病歷書寫基本規(guī)范示范病歷分析 腎臟內(nèi)科門診記錄

隨訪、復(fù)診記錄

1991-10-30  患者于去年9月11日到11月1日在我院住院確診腎病綜合征，系膜增殖性腎小球腎炎；乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。入院后第6天開始口服潑尼松40mg/d，結(jié)合一般對癥治療，病情改善出院。出院后繼續(xù)口服潑尼松并逐步減量，其減量步驟如下：

1990-9-16起40mg/d  1991-1-10起30mg/d  1991-2-10起20mg/d  1991-3-10起15mg/d

1991-4-10起10mg/d  1991-5-10起5mg/d

出院后當?shù)蒯t(yī)院每1～2月復(fù)查均無浮腫，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血漿白蛋白45g/L左右。

體檢  一般情況尚好，BP15/10kPa，無貧血貌，面部無浮腫，心、肺正常，肝、脾不大，下肢浮腫。

檢驗  尿常規(guī)正常，血紅蛋白140g/L，HBsAg,HBeAg仍陽性，余項陰性。

處理

1.檢驗血漿蛋白、ALT、尿素氮、肌酐含量

2.門診隨訪  

石明

1991-11-3

上周檢驗結(jié)果：血漿白蛋白45g/L，球蛋白23g/L,ALT26U,血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/L(1mg/dl)。

處理

1.停用潑尼松

2.觀察6個月后復(fù)查

石明

1992-4-28

患者自去年11月3日停用潑尼松已半年，浮腫未復(fù)發(fā)，亦無何不適。當?shù)蒯t(yī)院每2月檢查一次，血壓在14.6/9.5kPa與16/10.7kPa之間，尿蛋白均陰性。醫(yī).學(xué).全在線m.quanxiangyun.cn

體檢  BP14.6/9.3kPa，余均正常。

檢驗  尿常規(guī)正常，血紅蛋白140g/L。

處理

1.測定血漿蛋白、ALT、尿素氮、肌酐、Ccr，乙型肝炎抗原、抗體系列

2.門診隨訪

石明

1992-5-2

上周檢驗結(jié)果：血漿蛋白、ALT、血尿素氮及肌酐正常，乙型肝炎抗原抗體系列檢測僅HBsAg(+),余陰性。Ccr68%。

處理  半休3個月，如仍穩(wěn)定，可逐步過渡到全日輕工作

石明

（張本立  顧明君）

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