病歷示范病案書寫規(guī)范泌尿外科病歷

病程記錄

1992-3-10

患者入院已3天，術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備已完成，下午閔主治醫(yī)師巡診意見：據(jù)病史及膀胱鏡檢查，膀胱腫瘤診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備完善，安排下周二上午行膀胱探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況決定膀胱部分切除或單純膀胱腫瘤切除。術(shù)前向家屬說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問題。

關(guān)于前列腺肥大的問題，因患者無明顯排尿困難，亦無尿潴留病史，目前不需手術(shù)治療，繼續(xù)藥物治療為妥。右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)根據(jù)檢查分析，附睪結(jié)核不能除外，但病人無明顯癥狀，又拒絕手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理。

荊州民/江陵客

1992-3-14  術(shù)前小結(jié)

1．患者擬診膀胱腫瘤入院第8天，精神良好，體溫正常；無胸痛、咳嗽。

2．膀胱腫瘤診斷明確，其主要依據(jù)有3點(diǎn)：①有間歇性無痛性眼觀血尿病史；②留晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物。

3．術(shù)前準(zhǔn)備  血常規(guī)，肝、腎功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均屬正常，尿常規(guī)鏡觀血尿仍存在，心電圖提示心室略肥大。已請內(nèi)科會診，協(xié)助處理。

4．治療意見  決定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。前列腺肥大因患者無明顯排尿困難，亦無尿潴留病史，決定繼續(xù)藥物治療。右側(cè)附睪結(jié)節(jié) ，據(jù)結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬、不活動，與附睪尾部界限不清之特點(diǎn)，不能除外附睪結(jié)核的可能性；因患者無自覺癥狀，拒絕手術(shù)切除，故決定暫行抗癆治療，觀察結(jié)節(jié)變化再作處理。

5．與家屬談話  關(guān)于術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問題，均向家屬說明，家屬表示理解，同意手術(shù)。

荊州民/江陵客

1992-3-16  交班記錄

患者男性，62歲，擬診膀胱腫瘤入院第10天，入院來一般情況良好。據(jù)病史和檢查，膀胱腫瘤診斷明確。其主要診斷依據(jù)有以下3點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿半月余；②尿查腫瘤細(xì)胞已3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查；見左側(cè)輸尿管口上方約3cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物。排泄性尿路造影無異常情況。已決定3月18日上午在硬膜外麻醉下進(jìn)行膀胱探查術(shù)，現(xiàn)準(zhǔn)備工作完畢，家屬談話已進(jìn)行。

關(guān)于前列腺肥大和右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)的處理問題見術(shù)前小結(jié)記載。

荊州民/江陵客

1992-3-16  接班記錄

1．病史及檢查  患者出現(xiàn)間歇性無痛性眼觀血尿半月，尿呈粉紅色，內(nèi)有血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、發(fā)冷。既往有夜尿多，排尿費(fèi)力1年，但無血尿情況。體檢：一般情況尚可，左頜下捫及3個0.8×0.7×0.8cm的淋巴結(jié)，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm的結(jié)節(jié) 。肛門直腸指診：前列腺約5×5.5cm大小，表面光滑無結(jié)節(jié) ，中央溝變平，其他無異常發(fā)現(xiàn)。

2．檢驗(yàn)及其他檢查  血常規(guī)，胸透，肝、腎功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性。心電圖提示左心室略肥大，內(nèi)科會診意見：體格檢查及心電圖研究，認(rèn)為患者心功能可耐受手術(shù)，術(shù)前無特殊處理，術(shù)中若出現(xiàn)特殊情況可及時聯(lián)系。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5×2.5×2.5cm的菜花樣新生物。

3．診斷依據(jù)

（1）膀胱腫瘤  主要依據(jù)有以下4點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿；②尿內(nèi)查到腫瘤細(xì)胞；③尿鏡檢紅細(xì)胞30～50/HP；④膀胱鏡檢查時可見距左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.5×2.5×2.5cm的菜花樣新生物。

（2）前列腺肥大  主要根據(jù)病史夜尿增多，排尿費(fèi)力，肛門直腸指診前列腺約5×5.5cm大小，中央溝變平，而明確診斷。

（3）右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié) 不能肯定診斷，但結(jié)節(jié)表面不光滑、高低不平，質(zhì)硬、不活動、與附睪屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除。

（4）治療方案  關(guān)于膀胱腫瘤已決定后天上午在硬膜處麻醉下行膀胱探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)情況決定膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見，見術(shù)前小結(jié)記載。

黃照新/陳大音

手術(shù)記錄

手術(shù)日期  1992-3-18  開始8:30  結(jié)束10::00

術(shù)前診斷  膀胱乳頭狀廇（癌變）

術(shù)后診斷  同上

手術(shù)名稱  膀胱腫瘤切除+恥骨上膀胱造瘺

手 術(shù) 者  閔允宜  薛國寶  黃照新

麻        醉  持續(xù)硬膜外

麻 醉 者  尤秀英

手術(shù)經(jīng)過  平臥位，用碘酊、乙醇消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。取臍下正切口長約12cm，依次切開皮膚、皮下組織，電灼止血后以無菌巾保護(hù)皮膚的切緣。切開腹白線，鈍性牽開兩則腹直肌和錐狀肌，向上推開膀胱頂部的腹膜反褶，顯露膀胱前壁。于前壁縫扎二針牽引線，用空針穿刺抽出尿液，證實(shí)為膀胱后，切開膀胱全層，吸凈膀胱內(nèi)尿液，擴(kuò)大膀胱切口長約6cm，控查膀胱見左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.5×2.5×2.5cm大小、菜花樣腫瘤，蒂長0.5cm，前列腺中葉稍向膀胱內(nèi)突出，其他均無異常。故決定行單純腫瘤切除術(shù)。用福爾馬林溶液涂擦腫瘤表面，以防止瘤細(xì)胞擴(kuò)散，然后用組織鉗提起腫瘤，距瘤體根部1.5cm處用電刀呈棱形切除腫瘤，深達(dá)肌層，切口用5-0號腸線連續(xù)縫合。

檢查膀胱內(nèi)無出血，清點(diǎn)器械、紗布數(shù)量無誤，膀胱內(nèi)置F26號蕈狀引流管一根，自切口正中引出體外。膀胱切口用0號腸線連續(xù)全層縫合，外層用絲線間斷縫合。膀胱前間隙置硅膠負(fù)壓吸引管1根，自切口下方引出體外，腹部切口用絲線按層次間斷縫合至皮膚，手術(shù)終止。

手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意，手術(shù)進(jìn)行時間90min，患者于10:10安返病房。切除的膀胱組織送病理學(xué)檢查。

閔允宜/黃照新

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