黃煌教授臨證病案:20090041嗜酸性膿皰性毛囊炎案

某男，60歲。
初診日期：2009年7月13日。形體中等，臉色暗紅，精神狀態(tài)尚可。
現(xiàn)病史：2009年2月全身散布暗紅色丘疹，頂端可見粟粒膿皰，曾到皮研所求診，診為嗜酸性膿皰性毛囊炎。
刻下：全身皮膚散在陳舊性疤痕，皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹和膿皰等形態(tài)，全身瘙癢，以晨起、傍晚、夜間為甚，影響睡眠。雙下肢行走困難，抬腿乏力，怕熱，多汗，汗出粘稠，大便偏稀，日2-3次，舌暗紅，脈弦滑有力。血壓波動(dòng)，收縮壓130-145mmhg，舒張壓98-110mmHg。
既往史：2005年3月腦干出血昏迷一月，恢復(fù)尚可。另有高血壓病、肺結(jié)核、腳癬史。
黃師處方【1】?
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? （請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

荊芥連翹湯

此處之“大便稀”，大便質(zhì)地確切是什么樣？
稀而粘滯和稀而清是不一樣的。

黃連解毒湯合防風(fēng)通聖散

葛根芩連湯 加  應(yīng)鐘散

大柴胡湯合黃連解毒湯！

葛根芩連湯和桂枝茯苓丸加制大黃

荊芥連翹湯加石膏

黃連解毒湯合桂枝茯苓丸

??我則考慮選用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸治療：柴胡6 黃芩10 制半夏6 黨參10茯苓20肉桂6 生龍骨15 生牡蠣15 制大黃3??丹皮10??炒桃仁10 赤芍10 干姜6 紅棗20
思路和理由如下：1：該患者從2月份出現(xiàn)皮膚有暗紅色丘疹迭經(jīng)醫(yī)治達(dá)5個(gè)多月，見到此類疾患，醫(yī)者的常規(guī)思維應(yīng)該是疏風(fēng)、清熱、涼血、利濕......總以苦寒為事，而治療至7月中旬又來(lái)黃師處轉(zhuǎn)診，則其前期療效之不佳自不待言，而于此時(shí)若再施以苦寒，是否有可能再次陷入僵局？
???????????? 2：而轉(zhuǎn)變思維，還是要回到對(duì)病的“人”的體質(zhì)以及疾病譜的把握上來(lái)，要進(jìn)行通盤考慮的全局式思維，而絕不應(yīng)圍于“見癢止癢”的層次，那樣的話，失敗的機(jī)率要大于成功的機(jī)率。
????????????3：從該患者的既往史來(lái)看，有腦干的出血并昏迷一月之久，有肺結(jié)核、腳癬，還有高血壓而且目前還有波動(dòng)，其皮損瘙癢以晨起和晚上加重而影響睡眠，這種節(jié)律性是否可看作柴胡證“寒熱往來(lái)”的延伸？況其怕熱多汗，是否可以看作是對(duì)溫度的高度敏感以及桂枝證的存在？
?????????? 4：最令人感到迷惑的是脈見弦滑而其大便質(zhì)稀一日達(dá)二、三次之多，粗看之頗有脈證不相對(duì)應(yīng)之感（脈實(shí)而證虛，此時(shí)是舍脈而從證還是舍證而從脈？如何取舍和把握？)但細(xì)思之，既經(jīng)前醫(yī)久治，假如久用苦寒，其大便之稀而次頻是否為苦寒藥物所致？當(dāng)然要排除此點(diǎn)疑惑，則需要對(duì)其前期的用藥情況作一個(gè)較為詳細(xì)的了解方可證實(shí)，但最起碼，這也應(yīng)該作為我們醫(yī)者在臨床的思辯過(guò)程當(dāng)中是要必須注意到的一個(gè)問(wèn)題，否則，你把藥物的一些副作用作為患者機(jī)體的病理反應(yīng)去考慮，就有可能導(dǎo)致對(duì)下一步的治療發(fā)生誤導(dǎo)而陷入敗局。
??????????5：如果上述的推斷成立，那么，其大便情況即可不予考慮，而再來(lái)看其面部暗紅、舌暗紅，全身皮膚又散在陳舊性的疤痕，是否可考慮其為“肌膚甲錯(cuò)”的瘀血之征？再看其雙下肢行走困難，抬腿乏力，結(jié)合其有高血壓及腦出血之病史，不難使人想到其下肢血液循環(huán)不暢的病理，也就自然而然的考慮桂枝茯苓丸的使用。而柴胡加龍骨牡蠣湯作為精神神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)劑，亦可用于高血壓的治療，改善病人的精神狀態(tài)及睡眠，故我考慮將二方合用。
????以上是我對(duì)此病例的一點(diǎn)淺見，是乎否乎，愿質(zhì)之高明，望廣大學(xué)友參與討論！

桂芝茯苓丸必用，合黃芩湯加生薏仁。

防風(fēng)通聖散合桂枝茯苓丸

荊芥連翹湯

白虎湯合葛根苓連湯＼瀉心湯加味

石膏60  知母20  甘草5  淡竹葉10　大黃５　

連翹１５　山藥２０　葛根３０　黃芩１０　

黃連５　　　

黃連解毒湯體質(zhì)
荊芥連翹湯

瀉心湯合桂枝茯苓丸

此病患可診為黃汗，經(jīng)曰：黃汗之為病，兩脛自冷（下肢無(wú)力，抬腿困難)，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已反發(fā)熱者，久久其身必錯(cuò)甲，發(fā)熱不止者，必生惡瘡（丘疹等)。
若身重，汗出已輒輕者，久久必身膶，膶即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身痛重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

汗粘便稀,夾濕也，舌暗脈有力，血熱也。
雙下肢行走困難，抬腿乏力，濕熱痿也。

黃連解毒湯合四妙丸合犀角地黃湯

葛根芩連湯合桂枝茯苓丸加苦參石膏

荊芥連翹湯合桂枝茯苓湯

桂枝湯合桂枝茯苓丸加荊芥連翹紫草。

患者瀉心湯體質(zhì)無(wú)疑。
此類頑固性皮膚病，考慮熱毒伴有陽(yáng)氣已虛，想試試三黃瀉心湯合薏苡附子敗醬散。

黃師處方，僅供參考：
荊芥10克，連翹15克，防風(fēng)10克，柴胡10克，生甘草3克，白芷10克，枳殼10克，桔梗10克，薄荷10克，黃連5克，黃芩10克，黃柏10克，山梔子10克，制大黃10克，生石膏15克，當(dāng)歸10克，川芎10克，白芍10克，生地15克。

一周后復(fù)診：藥后皮膚瘙癢有所好轉(zhuǎn)，但仍日發(fā)作兩三次，每日1-2小時(shí)。睡眠好。血壓平穩(wěn)，舒張壓控制在100以內(nèi)。大便次數(shù)減少，日1-2次。原方柴胡加至20克，
原方加減繼續(xù)服用。
2009年9月7日復(fù)診：全身皮膚瘙癢緩解明顯。血壓130/90mmHg。近半月以來(lái)大便每日2-3次，昨日7次。因考慮腹瀉次數(shù)較多，黃師予以解郁湯加黃芩。
一周后復(fù)診，皮膚瘙癢加重�；颊咦杂X(jué)前方效好。
黃師予前方。
2009年9月28日復(fù)診：因瘙癢一直未發(fā)作而睡眠轉(zhuǎn)佳。小便腥臊味重。鹵菜不能吃，一吃則膚癢、上火。血壓穩(wěn)定，大便通暢，無(wú)腹瀉。
原方續(xù)服。
2009年10月19日復(fù)診：病情控制，皮疹已不明顯，亦不癢。自我感覺(jué)療效很好。

上熱下寒，附子瀉心湯。其中大黃可以活血，因?yàn)橐箷r(shí)加重為瘀血。

免疫性皮膚病

我對(duì)這個(gè)方劑不是很熟悉，繼續(xù)學(xué)習(xí)了