病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

     叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

     聽診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無心包摩擦
      音。

腹部   視診：腹壁兩岕對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。

    觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動及波動，肝、膽囊、脾、
     腎均未觸及。

     叩診：肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間， 上下全長11cm，脾濁音界位于左第9～
      11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

     聽診：腸蠕動音稍活躍，5～6/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血
      管雜音。

外陰及肛門  外生殖器見泌尿外科情況。肛門：膝胸位7點處有黃豆大小皮瓣一個。未見肛裂、瘺管、皮疹。肛門直腸指診見泌尿處科情況。

脊柱及四肢  脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。各關節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。肌動脈及肱動脈搏動正常，無槍擊音，橈動脈搏動正常。

神經(jīng)系  四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。

膀胱（尿道）鏡檢查記錄

泌尿外科情況

雙側肋脊角對稱，無隆起，無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側輸尿管走向區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側可見環(huán)形手術疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內，不腫大，質地適中，無觸痛。左側附睪正常，右側附睪尾部捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結，表面不光滑、不活動，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長5×寬5.5cm，中央溝消失，無結節(jié) ，表面光滑，無壓痛。

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