間歇發(fā)作性意識(shí)障礙（interinittent attack disturbance of consciousness)，為一種短暫而又頻繁發(fā)作的意識(shí)障礙，間歇期意識(shí)活動(dòng)恢復(fù)正常，屬急性意識(shí)障礙的一種類型。較常見的是各種原因所致的暈厥、失神發(fā)作及驚厥時(shí)呈現(xiàn)的不同程度的意識(shí)障礙�，F(xiàn)將間歇性發(fā)作性障礙的鑒別診斷分述如下。
一、暈厥（syncope)
暈厥亦稱昏厥，是一種急起而短暫的意識(shí)喪失，一般歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)全身肌張力降低，不能維持站立姿勢(shì)而昏倒，主要由于大腦一時(shí)性血性不足所致。亦可由于血液化學(xué)成分改變或低血糖等原因所引起，經(jīng)過適當(dāng)處理或不經(jīng)任何處理，可自行恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作而不留任何后遺癥狀。
【病因和機(jī)理】暈厥發(fā)生的常見病因有：
1.心源性暈厥：①急性心臟排出受阻：主要見嚴(yán)重的心瓣膜病變、心臟壓塞、心室流出道梗塞、心房粘液瘤或球瓣樣血栓等。②心律失常：主要見于心室停博、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩。③心肌病變：見于心肌炎、心肌缺血、心肌梗塞。④肺血流受阻：見于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈狹窄。
2.血管功能障礙暈厥；包括血管抑制性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽、吞咽性暈厥。
3.腦部病變性暈厥：①腦血管疾病：包括腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈狹窄或梗阻、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；②動(dòng)脈竇性暈厥（腦型)；③主動(dòng)脈弓綜合征；④延髓性暈厥等。
4.血液化學(xué)失常性暈厥：①血二氧化碳分壓改變：包括二氧化碳過低（過度換氣)，血二氧化碳分壓過高（呼吸功能不全)；②缺氧及紫紺性先天性心臟病等；③低血糖癥。
5.癔癥性暈厥。
暈厥發(fā)生的最基本的原因是一時(shí)性腦供血不足。成人腦重量平均約為1400～1500克，占人體重量的2～2.5%，而腦獲得的血流量約占全身的15%左右，腦耗氧量約占全身氧量的20%，腦細(xì)胞儲(chǔ)藏能量物質(zhì)的能力較差，耗氧量較大，因此，需及時(shí)不斷地從適量的腦血流中得到代謝物質(zhì)和氧量，以維持正常的大腦功能。當(dāng)腦血流中斷6～10秒鐘，腦細(xì)胞得不到代謝所需的物質(zhì)和氧，即可產(chǎn)生意識(shí)喪失。由于急性心功能不全或血容量急劇大量減少，致使心排血量急劇減少時(shí)，引起血壓下降，腦的血液供應(yīng)得不到及時(shí)調(diào)整，腦灌注壓下降到無(wú)法維持腦的最低限度需要量時(shí)就會(huì)導(dǎo)致暈厥。當(dāng)由于各種原因引起周圍血管張力的反射性或被動(dòng)性喪失時(shí)，周圍小血管呈現(xiàn)迅速?gòu)V泛地?cái)U(kuò)張，此時(shí)雖心排血量無(wú)明顯減少，但血壓降低顯著，腦灌注壓亦相應(yīng)下降，致使腦的供血不足，引起暈厥的發(fā)生。在腦血管痙攣或有閉塞性疾病時(shí)，腦血管阻力顯著增加，當(dāng)血壓有輕微降低時(shí)，由于腦血管的正常調(diào)節(jié)作用喪失，即可引起腦供血不足而導(dǎo)致暈厥的出現(xiàn)。此外，由于血液成分發(fā)生某些變化，使腦血管阻力增加，引起腦血流量明顯減少，亦可引起暈厥。
【臨床表現(xiàn)】
1.發(fā)作前的癥狀：病人在發(fā)生暈厥前可出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)眩暈，全身疲乏無(wú)力，耳鳴，神志恍惚，面色蒼白，口腔積滿唾液，全身出汗。
2.發(fā)作時(shí)病癥：在發(fā)作前癥狀出現(xiàn)時(shí)如立即平臥或頭低位，可防治暈厥的發(fā)生，否則病人出現(xiàn)意識(shí)模糊、眩暈加重，出現(xiàn)惡心嘔吐，面色蒼白如蠟，四肢無(wú)力，頭低于胸前。大約持續(xù)數(shù)秒鐘后全身肌張力喪失，病人跌倒在地。
3.發(fā)作后癥狀：病人暈厥發(fā)作過后，意識(shí)有時(shí)表現(xiàn)混濁，感到腹部不適，可伴有惡心、甚至嘔吐，有便意，頭部不適，出汗，面色蒼白，四肢發(fā)涼，有的出現(xiàn)嗜睡。輕型者發(fā)作歷時(shí)僅數(shù)秒鐘，重者可達(dá)數(shù)分鐘，神志逐漸恢復(fù)清醒。如伴有痙攣發(fā)作者，則意識(shí)恢復(fù)可達(dá)幾十分鐘之久。www.med126.com
【鑒別診斷】
�。ㄒ�)心源性暈厥（cardiac syncope)
1.急性心排血受阻：可見于以下疾患（1)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄：由于高度的瓣膜狹窄，使排血量長(zhǎng)期處于較低水平，當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心排血量較低，難以適應(yīng)腦組織的需要，造成腦缺血而導(dǎo)致暈厥。當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，冠狀動(dòng)脈供血亦相應(yīng)不足，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，心排血量因此降低，造成腦供血不足，亦可引起暈厥。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，其病變可延及房室結(jié)，引起房室傳導(dǎo)阻滯，合并快速性室性心律或反射性迷走神經(jīng)張力增高等各種因素而導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。暈厥多在勞累、緊張或用力后數(shù)分鐘之內(nèi)發(fā)生。病人暈厥前多伴有頭暈、頭痛、心悸、無(wú)力，有的可伴有心絞痛及短暫呼吸困難。暈厥后可表現(xiàn)無(wú)力、呼吸短促、心絞痛。檢查可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈或瓣膜區(qū)有明顯雜音，X光線及心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚。（2)心室流出道梗阻：由于心室流出道肌肉肥厚及收縮導(dǎo)致心室排血受阻，以主動(dòng)脈瓣下狹窄為最常見。在此情況下，因過于激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后交感神經(jīng)興奮，流出道心肌收縮加強(qiáng)。血流梗阻加重，導(dǎo)致腦缺血而引起暈厥。多發(fā)生在30～40歲病人。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常Q波的預(yù)激綜合征等改變。X線心臟透視、超聲心動(dòng)圖檢查可幫助診斷。（3)心房粘液瘤或瓣樣血栓：由于粘液瘤或球瓣樣血栓嵌頓于房室瓣口，造成急性暫時(shí)性心臟排血障礙或中斷，引起腦缺血導(dǎo)致暈厥。暈厥多發(fā)生于由臥位坐起或起立時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)驚厥。暈厥發(fā)生時(shí)可能在心前區(qū)聞及相應(yīng)的雜音。暈厥發(fā)生后多發(fā)生腦栓塞或其部位血管栓塞。超聲心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房粘液瘤的存在。
2.心肌病變：心肌炎、心肌缺血及心肌梗塞可發(fā)生暈厥。心肌炎時(shí)，因心肌收縮功能減弱，心排血量減少，致使腦缺血而發(fā)生暈厥，常反復(fù)發(fā)作。重性心肌梗塞之早期�？砂l(fā)生暈厥。暈厥多發(fā)生在心絞痛的嚴(yán)重期，伴有脈搏減慢或消失。意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，亦可反復(fù)發(fā)作。心電圖檢查可確定診斷。
3.心律失常：此類暈厥主要是由于心臟停博和嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致急性腦缺血所致。其臨床表現(xiàn)為突然暈厥，心音消失，癲癇樣抽搐，面色蒼白或紫紺。
�。�1)心動(dòng)過緩與心室停博：病人直立時(shí)心室收縮停止4～8秒鐘可引起暈厥，平臥時(shí)心臟停搏12～15秒鐘可發(fā)生陣攣性抽動(dòng)。竇房結(jié)功能不全時(shí)由于竇房結(jié)沖動(dòng)形成或傳導(dǎo)障礙引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或竇性停搏，竇房傳導(dǎo)阻滯或快速心律失常而引起人體的重要器官，特別是大腦的供血不足而產(chǎn)生暈厥。竇房結(jié)功能不全可能因心肌供血不足，心肌病、心肌炎等所引起。竇房結(jié)功能不全所致暈厥，大部分發(fā)生于50～70歲的病人。Q-T間歇綜合征病的特點(diǎn)是發(fā)作性暈厥。此種暈厥的發(fā)作，多是由于心室顫動(dòng)，也有部分由心室停搏所致。初次發(fā)作多在幼年，至青春期明顯，爾后隨著年齡的增長(zhǎng)漸減。暈厥發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失的時(shí)間較短，但可發(fā)生抽搐及尿失禁。40%病人最終可因暈厥發(fā)作而猝死。
�。�2)陣發(fā)性心動(dòng)過速：陣發(fā)性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)所引起的暈厥多發(fā)生于心律失常的開始或終止時(shí)，此可能與心率突然增快、終止時(shí)往往伴有短時(shí)的心博停止，心排血量減少，導(dǎo)致腦缺血有關(guān)。病人不一定但也可伴有心臟疾病。發(fā)生暈厥前常有突發(fā)的快而不規(guī)則的心跳、出汗、眩暈、頭昏及惡心等先兆，然后出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失，昏倒等表現(xiàn)。
�。ǘ�)反射性暈厥（reflex syncope)
1.血管抑制性暈厥：又稱普通暈厥，最為常見。多見于青年體弱女性�？捎杉毙愿腥�、外傷、劇痛、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、暈針等因素引起。在高溫、通氣不良、勞累、饑餓以及各種慢性疾病的基礎(chǔ)上更易發(fā)生，常發(fā)生于立位或坐位時(shí)。暈厥發(fā)生前可先有短暫的頭昏，注意力不集中，面色蒼白，上腹部不適，惡心、出冷汗，心慌，無(wú)力等先兆癥狀，如此時(shí)躺下其癥狀可緩解或消失。起初血壓尚可維持，爾后心跳變慢，血壓下降，當(dāng)收縮壓降至50～60mmHg時(shí)，則可出現(xiàn)意識(shí)喪失，一般意識(shí)喪失時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，可伴有蒼白，全身出涼汗，脈搏緩弱，瞳孔散大，個(gè)別患者可有小便失禁。醒后表現(xiàn)頭昏、無(wú)力等，重者則有遺忘，精神恍惚，頭痛等癥狀，一般持續(xù)1～2天則可康復(fù)。
2.頸動(dòng)脈竇性暈厥：亦稱頸動(dòng)脈竇綜合征。頸動(dòng)脈竇反射敏感者一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受到刺激（如轉(zhuǎn)頭位或衣領(lǐng)過緊)，即可引起顯著的脈搏減慢，血壓下降，致使腦供不足出現(xiàn)暈厥，發(fā)作時(shí)多無(wú)先兆。頸動(dòng)脈竇反射過敏可能與頸動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇外傷、炎癥及腫瘤壓迫等因素有關(guān)。其發(fā)作可表現(xiàn)為三種類型：①迷走型（心臟抑制型)：當(dāng)暈厥時(shí)可伴有反射性心動(dòng)過緩。②血管抑制型：無(wú)心動(dòng)過緩，暈厥主要是由于血壓過低引起腦缺血所致的暈厥。③腦型：刺激頸動(dòng)脈竇后3～4秒鐘即可發(fā)生意識(shí)喪失，但無(wú)明顯的血壓及心率改變。發(fā)作時(shí)可有一定的腦電圖變化，突然轉(zhuǎn)頭或輕壓頸動(dòng)脈竇可誘發(fā)。www.med126.com
3.舌咽神經(jīng)性暈厥：此種暈厥較為罕見。其機(jī)理可能是通過舌咽迷走神經(jīng)反射性抑制心臟，產(chǎn)生心動(dòng)過緩與低血壓，繼之發(fā)生一過性腦供血不足而發(fā)生暈厥。這種暈厥的特點(diǎn)為：陣發(fā)性咽喉部疼痛，心動(dòng)過緩，低血壓，應(yīng)用阿托品、苯妥英鈉可控制疼痛發(fā)作，亦可預(yù)防暈厥的發(fā)生。
4.咳嗽性暈厥：此類暈厥多見于強(qiáng)壯男性或兒童。一般系在有肺或支氣管炎癥的基礎(chǔ)發(fā)生。表現(xiàn)為一陣咳嗽即引起瞬間意識(shí)喪失。機(jī)理為咳嗽胸腔內(nèi)壓升高，回心靜脈血量減少，心搏出量降低，或反射性地引起腦脊液壓力增高，腦血液循環(huán)受影響，導(dǎo)致腦缺血而引起暈厥。每當(dāng)大笑，用力排便或閉口呼氣時(shí)均可誘發(fā)暈厥發(fā)作。
5.排尿性暈厥：此類暈厥多見于中青年男性，偶可見到女性病人。大多于睡眠醒后起床排尿過程中或排尿完后突然產(chǎn)生短暫意識(shí)喪失，白天排尿亦可發(fā)生。發(fā)作前多無(wú)先兆。發(fā)作時(shí)意識(shí)水平很快降低。暈倒在地，持續(xù)1～2分鐘自行蘇醒，�？蓪�(dǎo)致意外損傷。發(fā)作后檢查可發(fā)現(xiàn)有心動(dòng)過緩或心律不齊，脈搏緩慢，但血壓常無(wú)明顯變化。主要是由于膀胱迅速排空時(shí)，通過迷走神經(jīng)反射性引起心動(dòng)過緩與血管擴(kuò)張，急促排尿時(shí)胸腔內(nèi)壓上升，腹內(nèi)壓驟然降低，體位劇變及植物神經(jīng)不穩(wěn)定等多種因素，使心排出量減少，導(dǎo)致暫時(shí)性腦缺血引起暈厥。
6.直立性低血壓暈厥：正常人由坐位或臥位直立時(shí)，因重力關(guān)系約有300～800ml的血液淤帶于下肢，大量的血液由胸膛內(nèi)引出，但常保持意識(shí)和正常血壓。主要通過:（1)反向性動(dòng)脈及小靜脈收縮；（2)主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈反射使心率加快；（3)肌肉活動(dòng)及小靜脈反射性收縮使靜脈回流增加；（4)血漿兒茶酚胺深度增高，以維持一定水平的血壓衣腦灌注壓。但由于上述諸反射的代償功能發(fā)生障礙時(shí)，病人由平臥或久蹲、坐位突然起立時(shí)可使血壓急劇下降引起短暫的腦供血不足導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。本病僅以體位改變?yōu)槠湔T因，當(dāng)昏倒后取平臥位，則促過進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。發(fā)作時(shí)無(wú)先兆出現(xiàn)。
7.低血糖 癥所致的暈厥：嚴(yán)重的低血糖可由于注射過量的胰島素后，胃大部切除后，垂體功能不足，腎上腺皮質(zhì)功能減退，少見的為胰島細(xì)胞瘤所致的自發(fā)性低血糖等。此類暈厥多在飯前發(fā)作，常表現(xiàn)無(wú)力、心悸、出汗、面色潮紅、饑餓感、頭昏等，繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊、暈厥，重則出現(xiàn)抽搐。起病較緩慢，恢復(fù)亦較緩慢，發(fā)作時(shí)無(wú)明顯的脈搏和血壓改變。本病的特點(diǎn)是：①發(fā)作時(shí)血糖低于60毫克%；②注射葡萄糖后可立即恢復(fù)。
8.過度換氣所致的暈厥：過度的呼吸及換氣2～3分鐘，導(dǎo)致二氧化碳含量減少及腎上腺素釋放，產(chǎn)生呼吸性堿中毒，腦血管阻力增加，腦供血不足。病人發(fā)作時(shí)腦前區(qū)有壓迫感、氣悶、頭暈、面部及四肢麻木、發(fā)冷、手足抽搐，最后出現(xiàn)意識(shí)喪失。癥狀一般持續(xù)10～30分鐘左右。發(fā)作心率稍快，血壓稍低，但不伴面色蒼白，安靜后可自行終止�？捎蛇^度換氣而誘發(fā)。
�。ㄈ�)腦源性暈厥（cerbal syncope)
1.主動(dòng)脈弓綜合癥：又稱“無(wú)脈癥”，病因尚不清楚，好發(fā)于女性，系由于頭臂血管閉塞引起反射性大腦缺血而發(fā)生暈厥。其他癥狀可見有橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失�？捎衅c、病變的血管可聞及雜音等。
2.延髓性暈厥：這類暈厥起因于腦的延髓部位的損害，直接影響了調(diào)節(jié)心率和血管運(yùn)動(dòng)中樞�？砂l(fā)生于延髓型小兒麻痹癥、狂犬病、卟啉病，嚴(yán)重的上升性多發(fā)性神經(jīng)炎，或由各種原因所致的上升性麻痹、腦干的血管性疾病、延髓部位的腫瘤、延髓空洞癥。一些安定劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物等均可引起延髓中樞麻痹而導(dǎo)致暈厥的發(fā)一。除暈厥外，均有神經(jīng)系統(tǒng)體征或用藥情況，為其特點(diǎn)。
3.暫時(shí)性腦供血不全所致的暈厥：又名為一過性腦缺血所致的暈厥。暫時(shí)性腦供血不全，是由各種原因（如腦動(dòng)脈硬化，高血壓)促使腦血液發(fā)生一時(shí)性的供應(yīng)不足而引起的暈厥或其他神經(jīng)功能脫失的癥狀。臨床表現(xiàn)主要是發(fā)生暈厥。若是影響頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可出現(xiàn)一過性黑蒙、對(duì)側(cè)輕偏癱、吶吃、失語(yǔ)、一過性一側(cè)肢體麻木、無(wú)力。若影響椎一其底動(dòng)脈系統(tǒng)，還可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、記憶障礙或意識(shí)朦朧狀態(tài)。
