病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

二、泌尿外科病歷示例

入院記錄

趙大強，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人，現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號。因間歇性無痛性眼觀血尿半月，于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述。

患者于今年2月19日上午無明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多，排尿費力、尿滴瀝3年，但無血尿史。當日下午到××區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血不見好轉(zhuǎn)，次日來我院求治。尿常規(guī)：蛋白+，約細胞30～50/HP，白細胞1～2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時有時無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5×2.5×2.5cm的腫瘤。故收入院。

平素身體健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治療中。否認有慢性傳染病史。生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每日20支。不飲酒。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故，無兄弟姐妹。

體格檢查  體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。全身皮膚色澤正常，無黃染、水腫及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)除左頜下可捫及3個淋巴結(jié)大約0.8×0.7×0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常，五官器無特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波，腹無壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無移動性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情況  雙側(cè)肋脊角對稱，局部無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖發(fā)育正常，無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無分泌物溢出，尿道口無紅腫。雙側(cè) 精索無靜脈曲張，輸精管光滑。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié)，表面不光滑，不活動，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。肛門直腸指診：前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。

檢驗  尿常規(guī)：蛋白+，紅細胞30～50/HP，白細胞2～5/HP。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血，血管紋理清楚，距左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1個，呈菜花樣，蒂部甚短，其余皆正常。

入院病歷

主訴  間歇性無痛性眼觀血尿半月余。

現(xiàn)病史  于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿，呈粉紅色，內(nèi)含血凝塊，但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細胞30～50/HP，白細胞2～5/HP。攝腹部平片未見異常。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時有時無。于1992年3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個，擬診膀胱腫瘤入院。

過去史  平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列 腺肥大癥”，已在治療中，否認有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

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