淋病

【概述】　返回

　　淋病（gonorrhoea)是由淋病奈瑟菌（簡(jiǎn)稱淋球菌)引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染，也可侵犯眼睛、咽部、直腸和盆腔等處以及血行播散性感染。是常見的性傳播疾病之一。

【流行病學(xué)】　返回

　　淋病是一種在世界上廣泛流行的性病。我國解放前，淋病的流行十分嚴(yán)重。解放初期淋病占性病的第二位，到60年代中期，淋病在我國基本消滅。隨著我國的改革開放，80年代淋病又重新傳入我國，從沿海城市向內(nèi)陸城市蔓延。而且每年發(fā)病率增長(zhǎng)很快。淋病在性病的發(fā)病中屬首位。我們基因診斷中心性病專家門診每年接診性病患者20000多人，而淋病占60%左右，男性多于女性。女性多為“小姐”。淋病的發(fā)病有明顯的季節(jié)性。每年在7-10份發(fā)病率最高。12-3份發(fā)病率最低。目前高收入階層發(fā)病下降，普通收入階層發(fā)病率增加，大城市人口感染逐漸下降，中小城市人口感染增加，淋病從城市走向農(nóng)村，農(nóng)村病人增多。

　　淋球菌在世界的流行情況以歐美和非洲一些國家最高，美國1975年發(fā)病率為473/10萬，1988年為300/10萬；烏干達(dá)坎帕拉為10000/10萬。亞洲國家發(fā)病也較驚人，新加坡1980年為630/10萬，秦國1985年為408/10萬。在美國，淋病發(fā)病率在男性中最高，而在婦女中帶菌率最高。性活躍者、青少年、貧民、黑人、受教育較少者、未婚者中發(fā)病率最高，這些人對(duì)淋病起著傳播作用。在美國，自1985年以來，白種人淋病的發(fā)病率已持續(xù)下降，但黑人中無明顯下降或仍有增加。有一些淋病的傳播與妓女的吸毒有關(guān)，婦女或妓女因吸毒后性交易傳播淋病。妓女淋球菌感染率在新加坡和臺(tái)北市陽性培養(yǎng)率為8.5%。在美國科羅拉多州陽性培養(yǎng)率為31%，非洲的Bata地區(qū)陽性培養(yǎng)率為51%。

　　傳染途徑：

　　人是淋球菌的唯一天然宿主，淋病患者是傳播淋病的主要傳染源，淋病主要通過不潔性交而傳染。但也可以通過非性接觸途徑傳播，性接觸傳播是淋病的主要傳染形式，成人淋病幾乎都是通過性交感染。男性與患淋病的女性一次性交后可有25%的感染機(jī)會(huì)，性交次數(shù)增多感染機(jī)會(huì)增加。非性接觸傳播通過污染的衣褲、床上用品、毛巾、浴盆、馬桶等間接感染；新生兒淋菌性眼炎多通過淋病母體產(chǎn)道感染引起的。妊娠婦女患淋病，可以引起羊膜腔內(nèi)感染及胎兒感染，此外還可以通過醫(yī)務(wù)人員的手和器具引起醫(yī)源性感染，輕癥或無癥狀的淋病患者是重要的傳染源。

【病原學(xué)】　返回

　　淋病的病原體是淋病雙球菌，屬奈瑟菌屬。1879年，Neisser首次分離出淋病雙球菌，所以淋病雙球菌又稱為奈瑟雙球菌（Neisseria Gonorrhoeae)。1885年Bamm在凝固血清培養(yǎng)基上培養(yǎng)淋球菌獲得成功。

gonorrhoea bacteria

　　淋球菌的形態(tài)與腦膜炎雙球菌相似，呈園形，卵園形或腎形，常成對(duì)排列，鄰近面扁平或略凹陷，大小為0.6μm×0.8μm，革蘭氏染色陰性，呈粉紅色。美藍(lán)染色呈藍(lán)色。急性期病人淋球菌常見于分泌物白細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)，而慢性期多在白細(xì)胞外。淋球菌的抵抗力較弱，怕干燥，喜歡在潮濕、溫度為35～36℃、含2.5%-5%二氧化碳環(huán)境中生長(zhǎng)。在完全干燥的環(huán)境中只能存活1~2小時(shí),在微濕的衣褲、毛巾、被褥中能生存18-24小時(shí)，而在50℃時(shí)僅存活5分鐘。淋球菌對(duì)常用的殺菌劑抵抗力很弱，1：4000硝酸銀7分鐘可將其殺死，在1%的石碳酸內(nèi)3分鐘死亡。

　　淋球菌的外膜由脂多糖、外膜蛋白及菌毛組成，且有寄生和致病作用。

　　菌毛（Pili)由多肽組成，有抗原性，其終端的氨基酸排列較恒定，而中段及羧基端的氨基酸排列順序常發(fā)生改變而決定不同菌株的菌毛的抗原多樣性。菌毛與淋球菌的粘附性有關(guān)，同時(shí)也有抑制白細(xì)胞吞噬的作用。培養(yǎng)20小時(shí)的菌落，其細(xì)胞表面具有菌毛，具有傳染性。菌落衰老時(shí)菌毛亦消失，接種尿道不產(chǎn)生尿道炎。

　　淋球菌的外膜蛋白至少有三種，其中蛋白I為主蛋白，占外膜蛋白的60%，不同淋球菌的蛋白I的抗原性不同。該抗原性質(zhì)穩(wěn)定，故可以以此制成單克隆抗體對(duì)淋球菌進(jìn)行血清學(xué)分型。它以兩種形式表達(dá)即PIA和PIB。它可在細(xì)胞膜上形成孔道。使水溶性物質(zhì)、其他對(duì)細(xì)菌代謝有重要作用的物質(zhì)及某些抗生素可通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。蛋白Ⅱ與淋球菌同人類上皮細(xì)胞、白細(xì)胞的粘合及細(xì)胞間的粘合有關(guān)，具有熱修飾性。蛋白Ⅲ具有還原修飾性，又稱Rmp，有強(qiáng)免疫原性，與同種其他奈瑟氏菌有交叉反應(yīng)，能阻斷其他抗體的殺菌作用。近年還發(fā)現(xiàn)有鐵調(diào)節(jié)性蛋白稱Frp，在缺鐵時(shí)表達(dá)鐵的受體。 醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com

　　脂多糖為淋球菌重要的表面結(jié)構(gòu)之一，為淋菌的內(nèi)毒素，與粘膜下和體內(nèi)補(bǔ)體協(xié)同引起炎癥反應(yīng)、與淋球菌的毒力、致病性和免疫性有關(guān)�，F(xiàn)已鑒定6種抗原性不同的淋球菌脂多糖。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　正常情況下尿液應(yīng)該是無菌的，由于尿液不斷的沖洗尿道使浸入的微生物很難在泌尿道定居，而淋球菌容易在尿路上寄生，主要是由于淋球菌有菌毛，使得淋球菌對(duì)單層柱狀上皮細(xì)胞和移行上皮細(xì)胞，如前尿道、子宮頸、后尿道、膀胱粘膜敏感，極容易粘附在上述細(xì)胞之上。淋球菌在酸性尿中（pH<5.5)很快殺死，因而膀胱和腎臟不易被感染，而前列腺液含有精胺及鋅，故可受淋球菌感染。

　　尿道及陰道內(nèi)的寄生菌群對(duì)淋球菌的生長(zhǎng)有一定的抑制作用。這些菌群的存在給體內(nèi)提供了一些自然抵抗力。粘膜表面存在有乳鐵蛋白，鐵對(duì)淋球菌的長(zhǎng)生繁殖是必需的，如環(huán)境中鐵的濃度處于低水平時(shí)，則淋球菌的生長(zhǎng)受限。淋球菌對(duì)不同細(xì)胞敏感性不同，對(duì)前尿道粘膜的柱狀上皮細(xì)胞最敏感。因而前尿道最容易被感染，后尿道及膀胱粘膜由移行上皮組成，淋球菌對(duì)其敏感性不及柱狀細(xì)胞，因而被淋球菌感染的機(jī)會(huì)比前尿道差。舟狀窩粘膜由復(fù)層鱗狀細(xì)胞組成，而多層鱗狀上皮細(xì)胞不易被淋球菌所感染。淋球菌借助菌毛，蛋白Ⅱ和IgA分解酶迅速與尿道、宮頸上皮粘合。淋球菌外膜蛋白I轉(zhuǎn)至尿道的上皮細(xì)胞膜，淋球菌即被柱狀上皮細(xì)胞吞蝕，然后轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外粘膜下，通過其內(nèi)毒素脂多糖，補(bǔ)體及IgM的協(xié)同作用，在該處引起炎癥反應(yīng)。30小時(shí)左右開始引起粘膜的廣泛水腫粘連，并有膿性分泌物出現(xiàn)，當(dāng)排尿時(shí)，受粘連的尿道粘膜擴(kuò)張，刺激局部神經(jīng)引起疼痛。由于炎癥反應(yīng)及粘膜糜爛，脫落，形成典型的尿道膿性分泌物。由于炎癥刺激尿道括約肌痙攣收縮，發(fā)生尿頻、尿急。若同時(shí)有粘膜小血管破裂則出現(xiàn)終未血尿。細(xì)菌進(jìn)入尿道腺體及隱窩后亦可由粘膜層侵入粘膜下層，阻塞腺管及窩的開口，造成局部的膿腫。在這個(gè)過程中，機(jī)體局部及全身產(chǎn)生抗體，機(jī)體對(duì)淋球菌的免疫表現(xiàn)在各個(gè)方面，宿主防御淋球菌的免疫主要依賴于IgG和IgM，而IgA也能在粘膜表面起預(yù)防感染作用。患淋球菌尿道炎的男性尿道分泌物常對(duì)感染的淋球菌的抗體反應(yīng)，即為粘膜抗體反應(yīng)。這些抗體除了IgA外還有IgG和IgM，血清抗體反應(yīng)方面，在淋球菌感染后，血清IgG、IgM和IgA水平升高，IgA為分泌性抗體，從粘膜表面進(jìn)入血液，這些抗體對(duì)血清的抗體-補(bǔ)體介導(dǎo)的殺菌作用相當(dāng)重要，它們對(duì)血清敏感菌株所致的淋球菌菌血癥具有保護(hù)作用。一般炎癥不會(huì)擴(kuò)散到全身，若用藥對(duì)癥、足量、局部炎癥會(huì)慢慢消退。炎癥消退后，壞死粘膜修復(fù)，由鱗狀上皮或結(jié)締組織代替。嚴(yán)重或反復(fù)的感染，結(jié)締組織纖維化，可引起尿道狹窄。若不及時(shí)治療，淋球菌可進(jìn)入后尿道或?qū)m頸，向上蔓延引起泌尿生殖道和附近器官的炎癥，如尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎等。嚴(yán)重者可經(jīng)血行散播至全身。淋球菌還可長(zhǎng)時(shí)間潛伏在腺組織深部，成為慢性淋病反復(fù)發(fā)作的原因。這些被感染器官炎癥消退后結(jié)締組織纖維化可引起輸精管、輸卵管狹窄、梗阻，繼發(fā)宮外孕和男性不育。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　淋球菌感染引起的臨床表現(xiàn)取決于感染的程度，機(jī)體的敏感性，細(xì)菌的毒力，感染部位及感染時(shí)間的長(zhǎng)短。同時(shí)和身體的健康狀況，性生活是否過度，酗酒有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，淋病可分為無合并癥淋病與有合并癥淋��；無癥狀與有癥狀淋��；播散性淋病及急性與慢性淋病等。

　　一、無合并癥淋病

　　（一)男性無合并癥淋病

　　急性淋菌性尿道炎（急性淋病)：潛伏期為1-14天，常為2-5天。初起，為急性前尿道炎、尿道口紅腫、發(fā)癢及輕微刺痛，繼而有稀薄粘液流出，引起排尿不適，約2天后，分泌物變得粘稠，尿道口溢膿，膿液呈深黃色或黃綠色，同時(shí)伴有尿道不適癥狀加重，紅腫發(fā)展到整個(gè)陰莖龜頭及部分尿道，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、行動(dòng)不便、夜間陰莖常有痛性勃起。可有腹股溝淋巴結(jié)腫大，紅腫疼痛，亦可化膿。急性癥狀第一周最嚴(yán)重，若不治療，持續(xù)一月左右癥狀逐漸減輕或消失。急性前尿道炎發(fā)病2周后，約有50-70%的患者有淋球菌侵犯后尿道，表現(xiàn)為尿意窘迫、尿頻、急性尿潴留。尿痛特點(diǎn)是排尿終未時(shí)疼痛或疼痛加劇，呈針刺樣，有時(shí)出現(xiàn)會(huì)陰墜痛，可出現(xiàn)終未血尿。病情經(jīng)過1-2周，癥狀逐漸消失。全身癥狀一般較輕，少數(shù)可有發(fā)熱達(dá)38℃左右，全身不適，食欲不振等。

急性淋菌性尿道炎

　　慢性淋菌性尿道炎（慢性淋病)：癥狀持續(xù)2個(gè)月以上稱為慢性淋菌性尿道炎。因?yàn)橹委煵粡氐�，淋球菌可隱伏于尿道體、尿道旁腺、尿道隱窩使病程轉(zhuǎn)為慢性。如患者體質(zhì)虛弱，患貧血、結(jié)核病時(shí)，病情一開始就呈慢性經(jīng)過，多為前、后尿道合并感染，好侵犯尿道球部、膜部及前列腺部。臨床表現(xiàn)尿道常有癢感，排尿時(shí)有灼熱感或輕度刺痛、尿流細(xì)、排尿無力、滴尿。多數(shù)患者于清晨尿道有少量漿液痂封口，若擠壓陰部或陰莖根部常見稀薄粘液溢出。尿液基本清晰，但有淋絲。

　�。ǘ�)女性無合并癥淋病

　　女性原發(fā)性淋球菌感染主要部位為子宮頸，淋球菌能夠附著于有層次鱗狀上皮，用電鏡觀察淋球菌的感染部位是在宮頸的鱗狀—柱狀上皮交界處。淋病性宮頸炎患者早期常無自覺癥狀，因而，潛伏期難以確定。宮頸充血，觸痛，膿性分泌物的增多，常有外陰刺癢和燒灼感，偶有下腹痛及腰痛。這些非典型的癥狀使患者往往不去就診治療，因而成為主要的傳染源；淋菌性尿道炎常于性交后2-5天發(fā)生，尿道口充血，有觸痛及膿性分泌物，有輕度尿頻、尿急、尿痛，排尿時(shí)有燒灼感，按壓尿道有膿性分泌物；淋菌性前庭大腺炎常為單側(cè)，在腺體開口處紅腫，劇痛，嚴(yán)重時(shí)可形成膿腫。有發(fā)熱等全身癥狀；淋菌性陰道炎較少見，病程長(zhǎng)者癥狀輕微，有些患者有腹部墜脹，腰背酸痛，白帶較多，有些患者有下腹痛和月經(jīng)過多等；婦女淋菌性外陰陰道炎，表現(xiàn)為外陰及陰道炎癥。陰道膿性分泌物較多，有時(shí)陰道及尿道有黃綠色分泌物，排尿疼痛，外陰部紅腫。分泌物可流至肛門，引起刺激癥狀。嚴(yán)重時(shí)可感染直腸，引起淋菌性直腸炎。

　　二、有合并癥淋病

　　（一)男性有合并癥淋�。�

　　淋病性尿道炎有各種合并癥，主要有前列腺炎、精囊炎、附睪炎。

　　1．前列腺炎：急性前列腺炎是淋球菌進(jìn)入前列腺的排泄管、腺體引起的，有發(fā)熱、

　　寒戰(zhàn)，會(huì)陰疼痛及伴有排尿困難等尿路感染癥狀。檢查時(shí)前列腺腫脹、壓痛。但是淋球菌不是引起急性前列腺炎的常見病因。淋球菌引起的前列腺主要表現(xiàn)為慢性病變，，其癥狀輕微，有會(huì)陰部不適，陰莖痛，早晨尿道口有“糊口”現(xiàn)象，尿中見到淋絲，前列腺按摩液有膿球及卵磷脂減少，涂片或培養(yǎng)找到淋球菌，肛診可在前列腺上觸到小結(jié)節(jié)，并有不適或痛感，在排泄管附近排膿形成瘢痕性收縮影響射精，造成不育。

　　2．附睪炎：一般發(fā)生于急性尿道炎后，單側(cè)居多。有低熱，附睪腫大疼痛，同側(cè)腹股溝和下腹部有反射抽痛，初起與睪丸界限清楚，漸漸不清，睪丸觸痛，腫大，劇烈觸痛。尿液�；鞚帷Ｍ瑫r(shí)可有前列腺和精囊炎。 醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　3．精囊炎：急性時(shí)有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，終未尿混濁并帶血。直腸檢查可觸及腫大的精囊同時(shí)有劇烈的觸痛，慢性精囊炎一般無自覺癥狀，直腸鏡檢查出精囊發(fā)硬，有纖維化。

　　4．尿道球腺炎：發(fā)生在會(huì)陰或其左右，出現(xiàn)指頭大小結(jié)節(jié)、疼痛，急性可化膿破潰，壓迫尿道而排尿困難，可有發(fā)熱等全身癥狀，進(jìn)展緩慢。

　　5．尿道狹窄：反復(fù)發(fā)作者可引起尿道狹窄，少數(shù)可發(fā)生輸精管狹窄或梗阻，出現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)尿潴留。繼發(fā)輸精管狹窄，精囊囊腫與不育。

　�。ǘ�)女性有合并癥淋病

　　女性淋病的主要合并癥有淋菌性盒腔炎，如急性輸卵管炎，子宮內(nèi)膜炎，繼發(fā)性輸卵管卵巢膿腫及其破裂所致的盆腔膿腫，腹膜炎等。多在月經(jīng)后突然發(fā)病，有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、下腹痛，膿性白帶增多。雙側(cè)附件增厚、壓痛。

　　三、其他部位淋�。�

　　1．淋病性結(jié)膜炎：新生兒多出生后2-3天出現(xiàn)癥狀，多為雙側(cè)，眼瞼紅腫，有膿性分泌物，成人多為自我接種，常為單側(cè)，表現(xiàn)同新生兒。由于有膿液外溢、欲稱“膿漏眼”一旦延誤治療，則角膜呈蒸汽狀，角膜穿孔。導(dǎo)致失明。

　　2．淋菌性咽炎：主要見于口交者，所謂“口yin”西方同性戀或異性戀者多見，表現(xiàn)為急性咽炎或急性扁桃體炎，偶伴發(fā)熱和頸淋巴結(jié)腫大。有咽干不適，咽痛，吞咽痛等癥狀。

　　3．淋菌性肛門直腸炎：主要見于男性同性戀。婦女多由陰道自身感染所致。表現(xiàn)有里急后重，有膿血便，肛管粘膜充血，膿性分泌物，淋球菌培養(yǎng)陽性。

　　四、播散性淋球菌感染

　　播散性淋球菌感染是由于淋球菌通過血行播散到全身，出現(xiàn)較嚴(yán)重的全身感染。發(fā)病率為淋病患者的1%左右。引起播散性淋菌感染的菌株多為AHU-營養(yǎng)型，該菌株對(duì)正常人血清具有穩(wěn)定的抵抗力，另外正常人血清中有對(duì)淋球菌脂多糖的IgM抗體，在補(bǔ)體的協(xié)助下，對(duì)大多數(shù)淋菌是有殺菌作用，缺乏C5、C6、C7和C8等補(bǔ)體成份的病人很容易患淋菌性敗血癥或淋菌性腦膜炎。

　�。ㄒ�)淋菌性敗血癥：患者開始發(fā)熱，體溫可高達(dá)40℃，但通常是在38℃-40℃之間，寒戰(zhàn)卻不常見，有部分病人發(fā)生皮膚丘疹，瘀斑，膿皰性、出血性或壞死性皮膚損害，部分皮損處有疼痛癥狀。在皮損處，用熒光免疫染色可查到淋球菌或培養(yǎng)有淋球菌生長(zhǎng)，PCR檢測(cè)淋球菌DNA陽性。皮損的病理組織表現(xiàn)為淺表性潰瘍并有膿液形成，真皮及皮下組織彌漫性炎癥，有多形核白細(xì)胞浸潤，并累及小血管，有血栓形成和局限性的壞死。

　�。ǘ�)淋菌性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，為一個(gè)或數(shù)個(gè)化膿性關(guān)節(jié)炎。一般不對(duì)稱，很少累及髖、肩和脊柱關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)液化驗(yàn)有淋病雙球菌存在，可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞引起纖維化，骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　�。ㄈ�)淋菌性角化癥：可能是由于淋球菌或其毒素所致，皮損中找不到淋球菌，常與淋菌性關(guān)節(jié)炎并發(fā)，皮損好發(fā)部位為手足、踝跟部和腰部。通常為扁平角化性稍隆起的斑片或斑塊，呈圓錐形，黃色，或銅紅色或灰白色。掌跖的皮損呈角質(zhì)增生，大片角化。

　�。ㄋ�)淋菌性心內(nèi)膜炎：抗生素使用前幾十年中，淋球菌是心內(nèi)膜炎的主要病原體，目前淋菌性心內(nèi)膜炎幾乎見不到，淋菌性心內(nèi)膜炎和其他類型心內(nèi)膜炎有相同的臨床表現(xiàn)。心內(nèi)膜炎時(shí)，常累及主動(dòng)脈瓣或二尖瓣，因瓣膜的快速破壞所致的亞急性或急性心內(nèi)膜炎，而導(dǎo)致死亡。

　�。ㄎ�)淋菌性腦膜炎：不常見，可伴有關(guān)節(jié)炎和典型皮疹，以區(qū)分腦膜炎球菌性腦膜炎。

　　五、淋病對(duì)妊娠及新生兒的影響

　　當(dāng)女性淋病并發(fā)有輸卵管炎時(shí)，可導(dǎo)致不孕。女性淋病引起不孕癥的發(fā)病率為20%左右，隨著感染次數(shù)的增加不孕癥發(fā)生率升高。對(duì)于感染三次以上淋病的婦女，不孕癥發(fā)生率可達(dá)70%。宮頸淋菌性炎癥可導(dǎo)致早期破膜，羊膜腔內(nèi)感染，胎兒宮內(nèi)感染，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，早產(chǎn)等。新生兒因早產(chǎn)，體重低，敗血癥的發(fā)病率和死亡率很高。產(chǎn)后淋球菌上行感染，可引起子宮內(nèi)膜炎，產(chǎn)褥熱，嚴(yán)重時(shí)引起產(chǎn)后敗血癥，新生兒淋病性結(jié)膜炎及淋球性婦女外陰陰道炎。

　　六、實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　淋球菌實(shí)驗(yàn)室檢查包括涂片，培養(yǎng)檢查淋球菌、抗原檢測(cè)，藥敏試驗(yàn)及PPNG測(cè)定，基因診斷。

　　（一)涂片檢查：

　　取患者尿道分泌物或?qū)m頸分泌物，作革蘭氏染色，在多形核白細(xì)胞內(nèi)找到革蘭氏陰性

　　雙球菌。涂片對(duì)有大量膿性分泌物的單純淋菌性前尿道炎患者，此法陽性率在90%左右，可以初步診斷。女性宮頸分泌物中雜菌多，敏感性和特異性較差，陽性率僅為50-60%，且有假陽性，因此世界衛(wèi)生組織推薦用培養(yǎng)法檢查女病人。慢性淋病由于分泌物中淋球菌較少，陽性率低，因此要取前列腺按摩液，以提高檢出率。

　　咽部涂片發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性雙球菌不能診斷淋病，因?yàn)槠渌�奈瑟菌屬在咽部是正常的菌群。另外�?duì)癥狀不典型的涂片陽性應(yīng)作進(jìn)一步檢查。 www.med126.com

　�。ǘ�)培養(yǎng)檢查：

　　淋球菌培養(yǎng)是診斷的重要佐證，培養(yǎng)法對(duì)癥狀很輕或無癥狀的男性、女性病人都是較敏感的方法，只要培養(yǎng)陽性就可確診，在基因診斷問世以前，培養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織推薦的篩選淋病的唯一方法。目前國外推薦選擇培養(yǎng)基有改良的Thayer-Martin（TM)培養(yǎng)基和New York City（NYC)培養(yǎng)基。國內(nèi)采用巧克力瓊脂或血瓊脂培養(yǎng)基，均含有抗生素，可選擇地抑制許多其他細(xì)菌生長(zhǎng)。在36℃，70%濕度，含5%-10%CO2（燭缸)環(huán)境中培養(yǎng)，24-48小時(shí)觀察結(jié)果。培養(yǎng)后還需進(jìn)行菌落形態(tài)，革蘭氏染色，氧化酶試驗(yàn)和糖發(fā)酵試驗(yàn)等鑒定。培養(yǎng)陽性率男性80%-95%，女性80-90%。

　�。ㄈ�)抗原檢測(cè)

　　1．固相酶免疫試驗(yàn)（EIA)：可用來檢測(cè)臨床標(biāo)本中的淋球菌抗原，在流行率很高的地區(qū)而又不能作培養(yǎng)或標(biāo)本需長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)送時(shí)使用，可以在婦女人群中用來診斷淋球菌感染。

　　2．直接免疫熒光試驗(yàn)：通過檢測(cè)淋球菌外膜蛋白I的單克隆抗體作直接免

　　疫熒光試驗(yàn)。但目前在男女二性標(biāo)本的敏感不高，特異性差，加之實(shí)驗(yàn)人員的判斷水平，故該實(shí)驗(yàn)尚不能推薦用來診斷淋球菌感染。

　�。ㄋ�)基因診斷

　　1．淋球菌的基因探針診斷

　　淋球菌的基因探針診斷，所用的探針有：質(zhì)粒DNA探針，染色體基因探針和rRNA基因探針。

　�。�1)質(zhì)粒DNA探針

　�、匐[蔽質(zhì)粒DNA探針，淋球菌質(zhì)粒分為三種：接合性質(zhì)粒，分子最大，為36kb DNA；　耐藥性質(zhì)粒包括兩個(gè)質(zhì)粒，DNA長(zhǎng)分別為5.6kb和7.1kb；隱蔽質(zhì)粒4.2kb。其中隱蔽質(zhì)粒存在于96%的臨床淋球菌分離株中，其它奈瑟菌不含有此質(zhì)粒，故可用它的序列作為特異DNA探針檢測(cè)淋球菌。Torres采用核酸雜交技術(shù)檢測(cè)淋球菌，所用探針為隱蔽質(zhì)粒。用該探針對(duì)134株淋球菌和131株相關(guān)菌株的檢測(cè)，有124株淋球菌雜交反應(yīng)陽性，占93%，還可與個(gè)別其它的奈瑟菌出現(xiàn)交叉反應(yīng)，對(duì)測(cè)定探針的敏感性實(shí)驗(yàn)表明可檢出102CFU淋球菌。研究證明隱蔽質(zhì)粒中CPPB基因序列在所有的淋球菌染色體中（包括不含該質(zhì)粒的菌株)。因此CPPB基因探針具有良好的特異性和敏感性。Torres等用CPPB基因探針檢測(cè)了201份臨床標(biāo)本，采用非放射性地高辛標(biāo)記系統(tǒng)， 其敏感性和特異性分別為95%和98%。

　　②耐藥性質(zhì)粒DNA探針

　　淋球菌的抗藥質(zhì)�？煞譃椋孩佼a(chǎn)青毒素酶淋球菌（PPNG)其β-內(nèi)酰胺酶陽性；②具有高水平的質(zhì)粒介導(dǎo)的耐四環(huán)素淋球菌（TRNG)。

　　PPNG菌株是1976年首次在實(shí)驗(yàn)室分離得到的，該菌中含有編碼產(chǎn)青毒酶的基因，該基因既可整合于染色體上也可出現(xiàn)在質(zhì)粒DNA中，而后者居多，稱之為產(chǎn)青毒素酶質(zhì)粒，質(zhì)粒有二種，大小分別為7.4kb和5.3kb。Pescador1998年設(shè)計(jì)一特異的檢測(cè)淋球菌編碼β-內(nèi)酰胺酶基因的探針，采用酶化學(xué)發(fā)光法標(biāo)記，液相雜交，用測(cè)光計(jì)測(cè)是特異雜交體的光量。在4h內(nèi)可檢測(cè)104-105CFU的PPNG菌株。TRNG菌株雖對(duì)四環(huán)素耐藥，但通常對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類及喹諾酮類抗菌素敏感。因此，在實(shí)驗(yàn)室藥敏檢測(cè)中可歸為敏感細(xì)菌。Pescador用抗四環(huán)素淋球菌(TRNG)tetm基因的寡核苷酸探針,該基因介導(dǎo)抗四環(huán)素,用酶化學(xué)發(fā)光標(biāo)記,液相雜交,4h內(nèi)可直接從臨床標(biāo)本中檢出含有tetm基因的1.5×104CFu的淋球菌。

　　(2)染色體探針

　　染色體探針包括已知功能的基因探針，如菌毛DNA探針和paI基因探針，這些基因在淋球菌感染人細(xì)胞的過程中起著重要作用；未知功能的基因探針，這些探針序列與染色體的特定序列互補(bǔ)，但目前還不知這些基因序列的功能。以上兩種染色體探針由于在淋球菌中互補(bǔ)序列的拷貝數(shù)較低，檢測(cè)靈敏度較低，因此一般用的不多，除非有特殊的研究目的。

　�。�3)rRNA基因探針

　　rRNA基因探針是將與rRNA互補(bǔ)的DNA作為探針，該探針的靶序列是rRNA序列。rRNA的基因探針的特點(diǎn)是：①可以增加探針檢測(cè)的靈敏度，rRNA基因探針可同時(shí)檢測(cè)rRNA分子和DNA分子；②rRNA具有進(jìn)化上的保守性；③雜交方法簡(jiǎn)便、快速；④由于rRNA的含量較高，標(biāo)本不需增菌。美國Gen-Probe公司生產(chǎn)的淋球菌檢測(cè)探針PACE C，是以rRNA 及其基因?yàn)闄z測(cè)靶序列，采用放射性標(biāo)記，在2h內(nèi)可以完成檢測(cè)，Peter用這種探針檢測(cè)395個(gè)臨床標(biāo)本，結(jié)果靈敏度和特異性分別為92.9%，99.4%，他認(rèn)為PACE C系統(tǒng)篩查臨床標(biāo)本中淋球菌是一個(gè)可靠的方法。該探針還可以檢測(cè)無癥狀淋球菌感染者，這是目前培養(yǎng)難于達(dá)到的。

　　2、淋球菌的基因擴(kuò)增檢測(cè)

　　上面講述的探針技術(shù)檢測(cè)淋球菌的方法，雖然比培養(yǎng)方法在靈敏度，特異性和方便性上有了很大的提高，但其仍有一定的局限性，如多數(shù)情況下需要標(biāo)本的淋球菌濃度很高，PCR技術(shù)和連接酶鏈反應(yīng)的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了檢測(cè)淋球菌的靈敏性，它具有快速、靈敏、特異、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，可以直接檢測(cè)臨床標(biāo)本中極微量的病原體。

　�。�1)淋球菌DNA的提取

　�、倥囵B(yǎng)菌的DNA提取

　　將培養(yǎng)得到的淋球菌，以102cfu/ml的濃度溶于堿性裂解液中裂解，裂解液組成為：1M NaCl 1M NaOH和1%Sodium dodecyl sulphate。將裂解液混勻后煮沸1min，然后用100μl 的1M Tris pH7.0中和堿性裂解液。用Tris平衡酚提抽一次，酚—氯仿抽提一次，然后用無水乙醇或異丙醇沉淀DNA，提取的DNA溶于30μl蒸餾水或TE緩沖液中。

　�、谂R床棉拭子標(biāo)本的提取

　　將貼有分泌物的棉拭子在2ml的無菌生理鹽水中或PBS緩沖液中擠壓洗1min，以便將標(biāo)本盡量溶于溶液中，將棉拭子棄去，懸浮液于2-3000r/min離心5min，吸去上清液，細(xì)胞重新溶于100μl 1×PCR緩沖液，其中含Tween 20 0.45%,蛋白酶K 200μg/ml，細(xì)胞懸浮液于50-60℃溫浴1h,然后95℃加熱10min以滅活蛋白酶K,12000 r/min離心10min,上清液含DNA模板。 醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com

　�。�2)PCR引物的設(shè)計(jì)

　　由于淋球菌隱蔽質(zhì)粒CPPB基因在淋球菌染色體中和4.2kb隱蔽質(zhì)粒中都有存在，同時(shí)在96%的淋球菌中都有該隱蔽質(zhì)粒，因此很多PCR引物設(shè)計(jì)在CPPB基因區(qū)。

　�。�3)PCR擴(kuò)增

　　取淋球菌DNA提取液2μl，加入28μl的反應(yīng)液中，最終PCR反應(yīng)液中含dNTP各100μmol/L，引物各0.5μmol/L，TaqDNA聚合酶1U，Mg2+ 1.5mmol/L,加無菌石蠟油30μl，1000r/min離心30s，進(jìn)行PCR擴(kuò)增循環(huán)，反應(yīng)條件：94℃變性1min，然后94℃ 30s，57℃1min，72℃1min。共30個(gè)循環(huán)，最后72℃延伸5min。

　　擴(kuò)增產(chǎn)物于2%的瓊脂糖凝膠電泳30min，溴化乙錠染色，紫外燈下可見擴(kuò)增的DNA熒光條帶，分子大小應(yīng)與所用引物擴(kuò)增靶序列的大小一致。　

　�。�4)PCR的靈敏性和特異性

　　由于CPPB在不含有隱蔽質(zhì)粒的淋球菌染色體上也會(huì)含有CPPB基因，再加96%的淋球菌都會(huì)有隱蔽質(zhì)粒，因此用CPPB作為靶序列的引物具有極高的敏靈性，實(shí)驗(yàn)證明，一般傳統(tǒng)一步PCR（GC1-GC2)方法可以檢出3個(gè)淋球菌，而用單管巢式PCR（GC2-GC4)可以檢出≤0.3淋球菌（9個(gè)CPPB基因)。這些引物經(jīng)特異性實(shí)驗(yàn)，只能擴(kuò)增淋球菌的DNA，而對(duì)非淋球菌奈瑟氏菌擴(kuò)增不出特異產(chǎn)物。

　　（5)單管巢式PCR方法

　　是在傳統(tǒng)巢式PCR的基礎(chǔ)上將兩對(duì)PCR引物作特殊的設(shè)計(jì)，巢式外側(cè)兩個(gè)引物（GC1，GC2)為25b退火溫度比較高（68℃)，巢式內(nèi)側(cè)兩個(gè)引物GC3-GC4為17b退火溫度較低（46℃)，PCR反應(yīng)液的其它成分與一般PCR相同。這樣，通過控制退火溫度（68℃)使外側(cè)引物先行擴(kuò)增，經(jīng)過20-30次循環(huán)后（第一次PCR)，再降低退火溫度（46℃)使內(nèi)側(cè)引物以第一次PCR產(chǎn)物為模板進(jìn)行巢式擴(kuò)增，該P(yáng)CR的靈敏度可達(dá)到檢出0.3個(gè)淋球菌。

　�。�6)淋球菌連接酶鏈反應(yīng)（LCP)檢測(cè)方法

　　目前PCR檢測(cè)淋球菌的方法被廣泛地使用。其特異性，靈敏性不斷提高。同時(shí)另一種基因診斷技術(shù)——連接酶鏈反應(yīng)（LCP)也以其高特異，高靈敏性被應(yīng)用于淋球菌的檢測(cè)中。LCP 與PCR不同之處在于LCP 用四對(duì)引物，所用酶是連接酶。連接酶可以將兩條相鄰引物連接起來。連接起來的兩條引物可以作為另兩條引物的模板，后者在連接酶作用下連接，又可作為模板，如此進(jìn)行30-40次循環(huán)。LCP所用的模板處理方法與PCR模板制備相等。LCP所用的探針除了可以設(shè)計(jì)在CPPB基因上，也可以設(shè)計(jì)在染色體基因序列上，例如opa-1基因。美國Abbott實(shí)驗(yàn)室在opa-1基因的48bp長(zhǎng)的區(qū)域內(nèi)設(shè)計(jì)了4個(gè)LCP探針，由于opa-1基因在淋球菌的染色體中有11次重復(fù)。因此，該組LCP探針具有高靈敏性和特異性。LCP反應(yīng)過程：

　　將模板加入LCP反應(yīng)液中，LCP反應(yīng)液：20mmol/L Tris-HCl pH7.6；100 mmol/L KCl 10 mmol/L MgCl2；1 mmol/L EDTA；10 mmol/L NAD+；10 mmol/L DTT，有標(biāo)記物的兩個(gè)相鄰探針各40fmol/L，未標(biāo)記的探針各40fmol/L，15U耐熱連接酶，反應(yīng)條件：97℃1s，55℃1s，62℃50s，其40循環(huán)。100μl反應(yīng)產(chǎn)物加入酶標(biāo)板微孔中，進(jìn)行顯色反應(yīng)，最后用酶標(biāo)儀讀取光值。根據(jù)Buimer的實(shí)驗(yàn)證明，LCP在檢測(cè)男性尿道棉拭子標(biāo)本的靈敏度為100%，尿液標(biāo)本為88.9%，女性宮頸棉拭子標(biāo)本為95.4%。LCP方法的特異性高達(dá)100%，這一點(diǎn)明顯高于PCR的特異性，避免了假陽性的發(fā)生。

　　3．臨床基因診斷淋球菌的注意事項(xiàng)

　　目前臨床檢測(cè)淋球菌的基因診斷方法主要采用PCR方法，但是該方法在臨床檢測(cè)中應(yīng)注意幾個(gè)問題。

　�。�1)引物設(shè)計(jì)　除了以上所列的淋球菌PCR引物外，還可從在其它基因上設(shè)計(jì)，但是引物序列應(yīng)具有特異性。因?yàn)榧?xì)菌的染色體較大，許多基因序列并沒有搞清楚；同時(shí)細(xì)菌之間或近或遠(yuǎn)有一定的同源性，而且細(xì)菌所含質(zhì)粒序列間也存在同源性，因此設(shè)計(jì)引物一定要進(jìn)行基因數(shù)據(jù)庫比較分析，同時(shí)進(jìn)行特異性和靈敏性實(shí)驗(yàn)，從中選擇引物進(jìn)行臨床檢測(cè)。

　�。�2)臨床標(biāo)本處理　對(duì)臨床標(biāo)本來講，PCR模板要求越純?cè)胶�。這就要求在采集標(biāo)本時(shí)要取到準(zhǔn)確的位置，對(duì)于無癥狀患者要適當(dāng)多采樣，以保證采集到病原體細(xì)菌。另外由于臨床標(biāo)本成分比較復(fù)雜，有時(shí)簡(jiǎn)單處理的標(biāo)本PCR擴(kuò)增效果并不理想，這可能是由于雜質(zhì)過多造成的,需要進(jìn)一步純化，如用酚一氯仿抽提法純化，結(jié)果將會(huì)好轉(zhuǎn)。這種純化方法比較麻煩,目前已有商品化的DNA純化試劑盒,可以較簡(jiǎn)便地從臨床標(biāo)本中提取高純度的DNA。

　�。�3)PCR產(chǎn)物的檢測(cè)方法　不久以前臨床PCR檢測(cè)淋球菌幾乎都采用電泳的方法進(jìn)行PCR產(chǎn)物的鑒定。該方法存在許多問題，如由于肉眼觀察的主觀性而造成假陽性和假陰性的結(jié)果。目前用雜交顯色法代替電泳法，提高了結(jié)果判斷的特異性和靈敏性。

　　總之，PCR方法與LCP方法比傳統(tǒng)的培養(yǎng)法在靈敏性和特異性上有了很大的提高，時(shí)間也大大縮短。隨著基因診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)。PCR方法與LCP方法在淋球菌的檢測(cè)將會(huì)成為常規(guī)的檢測(cè)方法。

　　（五)藥敏試驗(yàn)：在培養(yǎng)陽性后進(jìn)一步作藥敏試驗(yàn)。用紙片擴(kuò)散法做敏感試驗(yàn)，或用瓊脂平皿稀釋法測(cè)定最小抑菌濃度（MIC)，用以指導(dǎo)選用抗生素。

　�。�六)PPNG檢測(cè)：β-內(nèi)酰胺酶，用紙片酸度定量法，使用Whatman I號(hào)濾紙PP-NG

　　菌株能使其顏色由藍(lán)變黃，陽性為PPNG，陰性為N-PPNG。

【診斷】　返回

　　必須根據(jù)接觸史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析可確定診斷。

　　（一)接觸史：患者有婚外性行為或嫖娼史，配偶有感染史，與淋病患者（尤其家中淋病患者)共物史，新生兒母親有淋病史。

　�。ǘ�)臨床表現(xiàn)：淋病的主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛、尿道口流膿或?qū)m頸口、陰道口有膿性分泌物等。或有淋菌性結(jié)膜炎、腸炎、咽炎等表現(xiàn)，或有播散性淋病癥狀。

　�。ㄈ�)實(shí)驗(yàn)室檢查：男性急性淋病性尿道炎涂片檢查有初步診斷意義，對(duì)女性僅做參考，應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)，以證實(shí)淋球菌感染。有條件的地方采用基因診斷方法確診。

【鑒別診斷】　返回

　　（一)非淋菌性尿道炎：潛伏期較長(zhǎng)，為7-21天，尿道分泌物較少或沒有，為漿液性或粘液性分泌物，稀薄，癥狀輕微，無全身癥狀，其病原體主要為沙眼衣原體，解脲支原體。

　�。ǘ�)念珠菌性陰道炎：主要臨床癥狀為外陰、陰道瘙癢。白帶增多，白帶呈白色水樣或凝膠樣。陰道粘膜充血、水腫、白膜粘附，白膜脫落處有輕度糜爛。白膜鏡檢可見到孢子和菌絲。

　　（三)滴蟲性陰道炎：主要臨床癥狀為陰道瘙癢，分泌物多呈泡沫狀。陰道粘膜及宮頸充血明顯，有出血點(diǎn)呈特征性草莓狀外觀。陰道粘膜常出血，分泌物帶血性。分泌物中可查出滴蟲。

　�。ㄋ�)細(xì)菌性陰道炎：白帶增多，呈灰色，均勻一致，pH值增高，有魚腥味。涂片可見乳酸桿菌減少，革蘭氏陰性菌增多。

【治療措施】　返回

　　淋病是一種極容易傳染和重復(fù)感染的性病。常常合并衣原體等感染。淋球菌容易出現(xiàn)耐藥性。易出現(xiàn)合并癥及后遺癥。在治療上應(yīng)引起足夠重視。自從1935年應(yīng)用磺胺藥治療淋病，1944年使用青霉素治療淋病，均取得了較好的療效。隨著耐青霉素和耐四環(huán)素及其他耐藥菌株的出現(xiàn)，給淋病治療帶來了困難。

　　一、治療原則：

　�。ㄒ�)早期診斷、早期治療；（二)及時(shí)、足量、規(guī)則的用藥；（三)針對(duì)不同的病情采用不同的治療方法；（四)對(duì)性伙伴追蹤，同時(shí)治療；（五)治療后隨診復(fù)查；（六)注意同時(shí)有無衣原體，支原體感染及其他STDs感染。

　　二、治療方案：

　�。ㄒ�)淋菌性尿道炎和宮頸炎：普魯卡因青霉素G，480萬單位加入100毫升生理鹽水靜滴；或氨芐青霉素4.0g一次口服也可用針劑靜滴；或羥氨芐青霉素4.0g頓服。上述三種藥物任選一種。對(duì)青霉素過敏者，可用四環(huán)素0.5g/次，每6小時(shí)一次，共服7日；紅霉素類如利君沙、阿齊霉素、羅紅霉素等按說明服用，共服7日。

　　對(duì)產(chǎn)生青霉素酶的淋球菌（PPNG)、即對(duì)青霉素耐藥的淋球菌，當(dāng)耐青霉素淋球菌流行率達(dá)到5%以上時(shí)使用青霉素應(yīng)加舒巴坦鈉。另外可選用其它藥物；

　　1．頭孢菌素類，頭孢三嗪3.0g靜滴，頭孢噻肟鈉4.0g靜滴。

　　2．狀觀霉素，亦稱淋必治，2g一次肌肉注射，亦有人主張女性用4g一次肌肉注射。

　　3．喹諾酮類藥物：氟嗪酸，又叫泰利必妥600mg，一次口服，氧氟沙星，200mg靜滴。

　　注：喹諾酮類藥物孕婦與兒童禁用。

　　4．β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和青霉素類藥合劑，優(yōu)立新為青霉素烷砜和氨芐青霉素合劑，1.5g一次肌肉注射,特滅菌為 哌拉西林鈉加舒巴坦鈉,3.0g一次肌肉注射或靜滴。

　　由于淋病患者中有部分同時(shí)合并衣原體感染，我們?cè)谥委熤谐Ｓ?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072348_103383.shtml" target="_blank">頭孢曲松鈉3.0g靜滴,口服阿齊霉素,或羅紅霉素250mg,每日兩次。

　�。ǘ�)淋菌性咽炎：頭孢曲松鈉3.0g靜滴；或氧氟沙星250mg口服，一日三次，或復(fù)方新諾明1g/次，一日兩次，共7日。

　�。ㄈ�)淋菌性直腸炎：頭孢曲松鈉3.0g靜滴，或樂施福定3.0g靜滴，或治菌必妥3.0g靜滴。

　�。ㄋ�)淋菌性眼炎成人，水劑青霉素G1000萬單位靜脈滴注，每日一次，共5日。

　�。ㄎ�)兒童淋病體重≥45kg者按成人劑量給藥。體重<45kg的兒童按以下方法給藥：頭孢曲松鈉125mg，一次肌肉注射；或樂施福定25mg/kg，一次肌肉注射；或壯觀霉素40mg/kg，一次肌肉注射。

　�。�六)有合并癥淋病

　�、倭懿『喜⑤斅压芎透讲G炎，水劑普魯卡因青霉素G480萬，靜滴，一日兩次，共7天。PPNG引起者，特滅菌3.0g，一日一次，共7次，壯觀霉素2g，肌肉注射每日一次，共10日，或頭孢曲松鈉，治菌必妥，樂施福定任何一種3.0g靜滴，一日一次，共7日。

　�、诓ド⑿粤懿。核畡┣嗝顾谿1000萬單位靜脈滴注，每日一次，共7日，亦可用頭孢曲松鈉3.0g靜脈注射，每日一次，共7日。

【預(yù)防】　返回

　　1．宣傳性傳播疾病知識(shí)，提倡高尚的道德情操，嚴(yán)禁嫖娼賣yin。

　　2．使用安全套，可降低淋球菌感染發(fā)病率。

　　3．預(yù)防性使用抗生素可減少感染的危險(xiǎn)。可在性交前后各服用氟哌酸或阿莫西林，可有效的預(yù)防性病的感染。

　　4．性伴同時(shí)治療。

　　5．患者注意個(gè)人衛(wèi)生與隔離，不與家人、小孩尤其女孩同床、同浴。

　　6．執(zhí)行新生兒硝酸銀溶液或其他抗生素液滴眼的制度，防止發(fā)生淋菌性眼炎。

【預(yù)后】　返回

　　淋病患者，急性期及時(shí)正確治療可完全治愈。無合并癥淋病經(jīng)單次大劑量藥物治療，治愈率達(dá)95%；治療不徹底，可產(chǎn)生合并癥，甚至不育，宮外孕，盆腔炎，尿道狹窄或失明及播散性淋病。因此，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)在急性期把淋病徹底治愈。