病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 結(jié)核病門診記錄

門診記錄（二）

姓名  周志堅(jiān)  性別  男  年齡  24歲           門診號(hào) 910667

初診記錄

1991-6-24  乏力、納差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。

患者自今年3月中旬始覺(jué)全身不適、倦怠、乏力、食欲減退，并有輕度胸部不定位隱痛，近日傍晚及下午覺(jué)微熱，無(wú)盜汗，咳嗽輕，有少量白粘膜，前天起咯痰中帶血絲。偶腹痛，部位不定，無(wú)惡心、嘔吐。

其姊去年曾患肺結(jié)核，已治愈。

體檢  T38.2℃,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。一般情況尚好，結(jié)膜及皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，口、咽無(wú)異常，胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，叩診無(wú)異常，聽(tīng)診無(wú)羅音，但呼氣后輕咳再深吸氣。則右上肺第2～3肋間可聞細(xì)濕羅音。心臟無(wú)特殊。腹平軟，肝、脾未觸及，脊柱、四肢正常。跟、膝反射正常。

檢驗(yàn)  血常規(guī)正常，血沉率32mm/h。糞常規(guī)黃軟，有少數(shù)蛔蟲卵。尿常規(guī)正常。

X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)右上肺有片狀密度較淡、邊緣模糊的炎性滲出性病灶。提示右上肺輕度肺結(jié)核。

結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）1TU（國(guó)際單位）呈強(qiáng)性反應(yīng)。

 痰集菌法找耐酸桿菌結(jié)果陽(yáng)性。

處理         初步診斷

1.靜臥休息           1.滲出性肺結(jié)核，輕度，右上。

2.咳必清25mg3/d。安特諾新（安絡(luò)血）5mg3/d   2.腸道蛔蟲病。

3.鏈霉素0.75×7，注射用水2.0×7 S.1M.

  1/d（療程2月）。異煙肼0.1×100

  S.0.31/d.利福平0.15×100,S.0.6

  1/d（療程6月）

  吡嗪酰胺0.25×100.S.0.5,3/d（療程2月）

4.門診隨訪。

陳文英

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