺乏。因正常范圍較大，不足以表示早期缺乏的情況。且血中含量較穩(wěn)定，僅臨床癥狀顯著時(shí)才降低。故該指標(biāo)很少應(yīng)用。

表12-3 尿中克肌酸酐硫胺素排出量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)μg·g^-1肌酸酐

血液中丙酮酸的測(cè)定：丙酮酸為糖代謝的中間產(chǎn)物，硫胺素缺乏時(shí)，丙酮酸不能氧化而儲(chǔ)留于血液中。正常是為0.77～1.73mg·100ml^-1,缺乏時(shí)>1.73 mg·100ml^-1。用這個(gè)值來(lái)評(píng)定臨床的缺乏意義也不大，因缺乏癥狀顯著時(shí)，血液丙酮酸的能量才增加。故有改用給與葡萄糖與運(yùn)動(dòng)后測(cè)定血液中的丙酮酸含量。正常人在1小時(shí)后，其量達(dá)高峰，3h后回到正常值。而硫胺素缺乏時(shí)，丙酮酸曲線較高，下落緩慢。

紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮酶活性時(shí)（erythrotyte-transketolaseactivity,E-TKA):E-TKA的測(cè)定是評(píng)價(jià)機(jī)體硫胺素營(yíng)養(yǎng)狀況的有效指標(biāo)。它是一種表示機(jī)體硫胺素營(yíng)養(yǎng)狀況是否適當(dāng)?shù)墓δ茉囼?yàn)，可在硫胺素臨床缺乏癥狀出現(xiàn)前進(jìn)行診斷，故稱亞臨床診斷或稱邊緣（maxginal)狀態(tài)的檢查。這種方法始于Brin等，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用，成為常規(guī)的方法。我國(guó)也開(kāi)展對(duì)該方法的改進(jìn)研究和應(yīng)用。結(jié)果表明該方法比采用尿中硫胺素排出量的方法以評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況更為靈敏、準(zhǔn)確。

E-TKA的方法的原理及主要步驟簡(jiǎn)介如下：哺乳動(dòng)物的紅細(xì)胞中，存在著豐富的TK，它需要焦磷酸胺素（TPP)作為輔酶。體內(nèi)的TPP是由攝入的硫胺素經(jīng)磷酸化后形成的。機(jī)體缺乏硫胺素時(shí)，TPP減少、TK變成脫輔基的TK。人為的在體外加入足夠量的TPP到紅細(xì)胞溶血液的試管中，使脫輔基TK進(jìn)入到有活性的TK，比較加與不加TPP、E-TKA的變化情況，可以評(píng)價(jià)機(jī)體硫胺素的營(yíng)養(yǎng)狀況。不同實(shí)驗(yàn)室所用的方法雖有不同，但基本步驟相似。其方法是將溶血液樣品放入含有或不含TPP的緩沖液中，再加入過(guò)量的核糖-5-磷酸鈉鹽，經(jīng)30℃保溫30或60分鐘。測(cè)定被利用的核糖或生成的景天庚糖或已糖的量。凡因加入TPP而引起酶活性增加，稱為TPP效應(yīng)，以%表示。沒(méi)有加TPP，所得到的酶活性為酶的絕對(duì)活性，取決于紅細(xì)胞中可利用的輔酶量。硫胺素缺乏時(shí)可利用的TPP量少，酶絕對(duì)活性低，TPP效應(yīng)%增加。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表12-4。

12.5.4　實(shí)驗(yàn)性治療

給以足夠的硫胺素或B族維生素后，有迅速而明顯的療效，也有助于診斷。

12.5.5　鑒別診斷

有神經(jīng)炎者需要與鉛、砷中毒和白喉等病的癥狀鑒別�；颊哂羞@些疾病的接觸史和感染史。還有其它臨床癥狀可幫助鑒別。有浮腫者需要與腎炎、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良心血來(lái)水腫鑒別。臨床檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)及血漿蛋白的測(cè)定也有助于鑒別。心力衰竭者需要與其它類型的心臟鑒別。試驗(yàn)性的硫胺素治療也助于與其它心臟病相區(qū)別。

表12-4 TPP效應(yīng)%評(píng)價(jià)硫胺素營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)準(zhǔn)

*ICNND美國(guó)防營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合委員會(huì)

12.6　治療

首先，治療造成硫胺素缺乏的原發(fā)疾病誘因，如消化道疾病、糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

12.6.1　腳氣病的治療

飲食：宜用含硫胺素豐富的高蛋白低鹽飲食。蛋白質(zhì)每日100～150g，但碳水化物的量不宜多。

應(yīng)用硫胺素：病情輕的或干型腳氣病，口服硫胺素，一日3次，每次5mg 。

重者肌注或靜注硫胺素一日2次，每次10mg。到病性緩解后，可改為口服，用量同上。

暴發(fā)型：首次靜注硫胺素20mg，其后每4小時(shí)肌注10mg、直到可改為口服，每日10mg。假如嬰兒吃人奶，對(duì)哺乳者應(yīng)給硫胺素治療，每日2次，每日10mg，注射或口服均可。

輔助藥物治療：酵母4～20g或用復(fù)合維生素B。

一般治療：臥床休息以及對(duì)癥治療。

12.6.2　與硫胺素有關(guān)疾病的治療

慢性乙醇中毒神經(jīng)炎：每日口服硫胺素10mg，2～3日內(nèi)就能收到良好療效。

妊娠性神經(jīng)炎：每日口服硫胺素5～10mg。嘔吐時(shí)可注射。

心血管疾�。盒�動(dòng)脈擴(kuò)張而引起的血流量增加。用硫胺素后幾小時(shí)內(nèi)血流速度就可減低，同時(shí)由于循環(huán)改善，氧利用率也增加�？诜�硫胺素每日3次，每次5mg。

多種維生素缺乏：很多膳食不當(dāng)?shù)娜丝梢栽獾綇?fù)合維生素B族中幾種以上成分的缺乏。例如用菸酸治療癩皮病人：當(dāng)癩皮病治療愈后，則又出現(xiàn)顯著的腳氣病癥狀。因此在治療維生素缺乏癥時(shí)，給與幾種維生素B的復(fù)合制劑是必要的。

胃腸疾患：引起吸收量不足的腸道疾病如慢性腹瀉，可給硫胺素以防止硫胺素缺乏癥的發(fā)生。此辦法也同樣適用于小腸切除或有腸瘺的病人。

12.6.3　硫胺素衍生物的應(yīng)用

應(yīng)用最廣泛的是硫胺素的丙基二硫化物（thiamin propyl disulfide,TPD)與硫胺素四氫化糠醛二硫化物（thiamin terahydrofurpuraldisulfide,TTFD)，這些藥物在水中溶解度很低，而且被硫胺素酶分解極微。甚至口服也比硫胺素鹽酸鹽在血、組織與腦脊髓液中產(chǎn)生的硫胺素水平高。酒精中毒患者口服TPD比口服硫胺素鹽酸鹽，在糾正生化與臨床缺乏癥狀的效果更為明顯。對(duì)亞急性壞死性腦脊髓�。–NE)治療的初步報(bào)告指出，TPD與TTFD比硫胺素鹽酸鹽更能升高腦脊液中的硫胺素水平。因SNE的緩解與腦脊液中的硫胺素的高水平有密切關(guān)系。故臨床上用TPD或TTFD來(lái)治療這類病人。

12.7　預(yù)防

注意食物的調(diào)配，不應(yīng)長(zhǎng)期吃精白米、面的食物。最好摻雜吃些粗糧和雜糧。

改善烹調(diào)方法，盡量保存食物中原有的維生素B1得以利用。烹調(diào)時(shí)不加堿，勿棄米湯和菜湯。

治療其它疾病時(shí)，也應(yīng)注意硫胺素的供給。

提高需要量的人們應(yīng)增加硫胺素的供應(yīng)。如生長(zhǎng)發(fā)育旺盛的兒童、妊娠、哺乳、高溫作業(yè)等。

對(duì)不同人群定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查。

12.8　臨床應(yīng)用

硫胺素的主要或唯一的治療價(jià)值在治療和預(yù)防硫胺的缺乏病。開(kāi)始治療時(shí)，劑量可大一點(diǎn)，一旦糾正后，大量使用硫胺素是沒(méi)有必要的。由于硫胺素毒性極微，目前一般用藥劑量有偏大的趨勢(shì)。

除治療和預(yù)防硫胺素缺乏病外，硫胺素可作為各種疾病的輔助治療。

此外，有有報(bào)告硫胺素也可參與造血器官有關(guān)水代謝的調(diào)節(jié)。它還廣泛用于臨床各種神經(jīng)疾患的治療（神經(jīng)官能癥、脊神經(jīng)根炎、精神病等)。

目前靜脈營(yíng)養(yǎng)，大量補(bǔ)充能量時(shí)，也補(bǔ)充一些稱之為“能量合劑”的制劑，其中包含硫胺素。

總之，早期發(fā)現(xiàn)硫胺缺乏，及早治療的效果好。急性暴發(fā)型腳氣病死亡率高達(dá)50%。干性腳氣病已發(fā)生肌肉萎縮者恢復(fù)較難。其它型治病及時(shí)，預(yù)后良好。應(yīng)注意硫胺素的亞臨床缺乏。目前，各國(guó)處于硫胺素亞臨床缺乏者，不乏其人。這對(duì)硫胺素缺乏的預(yù)防有重要意義。

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