病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范格式模板病歷分析 結(jié)核病門診記錄

出院小結(jié)

1991-7-2  患者女性，26歲，上海電鍍廠工人，因右側(cè)胸痛、咳嗽3周余、發(fā)熱2周，擬診右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎，于5月26日入院。胸水檢查為淡黃色滲出液，耐酸桿菌陰性。胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。1：1萬(wàn)OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。血沉率40mm/h。住院期內(nèi)抽查胸水2次，痰涂片、集菌、培養(yǎng)3次陰性。經(jīng)用異煙肼300mg/d，利福平450mg/d及鏈霉素0.75g/d治療。目前患者一般情況好，已無(wú)發(fā)熱、胸痛及咳嗽。X線胸片復(fù)查右側(cè)胸腔積液基本吸收。血常規(guī)正常。血沉率24mm/h。今日出院，共住院37天。

出院診斷

1.結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)；

2.慢性胃竇炎；

3.齲病。

囑咐

1.全休兩月。

2.繼續(xù)服用異煙肼、利福平，肌注鏈霉素，1周后停用鏈霉素，繼續(xù)服用異煙肼及利福平6個(gè)月。

3.去消化內(nèi)科門診治慢性胃竇炎；去口腔科門診診治齲病。

4.門診隨訪。

陳文英

復(fù)診、隨訪記錄

1991-7-5  患者右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎，經(jīng)住院治療5周，積液基本吸收，癥狀消退，一般情況好轉(zhuǎn)，出院繼續(xù)抗結(jié)核治療，一般情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，呼吸系癥狀基本消失，但1周來(lái)有耳阻塞感及耳鳴。胃竇炎及齲病已分別經(jīng)消化內(nèi)科及口腔科治療。

體檢  一般情況及心、肺情況同前，耳科情況未見(jiàn)特殊改變。

檢驗(yàn)  血、尿常規(guī)無(wú)異常。

處理

1.立即停用鏈霉素，但異煙肼及利福平仍繼續(xù)服用

2.如有特殊情況，隨時(shí)復(fù)診。

陳文英

1992-2-4    患者出院繼續(xù)抗結(jié)核治療已半年，去年7月初所見(jiàn)耳阻塞感及耳鳴癥狀，停用鏈霉素后一周即消失。目前自覺(jué)情況良好。醫(yī).學(xué).全在線m.quanxiangyun.cn

檢查  血、尿常規(guī)正常，心、肺體檢無(wú)特殊，X線復(fù)查胸腔積液全部吸收。

處理

1.停用抗結(jié)核治療

2.門診隨訪

陳文英

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