糖尿病

　　五、其它誘因

　�。ㄒ�)飲食習(xí)慣　與高碳水化合物飲食無(wú)明顯關(guān)系，而與食物組成相有關(guān)，如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高。由流行病學(xué)分析，高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素。

　�。ǘ�)肥胖　主要與非胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，肥胖是食物的熱量超過機(jī)體的需要所致。過量進(jìn)食可引起高胰島素血癥，而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少，可能誘發(fā)糖尿病。

　　病理

　　胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞核深染，胞漿稀少呈脫顆�，F(xiàn)象。α細(xì)胞相對(duì)增多，胰島內(nèi)毛細(xì)血管旁纖維組織增生，嚴(yán)重的可見廣泛纖維化，血管內(nèi)膜增厚，胰島素依賴型糖尿病人常明顯的胰島病理改變，β細(xì)胞數(shù)量可只有正常的10％，非胰島素依賴型糖尿病人胰島病變較輕，在光學(xué)顯微鏡下約有1／3病例沒有組織學(xué)上肯定病變，在胰島素依賴型糖尿病的早期，約50－70％病例在胰島及周圍可見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，稱為“胰島炎”。

　　約70％糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變，稱為糖尿病性微血管病變。常見于視網(wǎng)膜、腎、心肌、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織�；�本病變是PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下引起微血管基底膜增，此病變具有較高的特異性，糖尿病人的大、中動(dòng)脈、包括腦動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和心表動(dòng)脈。因同樣病變亦可見非糖尿病人，故缺乏特異性。

　　糖尿病性神經(jīng)病變多見于病程較長(zhǎng)和病情控制不良患者，末稍神經(jīng)纖維呈軸變性，繼以節(jié)段性彌漫性脫髓鞘改變，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血血病變，病變有時(shí)累及神經(jīng)根，椎旁交感神經(jīng)節(jié)、脊髓、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)，感染神經(jīng)損害比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害明顯。

　　肝臟脂肪沉著和變性，嚴(yán)重時(shí)呈類似肝硬化改變。心肌由混濁腫脹，變性發(fā)展為彌漫性纖維化。

　　臨床表現(xiàn)

　　早期非胰島素依賴型糖尿病人沒有癥狀，多于健康檢查，普查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資助在中國(guó)東北大慶地區(qū)普查及3年后復(fù)查資料，約80％糖尿病人在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理，椐日本統(tǒng)計(jì)約有25％新診斷的糖尿病人已有腎臟功能改變，提示已非甲期病例。

　　一、胰島素依賴型糖尿病　發(fā)病急、常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦明顯。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸中毒，合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動(dòng)大，經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖，治療較困難，即過去所謂的脆性糖尿病。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解，部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要和僅需要很小劑量胰島紗治療。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年。強(qiáng)化治療可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素治療。

　　二、非胰島素依賴型糖尿病　多尿和多飲較輕，沒有顯著的多食，但疲倦、乏力、體重下降�；颊叨嘁月�性合并癥而就診，如視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼、心力衰竭、腎功衰竭等，更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。

　　三、繼發(fā)性糖尿病　多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。

　　四、慢性合并癥的臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ�)心血管疾病變　糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無(wú)效)，心肌梗死多為無(wú)痛性和頑固性心衰。肢端壞疽。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。

　�。ǘ�)腎臟病變　由于腎小球系和基底增厚，早期腎小球?yàn)V過率和血流量增加，以后即逐漸明顯下降。出現(xiàn)間斷性蛋白尿，發(fā)現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，低蛋白血癥，浮腫，氮質(zhì)血癥和腎功衰竭。正常的腎糖閾為保證血糖不致嚴(yán)重升高，如果血糖經(jīng)常能超過28mmol/L(504mg/dL)則提示必然有永久性或暫時(shí)性腎臟損害，在現(xiàn)在的條件下，進(jìn)行性的腎臟病變是難于逆轉(zhuǎn)的。

　�。ㄈ�)神經(jīng)病變　多見于中年以上患者，約占糖尿病人數(shù)的4-6%，用電生理學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)60％以上的糖尿病人均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床可見周圍神經(jīng)病變（包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng))，脊髓病變，（包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓癆、肌萎縮側(cè)索硬化綜合征；后側(cè)索硬化綜合征、脊髓軟化等)、腦部病變（如腦血管病、腦軟化等)。及時(shí)而有效的治療糖尿病往往對(duì)神經(jīng)病變有良好的影響，但有時(shí)，即使在糖尿病控制比較滿意的情況下，糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡馨l(fā)生和發(fā)展。

　�。ㄋ�)眼部并發(fā)癥　較多見，尤其病程在10年以上者，發(fā)病率超過50％，而且多較嚴(yán)重，如視網(wǎng)膜病變有微血管瘤、出血、滲出、新生血管、機(jī)化物增生，視網(wǎng)膜剝脫和玻璃體出血等。其他包括結(jié)膜的血管改變、虹膜炎、虹膜玫瑰疹、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓、出血性青光眼、白內(nèi)障、一過性屈光異常、視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹等，多呈緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人進(jìn)展迅速，在短期內(nèi)失明。良好的控制糖尿病有延緩眼部合并癥發(fā)生和發(fā)展的可能性。

　�。ㄎ�)其他　因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張，致面色潮經(jīng)。由于小動(dòng)脈和微血管病變，經(jīng)常有皮下出血和瘀斑。供血不良的部位可以出現(xiàn)紫癜和缺血性潰瘍，有劇疼，多見于足部。神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良也可以影響關(guān)節(jié)，即Charcot關(guān)節(jié)，好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)可有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　一、血糖　動(dòng)脈血，微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差別，餐后更明顯，一般以靜脈血為準(zhǔn)。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低，故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15％。測(cè)定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠，空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)。以往采用還原法測(cè)定，由于血中含有不恒定的非葡萄糖性還原物質(zhì)，故測(cè)定結(jié)果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時(shí)可使血葡萄糖濃度下降約0.9mmol/L(17mg/dl)，故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定或制成去蛋白液低溫保存。

　　空腹血糖　若胰島素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖多為正�；蜉p度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以診斷糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。

　　餐后2小時(shí)血糖一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)，如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以診斷糖尿病，如果僅9.5mmol/L(190mg/dl)應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷。

　　二、尿糖　正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L(160mg/dl)但有個(gè)體差異，僅尿糖陽(yáng)性不能確診糖尿病。非胰島素依賴型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰性，故為初步篩選糖尿病，應(yīng)測(cè)餐后3小時(shí)尿糖。如果還原法測(cè)定應(yīng)注意假陽(yáng)性，例如服用水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C等藥物以后。

　　三、糖耐量試驗(yàn)　口服法（CGTT)為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測(cè)空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg),服糖后1，2，3小時(shí)重復(fù)測(cè)血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)意見，任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和／或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果可靠，應(yīng)注意①試驗(yàn)前必須禁食10－16小時(shí)。②試驗(yàn)前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食。③試驗(yàn)應(yīng)在上午7－11時(shí)之間進(jìn)行。④最少試驗(yàn)前8小時(shí)開始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。⑤試驗(yàn)期間盡量安靜休息。⑥禁用影響糖代謝藥物。⑦各種急慢性疾病均有不同程度的影響，判斷測(cè)定結(jié)果時(shí)必須考慮。⑧在服糖后動(dòng)脈血糖比靜脈血糖升高快、恢復(fù)漫，約3小時(shí)后動(dòng)、靜脈血糖逐漸一致，其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl)，附表7－2－4。

表7－2－4 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)

　　靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT)為一種非生理性的檢查方法，故除嚴(yán)重胃腸功能紊亂者外一般不采用，方法：按0.5g/kg劑量配成50％葡萄液在2－4分鐘內(nèi)靜脈注射響畢。如果兩小時(shí)內(nèi)靜脈血糖不能下降到正常范圍則顯示葡萄糖耐量減低。

Glucose tolerance curve for a normal person and one with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM, Type 1 diabetes). The dotted lines indicate the range of glucose concentration expected in a normal individual.

　　四、糖化蛋白測(cè)定　包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱，其意義超過多次連續(xù)血糖測(cè)定。廣泛應(yīng)用于診斷和治療的監(jiān)測(cè)。糖化血紅蛋白顯示3個(gè)月平均血糖情況，糖化血清蛋白顯示3周平均血情況。

　　五、胰島素釋放試驗(yàn)　步驟及注意事項(xiàng)與糖耐量試驗(yàn)相同，目的為了解胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力，胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平低，糖負(fù)荷后反應(yīng)弱，峰值的增大未超過空腹值的2.5倍。非胰島素依賴型糖尿病空腹胰島素水平偏低，正常，甚至偏高，糖負(fù)荷后胰島素峰值超過空腹值的2.5倍，但其出現(xiàn)延遲，多在2小時(shí)以后。其胰島素分泌峰值組成以胰島素原為主，生物活性不高。胰島素釋放試驗(yàn)在確定治療方案時(shí)有指導(dǎo)意義。由于C肽測(cè)定的變異量大，限制其實(shí)際應(yīng)用。

　　六、其他　關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂、血?dú)夥治�、血脲氮、肌酐、尿酸、乳酸、�?微球蛋白、血液流變學(xué)等測(cè)定。

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