診斷及鑒別診斷
根據(jù)病史，各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難，應(yīng)下下列疾病相鑒別。
一、腎性糖尿 系腎糖閾過低所致，特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽性但不伴有高血糖，而且沒有明顯能量代謝障礙或紊亂。約占尿糖陽性者的1％。多為遺傳性基因異常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、某些重金屬（如錫、鎘、鈾等)中毒，及來蘇、硝苯所致腎小管損害時也可以出現(xiàn)糖尿。
二、滋養(yǎng)性糖尿 在少數(shù)“健康人”、甲狀腺功能亢進(jìn)者、肝臟疾病、胃腸短路術(shù)后的病人，在進(jìn)食大量碳水化合物，尤其單糖和雙糖后，由于吸收過快，可能出現(xiàn)短暫的糖尿。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常，半小時和1小時血糖濃度超過正常，但2小時以后血糖正常。
三、其他糖尿 多為先天性異�；蜻M(jìn)食果糖或半乳糖過多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，還原法尿糖試驗(yàn)呈陽性，而葡萄氧化酶法測定則呈陰性。
治療
一、目的 在現(xiàn)在條件下糖尿病基本上是不能根治的，治療的目的為盡可能長的保持無合并癥及相對正常的生活。為此，除爭取使血糖在全部時間內(nèi)維持在正常范圍,并應(yīng)使代謝途徑恢復(fù)正常。病情得到良好控制的基本標(biāo)準(zhǔn)為空腹和餐后血糖正常或接近正常；糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白正常；血脂正常；血液流變學(xué)指標(biāo)正常；沒有急性代謝性合并癥；體重穩(wěn)定。保持較正常的生活和工作能力。
二、一般治療 教育病人正確地認(rèn)識及對待疾病，積極配合治療。早期糖尿病人多沒有明顯的臨床癥狀。故感覺不到治療的迫切性，以致不肯堅(jiān)持治療，但是如果發(fā)生了慢性合并癥將是不可逆性病變，甚至難以控制其發(fā)展，所以要教育病人了解在發(fā)病早期就應(yīng)堅(jiān)持治療的重要意義。
教會病人掌握自我監(jiān)測手段，能正確地調(diào)整飲食和使用藥物。會處理藥物的不良反應(yīng)。如低血糖反應(yīng)等，使病人能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和治療，以爭取較好的予后。
三、飲食控制的 糖尿病人需要和正常人相等的熱量和營養(yǎng)，但是由于糖尿病人有代謝紊亂和機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，需要依靠人為的體外調(diào)節(jié)，故應(yīng)給予恒量飲食和相對恒定的藥物，以保持代謝的正常進(jìn)行和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
�。ㄒ�)總熱量 每日需要總熱量與體重和工作性質(zhì)有關(guān)，（詳見附表7－2－5)但個體差異很大，應(yīng)以保持體重穩(wěn)定于理想范圍，維持正常工作和生活能力為準(zhǔn)，定期檢查，及時調(diào)整。可以參考附表7－2－5。
表7－2－5 糖尿病人食物總熱量（KJ／Kg-d)與體型的關(guān)系
[質(zhì)量指數(shù)（BMI)＝體重（Kg)/身高（M)2]
| 重體力勞動 | 中等體力勞動 | 輕體力勞動 | 臥床休息 | |
| 消瘦（BMI＜20) | 188～209 | 167 | 146 | 83～104 |
| 正常（BMI20～25) | 167 | 146 | 125 | 62～83 |
| 肥胖（BMI＞25) | 146 | 125 | 83～104 | 62 |
附表為男性糖尿病人所需總熱量，女性酌減10％，55歲以上病人由于體力活動減少，總熱量也相應(yīng)減少10－25％。以體重和體力變化趨勢做為最后調(diào)整的主要因素。
�。ǘ�)碳水化合物 應(yīng)占總熱量的65％左右，忌單糖和雙糖，應(yīng)含各種聚糖8－10g/d。吸收過快的碳水化合物血糖峰值出現(xiàn)早期而集中，不利于控制，吸收過慢，尤其糖尿病人胃排空時間延長，將使餐后晚期血糖升高，可以用嗎丁啉或Cisaprid以促進(jìn)胃排空，并使用較長作用的降血糖藥物為宜。如飲食中碳水化合物過低，將減低胰島β細(xì)胞的貯備功能，對病人不利。
（三)蛋白質(zhì) 應(yīng)在體重0.7g/kg/d左右為宜，雖然糖尿病人多呈負(fù)氮平衡，而且經(jīng)常由腎臟丟失蛋白質(zhì)，但如大量增加食物中的蛋白質(zhì)，將損傷腎臟，非常不利。故對早期糖尿病人應(yīng)注意控制食物中的蛋白質(zhì)，甚至在腎丟失大量蛋白質(zhì)時也應(yīng)慎補(bǔ)過量蛋白質(zhì)。應(yīng)以動物蛋白為主，植物蛋白由于氨基酸比例與機(jī)體所需的蛋白質(zhì)不完全相同，故利用不全，廢物的排除出將增加機(jī)體，尤其腎臟的負(fù)擔(dān)，有害無利。
�。ㄋ�)脂肪 總熱量中除碳水化合物和蛋白質(zhì)外，均由脂肪提供，中國人飲食習(xí)慣脂肪量約在0.5kg/kg/d左右，脂肪過多有生酮趨勢。由于機(jī)體代謝紊亂，自身調(diào)節(jié)能力差，故脂肪中應(yīng)含總量25％以上的不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)盡可有減低。
�。ㄎ�)飲食計數(shù)法 以往主張精細(xì)計算食物組成，按碳水化合物和蛋白質(zhì)每g產(chǎn)熱能約為16.7Kj(4.5大卡，脂肪每g產(chǎn)熱約為32.6Kj(9.0大卡)。按食物成份表計算每日食物組成。此方法較科學(xué)，但仍有很多不足處，如富強(qiáng)粉、標(biāo)準(zhǔn)粉均為面粉，但組成差別很大，出產(chǎn)地不同也有差異，同為碳水化合物，魔芋中主要為聚糖，甘蔗中主要為蔗糖，其對糖尿病的影響完全不同。另外，即使患者是科學(xué)工作者，也不可能每天嚴(yán)格計量執(zhí)行。一般按計算基本固定主食量，在相對穩(wěn)定后調(diào)整付食，使付食品種富于變化，滿足生活要求，定期根據(jù)血糖、尿糖變化、體重和工作生活能力進(jìn)行調(diào)整。
許多國家利用當(dāng)?shù)厥称肪幹剖称坊Q表，甜味劑可以用甜菊甙，糖精不易過多。
應(yīng)注意本民族飲食和粗加工食品為宜，可以吃含單糖或雙糖不多但富于果膠的水果，如蘋果、梨等、但不宜過量。
四、口服降血糖藥物�、蛐吞悄虿∪藛渭冿嬍晨刂莆茨苡行У厥寡呛痛x途徑保持正常時可采用口服降血糖藥物，尤其血糖經(jīng)常低于13.9mmol/L(250mg/dl)者。有人主張可以與胰島素治療合用。一種口服降血糖藥物無效或失效時可以試用另外一種，也許會有效�？诜笛撬幬镌诜脭�(shù)月或數(shù)年后因各種原因出現(xiàn)繼發(fā)性失效，應(yīng)換用其他口服降血糖藥物。Ⅱ型糖尿病中，約10－20％對口服降血糖藥物無效，需用胰島素治療。常用口服和血糖藥物有下面兩類：
�。ㄒ�)磺脲類降血糖藥物 系磺在酰脲基化合物，可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島，此外還通過影響胰島外的一些途徑如受體和受體后過程降低血糖。如使用不當(dāng)，則可能死亡于心臟意外和低血糖等。適應(yīng)證①大部份Ⅱ型糖尿��；②體重正�；蚱驼�；③尚保持一定的胰島β細(xì)胞功能。非適應(yīng)證或禁忌證①Ⅰ型糖尿��；②并發(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷等；③嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；④嚴(yán)重肝、腎功能不全、影響藥物動力學(xué)者；⑤妊娠期（有致畸危險和引起胎兒和新生兒低血糖)。副作用有①低血糖反應(yīng)，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時間可長達(dá)1－5天，可致死亡；②繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類藥物仍可能有效；③少數(shù)病人有消化道反應(yīng)和過敏反應(yīng)如皮疹等；④偶有發(fā)生骨髓抑制現(xiàn)象。
常用的口服降血糖藥物有①優(yōu)降糖，特點(diǎn)為作用強(qiáng)，主要影響胰島素分泌的β相。吸收量約40％，血中高峰時限2－4小時，血中平均半減期4.8小時。劑量2.5－15mg/d。②氯磺丙脲（特泌胰)，作用強(qiáng)，低血糖反應(yīng)較多見。由于作用時間長，可能出現(xiàn)積累現(xiàn)象。作用最強(qiáng)時間為8－10小時，血中半衰期為30－36小時，作用持續(xù)時間為22－65小時，在10－14天內(nèi)100％由腎臟排出。劑量250－500mg，每晨1次口服。③糖適平（糖腎平)，現(xiàn)在市場上唯一主要由肝、膽清除的口服降血糖藥物，適用于合并腎臟功能障礙的患者。作用最強(qiáng)時間2－3小時，主要副作用除過敏性皮炎和低血糖外，有致畸危險，故孕婦禁用。因影響緊張和注意力集中，故不能用于汽車司機(jī)等從業(yè)人員。常用劑量為45－90mg/d ，最高可達(dá)120mg/d，分次服用。④達(dá)美康主要作用于胰島素分泌的α相，而且胰島外作用較明顯，抗血凝作用較強(qiáng)。最強(qiáng)作用時間2－6小時，作用持續(xù)時間24小時，主要由腎排出。劑量40－320mg/d，早、午分服。低血糖反應(yīng)較罕見，而且較輕。⑤美吡達(dá)（美尼達(dá))，除對β細(xì)胞作用外，胰島外作用較強(qiáng)。無積累現(xiàn)象，低血糖反應(yīng)較短暫�？梢砸种蒲“迥F(xiàn)象，有溶纖作用。最強(qiáng)作用時間1－2.5小時，在第一天內(nèi)由腎排出97％。副作用除前述外，偶有頭疼、眩暈、乏力等，劑量5－30 mg/d，分1－3次口服。⑥克糖利，除使胰島素分泌量增加外，可以減少胰高血糖素分泌，改善微循環(huán)，減少紅細(xì)胞粘連等，吸收量約95％。副作用同前，可以使體重增加，但低血糖反應(yīng)輕。劑量為12.5-100mg/d ，每晨口服，必要時午餐前加服12.5-37.5mg。
�。ǘ�)雙胍類降血糖藥物 作用機(jī)制不完全清楚，已知可以減少葡萄糖的吸收，促進(jìn)葡萄糖酵解和增強(qiáng)胰島素的作用，由于其副作用（乳酸酸中毒)死亡率高，又不能使葡萄糖代謝途徑恢復(fù)正常，故在有的國家已被禁止使用。國內(nèi)使用的苯乙雙胍（降糖靈)，劑量為25－150mg/d，由肝分解，作用持續(xù)8－12小時。適應(yīng)證：①Ⅱ型糖尿病人，尤其肥胖者；②對Ⅰ型糖尿病人可能有輔助治療作用，非適應(yīng)證或禁忌證：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②合并急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥高滲性昏迷等。③合并缺氧狀態(tài)者，如心力衰竭，肺氣腫、休克等；④合并嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)者。⑤妊娠。副作用：①在老年人和腎功能障礙時易發(fā)生乳酸酸中毒。②消化道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。③部份病長期服用后感倦怠、乏力、體重減輕、頭疼、頭暈等。④心血管死亡率較高。
五、胰島素治療 胰島素按作用時間可分成不同類型（表7－2－6)
胰島素劑量必須個體化， 差異非常懸殊。約每3－5天調(diào)整一次。開始時普通胰島素約20u/d，分三次餐前注射。在腎糖閾較穩(wěn)定的病人可以用餐前尿糖陽性程度估計胰島素劑量，每“＋”約用4u胰島素，以后按療效進(jìn)行調(diào)整。為了防止餐后高血糖，一般每餐前15－45分鐘鐘皮下注射，如果病人胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用長效胰島素或晚10－12時間再增加一次胰島素注射。以保持黎明時血糖維持在正常范圍。
近來使用高純度的單組峰型胰島素和半合成人胰島素以減少抗胰島素抗體，其作用時間較普通胰島素稍提早。改變胰島素肽鏈中氨基酸排列次序制成超速作用的胰島素，可以在進(jìn)餐后再注射。則劑量按進(jìn)餐量靈活掌握。也可以用改變氨基酸排列次序的方法改變胰島素等電點(diǎn)，延遲吸收，即不含附加蛋白的穩(wěn)定的長效胰島。另外國外已有胰島素滴鼻劑型，吸收欠穩(wěn)定。
表7－2－6 幾種胰島素制劑及其作用時間
|
作用類別 |
注射途徑 | 作用時間*（小時) | 注射時間 | |||
| 開始 | 最強(qiáng) | 持續(xù) | ||||
| 速效 | 普通（正規(guī))胰島素
（regular insulin) |
靜脈
皮下 |
即刻
1/2～1 |
1/2
2～4 |
2
6～8 |
按病情需要餐前1/2小時，一日3～4次 |
| 鋅結(jié)晶胰島素
（crystallini zincinsulin) |
靜脈
皮下 |
即刻
1/2～1 |
1/2
4～6 |
2
6～8 |
按病情需要餐前1/2小時，一日3～4次 | |
| 半慢胰島素鋅懸液
（semlentc insalin) |
皮下 | 1～2 | 4～6 | 12～16 | 同上，一日2～3次 | |
| 中效 | 慢胰島素鋅懸液
（lentc insulin) |
皮下 | 2～3 | 8～12 | 18～24 | 早餐（晚餐)前1小時，一日1～2次 |
| 中性魚精蛋白鋅胰島素
（neutral protamine Hagedone,NPH) |
皮下 | 3～4 | 8～12 | 18～24 | 同上 | |
| 長效 | 特慢胰島素鋅懸液
（ultralente insulin) |
皮下 | 5～7 | 16～18 | 30～36 | 早餐或晚餐1小時，一日1次 |
| 魚精蛋白鋅胰島素
（protamine zinc insulin) |
皮下 | 3～4 | 14～20 | 24～36 | 同上 | |
*作用時間僅供參考，因受胰島素吸收、降解等許多因素影響而有變動。
對于難治患者，可以用可調(diào)胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療，有一定效果，持續(xù)人工胰島治療，效果更好，尤其持續(xù)使用3年以上效果更明顯，但費(fèi)用太高，難于開展。
胰島素療法適應(yīng)證①全部Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病人中其他療法控制不良者。③有急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒和非酮癥高滲性昏迷等。④處于嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。⑤合并妊娠。⑥各種原因影響進(jìn)食者，不適應(yīng)證：高胰島素血癥可以促進(jìn)動脈硬化，不宜再使用胰島素治療。副作用①低血糖反應(yīng)。發(fā)作多較急,如昏迷持續(xù)6小時以上可能導(dǎo)致中樞性不可逆性損害。②過敏反應(yīng)，以注射局部疼痛、硬結(jié)、皮疹為主，偶有全身性過敏反應(yīng)如蕁麻疹、紫癜、血清病、局限性浮腫、支氣管痙攣、虛脫、胃腸道反應(yīng)如急性肺水腫。多見于注射含有附加蛋白的制劑時。③注射部痊皮下脂肪營養(yǎng)不良。④胰島素拮抗或胰島素耐藥性糖尿病。耐藥性的定義為每日胰島素需要量超過200u，持續(xù)48小時以上。發(fā)生率為0.1-3.6%。⑤治療矛盾，對部份長期失控的糖尿病人，如在短期內(nèi)達(dá)到強(qiáng)化控制，則多種長程合并癥將在半年吶顯著惡化。
在糖尿病的治療中有兩種現(xiàn)象必須了解即①晨間現(xiàn)象，早晨3－5時以前血糖基本穩(wěn)定，但6－8時無任何誘因血糖升高達(dá)1.1mmol/L(20mg/dL)以上稱為晨間現(xiàn)象，可能與胰島素受體變化有關(guān)。②低血糖后的高血糖，自覺或不自覺的低血糖反應(yīng)及低血糖昏迷，均會引起反應(yīng)性高血糖，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日。低血糖發(fā)生在夜間者又稱Somogyl效應(yīng)。
預(yù)后
早期開始有效治療，預(yù)后良好，死亡原因主要為心血管、腦和腎并發(fā)癥，惡性腫瘤的發(fā)生率也較人群為高，60歲以后發(fā)現(xiàn)的患者預(yù)后較差。
預(yù)防
平日以天然食物和粗加工食物為主，以本民族習(xí)慣飲食為宜。應(yīng)含有適量的聚糖。雖然還沒有充足的依據(jù)證實(shí)大量單糖和雙糖可致糖尿病。但對健康無益是明確的，適當(dāng)?shù)捏w力活動是必要的，定期恰當(dāng)?shù)慕】禉z查，及時發(fā)現(xiàn)，早期正確治療為爭取良好預(yù)后的先決條件。
