病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕，無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。

  呼吸系：自1988年開始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無胸痛、胸悶、咯血史。

  循環(huán)系：無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史。

  消化系：無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。

  血液系：無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系：1990年開始出現(xiàn)夜尿增多2～3/4～5次，排尿費力，尿滴瀝，尿道口無分泌
       物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況。

  神經(jīng)精神系：無頭暈、頭痛、驚厥、意識障礙及精神錯亂史。

  運動系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。

  外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史。

  中毒及藥物等過敏史：無。

個人史  出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今58歲。育二子一女。

家庭史  父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康。

體格檢查

一般情況  體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。

皮膚  色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染。

淋巴結(jié)  左頜下可捫及3個約0.8×0.7×0.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。醫(yī).學(xué).全在線m.quanxiangyun.cn

頭部

  頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。

  眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角
膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無明顯異常。

  耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測正常。

  鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛。

  口腔：口臭輕，唇紅潤，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，
扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。

頸部  雙側(cè)對稱，柔軟，無異常搏動及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居
         中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

胸部  胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角呈90º，胸壁無腫塊及擴張血
         管。雙乳對稱，未見異常。

  肺臟  視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。

     觸診：語音震顫雙側(cè)對稱，無摩擦感。

     叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度3.5cm。

     聽診：呼吸音正常，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，兩肺散在干羅音，無磨擦音及濕羅音。

  心臟  視診：未見心尖搏動，心前區(qū)不隆起。

     觸診：心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性沖動、震顫及摩
      擦感。

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