診斷及鑒別診斷
診斷本除上述臨床癥狀與有關(guān)體征外，應有二個或更多的甲狀腺功能檢查或試驗加以證實。臨床和實驗室之間有時會發(fā)后矛盾，二者會不完全一致，這可能是多種因素所致，如實驗室誤差，診斷標準的掌握，疾病類型，病程，藥物，兒茶酚胺受體敏感性等。在鑒別診斷方面應注意下面幾種疾病。
一、單純性甲狀腺腫 甲狀腺腫大，但無甲亢癥，各種甲狀腺功能檢查均屬正常范圍。
二、神經(jīng)官能癥 精神神經(jīng)癥候群與甲亢相似，但無甲亢的高代謝癥群，食欲不亢進，雙手平舉呈粗震顫，入睡后脈率正常無甲狀腺腫和眼征，甲狀腺功能檢查正常。
三、其他原因的甲亢 如垂體性甲亢，自身免疫性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎，異原性TSH甲亢等，均可通過相應的特別檢查加以鑒別。
四、其他 消瘦、低熱須與結(jié)核、癌癥等鑒別；腹瀉須與慢性結(jié)腸炎等鑒別；心律失常須與風心病、心肌炎及冠心病等鑒別。單側(cè)突眼須與眼眶內(nèi)腫瘤鑒別。
治療
甲亢有三種標準的治療方法可供選擇：
一、抗甲狀腺藥物 所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制。應作為甲亢的首選治療方法。常用的為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑類中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類與咪唑類的抗甲狀腺藥物的藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶系統(tǒng)，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙碘與酷氨酸的結(jié)合，阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可抑制外周組織中的T4轉(zhuǎn)化為T3。本類藥物口服容易吸收。吸收后分布于全身組織中，并能通過胎盤，在乳汗中的濃度為血液濃度的3倍。藥物主要在骯臟代謝，單劑口服半衰期為1～2小時。約60％藥物在體內(nèi)破壞，其余多以結(jié)合的形式自尿中排泄。肝、腎功能不良者，劑量應酌減。
（一)適應證 ①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童、老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除，術(shù)后復發(fā)，又不適宜于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療；⑦伴突眼癥。
�。ǘ�)劑量及療程 治療的初始階段，劑量應按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分2～3次口服，至癥狀緩解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢復正常是 可減量，每次甲基硫氧嘧喧減50～100mg，他巴唑或甲亢平減5～10mg，每日2～3次。癥狀完全消除，BMR正常時，即可轉(zhuǎn)入最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，至少維持1～3／2年，甚至可延長至2年或2年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現(xiàn)癥狀緩解消失，而突眼反而加重的現(xiàn)象，這可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的結(jié)果，此時可適當加服甲狀腺激素的釋放而儲存于甲狀腺腺泡內(nèi)，從而延緩了抗甲狀腺藥物的顯效。而且停藥后復發(fā)率高。
（三)副作用�、僖话悴涣挤磻�頭痛、關(guān)節(jié)痛、唾液腺腫大、淋巴結(jié)腫大及胃腸道癥狀�？蓪ΠY處理或適當減少用量。過量應用可贊成甲狀腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥后大多可以自愈。②粒細胞減少和粒細胞缺乏，常見于初用藥后1～3月內(nèi)或再次用藥后1～2周，應注意患者服藥期間有無發(fā)熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應立即停藥，作白細胞檢查，一般情況下，應定期檢查白細胞，如白細胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒細胞低于15×109／L（1500／mm3)時應停藥治療，回升后改用其他抗甲狀腺藥物。③藥疹，多為輕型，極少出現(xiàn)嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可用抗組織胺藥治療，必要時停藥或改用其他抗甲狀腺藥物。若發(fā)生剝脫性皮炎，應立即停藥并作相應處理。
治療1～2年后，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素抑制，血循環(huán)中TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續(xù)觀察。治療后復發(fā)的患者，平均多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生，故停藥后應定期復查，特別是血循環(huán)中甲狀腺自身抗體的檢查，必要時可作TRH試驗。
抗甲狀腺藥物作用緩慢，不能迅速控制甲亢的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。因此,在治療初期，可聯(lián)合應用β－阻滯劑心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心動過速、多汗、震顫及精神緊張等癥狀。心得安還適用于甲亢危象和甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療前的準備；對急收性甲亢性肌病也有一定效果。對患有支氣管哮喘，房室傳導阻滯、心動不良和妊娠患者禁用。
在減藥期開始時，可適當加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次，或甲狀腺素50～100μg，每日一次，以穩(wěn)定下丘腦－垂體－甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。
二、放射性131碘治療 甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時放出β和γ射線（其中99％為β射線)，β射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm，故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達到治療的目的。
放射性131碘治療雖然有效，但其困難是準確地計算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復到恰到好處的程度。所給的放射劑量取決于若干的因素：①所給131碘的放射強度；②甲狀腺攝取131碘的強度和劑量；③放射性131碘在腺體內(nèi)停留時間的長短；④甲狀腺大小的估計是否準確；⑤甲狀腺對放射性碘的敏感度，因人而異，且無法測定。
�。ㄒ�)適應證 ①年齡在35歲以上；②甲狀腺次全切除后又復發(fā)的甲亢患者；③對抗甲腺藥物過敏者，或患者不能堅持長期服藥者；④同時患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不宜手術(shù)治療者；⑤功能自主性甲狀腺腺瘤。
�。ǘ�)禁忌證 ①妊娠或哺乳婦女；②年齡在20歲以下者；③有重度肝、腎功能不全者；④周圍血白細胞數(shù)＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒細胞數(shù)＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸潤性突眼癥；⑦除熱結(jié)節(jié)外的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，
（三)劑量和用法 根據(jù)估計的甲狀腺重量，可計算131碘的口服最大劑量，計算方法如下：
131劑碘量（MBq)＝甲狀腺重量（g)×每克甲狀腺組織需要的131I量（MBq/g)／甲狀腺最高攝131碘率（％)式中每克甲狀腺組織需要的131碘量為2.6～3.7MBq(70～100μCi/g)。甲狀腺中度腫大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般給2.96MBq(80μCi/g。下列情況應增量：①甲狀腺較大且硬；②病程長，長期用藥物治療效果不佳者；③有效半衰期短；④年齡大；⑤第一療程效果不理想，第二療程應酌情加量。反之，凡病程短、未經(jīng)藥物治療、年齡小、甲狀腺不大和手術(shù)后復發(fā)者劑量應酌減。按上式計算的輻射吸收劑量約為60～100Gy(6000～10000rad)。
（四)治療副反應 少數(shù)患者在服131碘后1～2周內(nèi)有輕微反應，主要為乏力，頭暈、食欲下降、胃部不適、惡心、皮膚搔癢、甲狀腺局部有脹感和輕微疼痛等，一般數(shù)天后即可消失。服131碘后甲狀腺血管通透性增加，大量甲狀腺素可以進入到血循環(huán)中，以致在最初二周內(nèi)甲亢癥狀可有加重。
�。ㄎ�)治療效果 服藥2～3周，甲亢癥狀逐漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用一般可持續(xù)3～6個月，所以第一療程療效不滿意者，至少要間隔6個月才能進行第二次治療。一次治療的治愈率約為50～80％，總的有效率在90％以上，復發(fā)率1～4％部分患者在治療后2～6個月可發(fā)生一過性甲狀腺功能低下，多數(shù)癥狀較輕，6～9個月內(nèi)可自行緩解，部分病人可發(fā)展為永久性甲減癥。個別患者可誘發(fā)危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥物的防治。浸潤性突眼征于131碘治療后可惡化，但亦有好轉(zhuǎn)的。
三、手術(shù)治療 甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效方法之一，多數(shù)患者可得以根治，且可使自身免疫反應減弱，復發(fā)率較低。
�。ㄒ�)適應證 ①藥物治療效果不好，尤其是用藥時間長達2年以上而無效的患者；②甲狀腺腫大明顯，特別是有結(jié)節(jié)性的或有壓迫癥狀的；③藥物治療后又復發(fā)的甲亢；④有藥物毒性反應，不能堅持用藥的患者。
（二)禁忌證�、偌谞钕倌[大不明顯，癥狀亦較輕者；②甲亢癥狀重而未控制，手術(shù)中或手術(shù)后有發(fā)生危象可能的患者；③甲狀腺次全切除后復發(fā)者；④高度突眼，手術(shù)后有可能加重者；⑤年老體弱，合并有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。
（三)術(shù)前準備 術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手術(shù)前二周應加服復方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，現(xiàn)多用復方碘溶液加心得安做術(shù)前準備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易發(fā)生危象。心得安劑量為10～20mg，每8小時一次口服。
（四)手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口出血，感染、甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，手足搐搦癥，甲狀腺功能低下（約10～15％)與突眼惡化等。
